帕金森病诊断与治疗

1、帕金森病诊断与治疗概念病因临床表现辅助检查鉴别诊断治疗帕金森病 ，又名震颤麻痹，是1817年首先描述，是一种老年人常见的原因不明的神经系统变性病，主要是黑质纹状体系统，尤其是黑质致密部多巴胺神经元变性缺失，而使多巴胺含量明显降低，而产生的一系列的临床表现：震颤、肌强直、运动缓慢病症群患病率：患病率：15-328/15-328/十万，十万，5555岁，岁，1%1%发病率：发病率：10-21/10-21/十万十万/ /年年流行特征：流行特征：男男 女；女；白种人白种人 黄种人黄种人 黑人黑人年龄：年龄：40-5040-50岁岁40/40/十万；十万；50-5950-59岁岁100/100/十万；十

2、万；60-6960-69岁岁250-250-500/500/十万；十万；7070岁岁700/700/十万十万 迄今为止病因仍不清楚。 目前的研究倾向于与年龄老化、遗传易感性和环境毒素的接触等综合因素有关。纹状体纹状体黑质黑质脊髓前角脊髓前角运动神经元运动神经元调节运动功能调节运动功能黑质和蓝斑核含黑色素的多巴胺神经元大量丧失黑质和蓝斑核含黑色素的多巴胺神经元大量丧失50507070以及胶质细胞增生以及胶质细胞增生路易氏小体：胞桨内圆形嗜酸性致密包含体，路易氏小体：胞桨内圆形嗜酸性致密包含体，周围呈晕轮状。含大量共核蛋白周围呈晕轮状。含大量共核蛋白纹状体多巴胺含量显著减少纹状体多巴胺含量显著减少

3、80809999。该生。该生化异常与临床病症的严重程度成正比化异常与临床病症的严重程度成正比进展性多巴胺神经元变性和死亡进展性多巴胺神经元变性和死亡 帕金森病病理并非始于黑质致密部帕金森病病理并非始于黑质致密部 2007;68:948952病理分级病理分级期期1( 1(延髓延髓): ):嗅觉障碍嗅觉障碍期期2( 2(桥脑被盖桥脑被盖): ): 睡眠，头痛，运动减少睡眠，头痛，运动减少，情感等，情感等期期3( 3(中脑中脑): ):体温调节，认知，抑郁，背体温调节，认知，抑郁，背疼等疼等期期4 4纹状体：四主症纹状体：四主症( (震颤震颤, ,强直强直, ,运动缓运动缓慢慢, ,平衡障碍平衡障碍

4、) )期期5( 5(新皮层新皮层): ): 运动波动，频发疲劳运动波动，频发疲劳期期6( 6(新皮层新皮层): ): 错乱，视幻觉，痴呆，精错乱，视幻觉，痴呆，精神病症神病症运动病症运动病症静止性震颤静止性震颤肌强直肌强直运动缓慢运动缓慢姿势平衡障姿势平衡障碍碍 非运动病症非运动病症: 精神病症：抑郁、精神病症：抑郁、焦虑，认知障碍，焦虑，认知障碍，幻觉，冷淡，睡眠幻觉，冷淡，睡眠障碍障碍 自主神经病症：便自主神经病症：便秘，体位性低血压，秘，体位性低血压，汗，性功能障碍，汗，性功能障碍，排尿障碍，流涎。排尿障碍，流涎。 感觉障碍：麻木，感觉障碍：麻木，疼痛，痉挛，嗅疼痛，痉挛，嗅觉障碍觉障碍

5、 帕金森病的临床病症帕金森病的临床病症 静止性震颤 运动缓慢 肌张力增高 姿势平衡障碍 多数患者以震颤为首发病症。常从一侧上肢开场，以手为显著，呈规律性的“搓丸状动作，每秒46次，逐渐涉及同侧下肢、对侧肢体、呈“N型开展。累及下颌和颈部。活动和睡眠时消失，情绪紧张时加重。 初期患者感到患肢运动不灵活，有僵硬或紧张的感觉，出现动作困难。 对侧肢体的自主运动可诱导出肌张力的增高。 “铅管样强直、“齿轮样强直。 16由于肌张力升高，动作缓慢，随意运动减少。精细动作障碍，如书写不灵，写字过小。咀嚼困难、吞咽呛咳、言语消沉等。 运动缓慢障碍手指精细动作困难和僵住小写症姿势和步态异常 姿势: 站-屈曲体姿

6、 步态: 早期: 下肢拖曳上肢摆动消失 后期: 小步态、启动困难、慌张步态. 1 1 精神病症：抑郁、焦虑，认知障碍，幻精神病症：抑郁、焦虑，认知障碍，幻 觉，冷淡，睡眠障碍觉，冷淡，睡眠障碍 2 2 自主神经病症：便秘，体位性低血压，汗自主神经病症：便秘，体位性低血压，汗性功能障碍，排尿障碍，流涎。性功能障碍，排尿障碍，流涎。 3 3 感觉障碍：麻木，疼痛，痉挛，嗅觉障感觉障碍：麻木，疼痛，痉挛，嗅觉障碍碍 存在至少两个以下主征：存在至少两个以下主征： 静止性震颤、运动缓慢、肌强直和姿势步态静止性震颤、运动缓慢、肌强直和姿势步态异常；但至少要包括前两项其中之一。异常；但至少要包括前两项其中之

7、一。 没有可以引起继发性帕金森病的病因：没有可以引起继发性帕金森病的病因： 如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中毒等。毒、一氧化碳中毒等。 没有以下体征：没有以下体征： 眼外肌麻痹、小脑征、体位性低血压、锥体眼外肌麻痹、小脑征、体位性低血压、锥体系损害以及肌萎缩。系损害以及肌萎缩。 左旋多巴治疗有效左旋多巴治疗有效 疾病分期评分可以将帕金森病的病程分为早期和中晚期，即将 l2.5级定义为早期， 35级定义为中晚期。I 期 ： 单侧受影响 期 ：双侧受影响但无姿势平衡障碍 期 ：出现姿势平衡障碍 期 ：日常生活明显受限，但在他人帮助下仍可进展

8、 一定活动V 期 ：生活完全不能自理，必须卧床0 0期期 无病症无病症1 1期期 单侧受累单侧受累1.51.5期单侧躯干受累期单侧躯干受累2 2期期 双侧受累，无平衡障碍双侧受累，无平衡障碍2.52.5期轻微双侧受累，后拉试验可恢复期轻微双侧受累，后拉试验可恢复3 3期期 轻中度双侧受累，某种姿势不稳，轻中度双侧受累，某种姿势不稳，独立生活独立生活4 4期期 严重残疾，仍可单独行走或站立严重残疾，仍可单独行走或站立5 5期期 无帮助时只能坐轮椅或卧床无帮助时只能坐轮椅或卧床早期中期晚期和分期和分期- -平均病程平均病程1 1期：期：3 3年年2 2期：期：6 6年年3 3期：期：7 7年年4

9、4期：期：9 9年年5 5期：期：1414年年特发性震颤(继发性)帕金森综合征帕金森叠加综合征特点特点原发性震颤原发性震颤帕金森病帕金森病震颤震颤双侧、肢体或头身、姿双侧、肢体或头身、姿势性、动作性加重、进势性、动作性加重、进展慢展慢单侧、肢体、单侧、肢体、静止性、进展静止性、进展快快肌张力肌张力正常正常增高增高运动迟缓运动迟缓无无有有治疗治疗不用、或用心得安等不用、或用心得安等左旋多巴等左旋多巴等预后预后好好差差金元时代著名医学家张从正公元金元时代著名医学家张从正公元1156115612281228年年所著的所著的? ?儒门亲事儒门亲事? ?中报道一例帕金森病患者。中报道一例帕金森病患者。1

10、8171817年年 报道报道6 6例并命名为例并命名为 “ “ - -震颤麻痹，距今已震颤麻痹，距今已经经192192年年帕金森病及运动障碍学组在帕金森病及运动障碍学组在20062006年制定了首部中国年制定了首部中国帕金森病治疗指南帕金森病治疗指南帕金森病及运动障碍学组于帕金森病及运动障碍学组于20212021年完成修改与补年完成修改与补充，充，? ?中国帕金森病治疗指南第二版中国帕金森病治疗指南第二版? ?发表在发表在20212021年年5 5月的月的? ?中华神经科杂志中华神经科杂志? ?帕金森病及运动障碍学组于帕金森病及运动障碍学组于20212021年完成修改与补年完成修改与补充，充，

11、? ?中国帕金森病治疗指南第三版中国帕金森病治疗指南第三版? ?发表在发表在20212021年年7 7月的月的? ?中华神经科杂志中华神经科杂志? ?综合治疗药物治疗手术治疗运动疗法心理疏导及照料护理主要手段补充手段无论药物或手术都只能改善病症不能阻止病情无论药物或手术都只能改善病症不能阻止病情的开展，更无法治愈。的开展，更无法治愈。多巴胺神经元死亡多巴胺神经元死亡 多巴胺递质的减少多巴胺递质的减少 多巴胺受体刺激的减少多巴胺受体刺激的减少神经保护等神经保护等外源性补充外源性补充内源性增多内源性增多外源性受体冲动剂外源性受体冲动剂药物治疗包括疾病修饰治疗药物和病症性治疗药物。临床上可能有疾病修

12、饰作用的药物主要包括单胺氧化酶B型抑制剂和多巴胺受体()冲动剂等。抑制剂中的司来吉兰+维生素E()和雷沙吉兰()临床试验可能具有延缓疾病进展的作用；冲动剂中的普拉克索研究和罗匹尼罗研究提示其可能具有疾病修饰的作用。大剂量(1200)辅酶Q10的临床试验也提示其可能具有疾病修饰的作用。帕金症状性治疗药物森病治疗的常用药物帕金症状性治疗药物森病治疗的常用药物药物药物/ /分类分类 名称名称作用机制作用机制左旋多巴左旋多巴美多巴；息宁美多巴；息宁转化为多巴胺转化为多巴胺多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂溴隐亭；协良行；泰舒达；克瑞溴隐亭；协良行；泰舒达；克瑞帕；普拉克索（森福罗）；罗匹帕；普拉克索（森

13、福罗）；罗匹尼罗尼罗结合并激动多巴胺受体结合并激动多巴胺受体儿茶氧位甲基转移儿茶氧位甲基转移酶抑制剂（）酶抑制剂（）恩他卡朋（恩他卡朋（ 珂丹）珂丹）通过阻断左旋多巴的降解而提高多通过阻断左旋多巴的降解而提高多巴胺浓度巴胺浓度单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂（）（）司来吉兰司来吉兰阻止多巴胺的降解阻止多巴胺的降解金刚烷胺金刚烷胺金刚烷胺金刚烷胺促进多巴胺释放；阻断乙酰胆碱促进多巴胺释放；阻断乙酰胆碱抗胆碱能抗胆碱能安坦安坦阻断乙酰胆碱的作用阻断乙酰胆碱的作用用药原那么:目标：有效改善病症，提高生活质量坚持剂量滴定，最小剂量、最正确效果个体化用药：考虑患者的年龄、就业情况、经济能力等尽量减少药物

14、的副作用和并发症撤药原那么：缓慢撤退，逐步减量至停药尤其是左旋多巴，快速撤药会导致帕金森病撤药恶性综合症出现异动症病人的比率首次出现异动症前用药时间(年) T & K, 20051900 7 没有控制其它因素药效药效并发症并发症病程病程 剂未现象剂未现象开关现象开关现象异动症异动症僵住现象僵住现象储存储存认知功能障碍认知功能障碍无智能减退65岁1.非麦角类非麦角类DAs2.MAO-B3.金刚烷胺金刚烷胺4.复方左旋多巴复方左旋多巴COMT5.复方左旋多巴复方左旋多巴65岁有智能减退首选复方左旋多巴加用DAs加用MAO-BCOMT抑制剂目前大多推崇非麦目前大多推崇非麦角类为首选药物，角类为首选药

15、物，尤其用于年轻患者尤其用于年轻患者病程初期。病程初期。晚发型或有伴智能减退的患者，一般首选复方左旋多巴治疗。随着病症的加重，疗效减退时可添加冲动剂、抑制剂或抑制剂治疗。尽量不应用抗胆碱能药物，尤其针对老年男性患者，因其具有较多的副作用。中晚期帕金森病，尤其是晚期帕金森病的临床表现极其复杂，其中有疾病本身的进展，也有药物副作用或运动并发症的因素参与其中。对中晚期帕金森病患者的治疗，一方面要继续力求改善患者的运动病症；另一方面要妥善处理一些运动并发症和非运动病症。运动并发症病症波动和异动症是帕金森病中晚期常见的病症，调整药物种类、剂量及服药次数可以改善病症，手术治疗如脑深部电刺激术()亦有疗效。

16、病症波动的治疗病症波动的治疗病症波动的处理原那么手术仅是改善病症，而不能根治疾病，术后手术仅是改善病症，而不能根治疾病，术后仍需应用药物治疗，但可减少剂量。仍需应用药物治疗，但可减少剂量。对震颤、强直、运动缓慢和异动症的疗效最对震颤、强直、运动缓慢和异动症的疗效最为显著。为显著。但对躯体性中轴病症，如：姿势步态异常、但对躯体性中轴病症，如：姿势步态异常、平衡障碍无明显疗效。平衡障碍无明显疗效。对患者要求：手术前患者对左旋多巴的反响、对患者要求：手术前患者对左旋多巴的反响、年龄、病程年龄、病程费用较高：手术费用较高：手术20万，电池万，电池5万万/7年年风险性：手术靶点苍白球内侧部风险性：手术靶

17、点苍白球内侧部()、丘脑腹、丘脑腹中间核中间核()、丘脑底核、丘脑底核()姿势平衡障碍是帕金森病患者摔跤的最常见原因，易在变换体位如转身、起身和弯腰时发生，目前缺乏有效的治疗措施，调整药物剂量或添加药物偶尔奏效。主动调整身体重心、踏步走、大步走、听口令、听音乐或拍拍子行走或跨越物体真实的或假想的等可能有益。必要时使用助行器甚至轮椅，做好防护。精神障碍:首先考虑依次逐渐减量或依次停药认知障碍和痴呆石杉碱甲、多奈哌齐、利伐斯明、加兰她敏幻觉和谵妄氯氮平、喹硫平抑郁抗抑郁药物：、指南中明确指出：，尤其是普拉克索，既改善运动病症，又改善抑郁易激惹状态劳拉西泮和地西泮DAsMAO-B金刚烷胺抗胆碱能药物左旋多巴自主神经功能障碍便秘：多喝水，高纤维的食物，停抗胆碱药物，其他：乳果糖，大黄苏打片，番