结直肠癌放化疗

1、结直肠癌的放化疗结直肠癌的放化疗Abstract 目前手术仍然是结直肠癌治疗的基石，但放疗和化疗对帮助改善结直肠癌生存率有重要作用。对进展期和伴有转移的结直肠癌往往需要采取联合治疗。过去的40年，手术技术和非手术治疗技术的进步减少了肿瘤病死率。Introduction 结直肠癌在英国是发病率排第三的癌症，占所有癌症的和13.6%（男性）和11.2% （女性），并且其发病率逐年上升，在英国2011年及2012年有大约30000例新诊断病例。近四分之三的这些新诊断病例在65岁及65岁以上，尽管发病率不断增加，自1970年代初，结直肠癌病死率女性下降了50%和男性下降了38% 。Introducti

2、on 肠癌筛查的引入使得一部分结直肠癌能早期发现和治疗,导致病死率减少。结直肠癌五年生存率因肿瘤分期不同而表现出很大差异，但总体五年存活率是55%左右。Investigation and staging 为确保患者获得最优治疗应进行充分术前准备和讨论，完善多学科团队讨论。 应该进行内镜及放射学等评价，这应该包括:1.体格检查，必要时行麻醉下检查；2.患者临床表现及伴随疾病；3.肠镜或CT模拟肠镜；4.胸、腹部和盆腔CT；5.盆腔MRI（直肠癌）6.经直肠内镜超声（低位直肠癌）Investigation and stagingManagement 肿瘤学治疗 多学科综合治疗 与患者商量第一部分第

3、一部分 Rectal cancerRectal cancer localized disease 直肠癌患者是否需要联合治疗是由肿瘤切除后复发风险高低决定的。 手术主张全结肠系膜切除术total mesorectal excision (TME) MRI对术前直肠癌分期有重要意义。Preoperative (neoadjuvant) treatment 目的：降低术后复发风险，降低肿瘤分期，使部分患者能手术治疗。 方法：1.短期术前放疗(SCPRT)： 25 gy，分5次，1周。2.放化疗(CRT)： 45 gy ，分25次，5周。联合化疗。短期术前放疗(SCPRT) The pivotal

4、Swedish rectal cancer trial实验证明术前短期放疗较单纯手术能减少复发率 (11% vs 27%) 提高5年生存率(58% vs 48%) 多中心大样本研究证明SCPRT能降低局部复发率。Neoadjuvant chemoradiotherapy术前放化疗与术后放化疗对比 50.4 Gy ，分 28次，联合5-FU （5天，第一周和第五周）， 术后放化疗组另外加 5.4Gy 所有病人行TME 术后5-FU 辅助化疗。 术前放化疗组5年局部复发率6%术后组13% ，10年局部复发率（ 7 vs 10% ）。5年无瘤生存率和总生存率无明显差异。Neoadjuvant che

5、moradiotherapy 5-FU与卡培他滨 口服卡培他滨治疗在与5-FU等价情况下，有不同的毒性，卡培他滨表现出更多的手足综合症、疲劳和直肠炎,但是更少的中性粒细胞减少。 到目前为止,没有试验显示奥沙利铂或伊立替康更能让患者获益。生物制剂如贝伐单抗,西妥昔单抗等目前只在I / II期研究中表现出一定优势,因而5-FU仍然是新辅助化疗的首选药物。Complications from neoadjuvant treatment 放疗毒性 晚期肠毒性：包括穿孔、阻塞、狭窄、吸收不良、增加排便频率和尿失禁等。 其它：包括不孕症、勃起功能障碍、伤口延迟愈合等。Which preoperative

6、treatment ， SCPRT or CRT？ 最近两项研究表明两者在局部复发率、生存率及晚期毒性方面无显著差异。Which preoperative treatment ， SCPRT or CRT？ NICE 指南将直肠癌分为三组（以术前MRI结果对直肠癌分级为依据）： 低危组（单独手术治疗）cT1-3a N0 中危组（ SCPRT or CRT ）cT3b or more without threatened CRM or N+。 高危组（ CRT ）MRI 预示术后切缘可能受侵犯或有肿瘤转移。Timing of surgery最优新辅助放疗和手术之间的时间间隔还不清楚。通常是CRT

7、后6-8周，SCPRT后1周。Unresectable tumours CRT提高R0切除可能性，延长无病生存期。Radiotherapy techniqueAdjuvant radiotherapy 术后放化疗用于术后切缘阳性或淋巴结外转移，且未行术前放疗者。Adjuvant chemotherapy 许多试验评估直肠癌辅助治疗都是把化疗和放疗一起研究，因此很难单独评价术后化疗的作用。不同地区对接受新辅助CRT与术后应该继续接受辅助化疗的观点态度不一，因为没有直接的证据表明其有效。Local recurrence MDT 治愈性手术（决定性因素） 新辅助放化疗（之前没有接受过放疗患者） 对不

8、能手术患者采取姑息放疗以减轻患者症状。第二部分第二部分 Colon cancerNeoadjuvant chemotherapy 新辅助化疗对结肠癌的作用暂不明确，目前正在进行相关研究。Adjuvant chemotherapy 对已行根治性切除的患者，结肠癌辅助化疗的目的是消除微转移。其好处已经在III期结肠癌或淋巴结阳性的病例中得到了证明。 化疗需要考虑到患者的并发症和预期寿命，也要考虑到化疗有显著的毒副作用以及较小的死亡风险。 网上工具Adjuvant! Online可以帮助计算相关风险。 奥沙利铂+5-FU或奥沙利铂+卡培他滨较单独用5FU可提高5年生存率，推荐使用。 化疗一般在术后6-8周开始，持续6个月。Adjuvant radiotherapy 对已手术切除者不作常规治疗 对T4的患者可考虑Colon cancer locally advanced/inoperable 行系统化疗使肿瘤分期下降，使其能手术切除。若不能达到，则可根据情况在化疗后行姑息手术，或仅行化疗。Management of metastatic disease 转移性结肠癌患者的临床表现是多样的。治疗选择主要取决于疾病的范围、并发症和患者的一般情况等。 MDT 手术（包括原发灶和转移灶是否有根治可能性） 术前、术后相关治疗 姑息治疗（姑息手术、放化疗、支架）PrognosisSummary