血栓性微血管病肾病会

1、会计学1血栓性微血管病肾病会血栓性微血管病肾病会、8.33mmol/L8.33mmol/L、LDH 1113U/LLDH 1113U/L，考虑急性，考虑急性肾功能衰竭，肾功能衰竭，为进一步诊疗为进一步诊疗转入省医院转入省医院肾病风湿科。肾病风湿科。n既往既往史史：患者：患者孕孕2828周时发现血压升高，周时发现血压升高，收缩压最高收缩压最高180mmHg180mmHg，考虑重度子痫前，考虑重度子痫前期。在海口市妇幼保健院住院期间经期。在海口市妇幼保健院住院期间经降降压压治疗效果欠佳。妊娠治疗效果欠佳。妊娠2020周后出现双下周后出现双下肢水肿，伴反复出现肢水肿，伴反复出现“蛋白尿蛋白尿”，未正

2、，未正规诊疗规诊疗。n体检：体检：体温体温36.536.5、脉搏、脉搏9797次次/ /分、分、呼吸呼吸2020次次/ /分、血压分、血压148/90mmHg148/90mmHg，神清。，神清。颜面部及双眼睑轻度浮肿，睑结膜无苍颜面部及双眼睑轻度浮肿，睑结膜无苍白、充血白、充血。心、肺、腹部无明显异常。心、肺、腹部无明显异常。心磷脂抗体、ANA、抗ds-DNA、ENA多肽、Coombs、Hams、地中海贫血检测均为阴性。n超声检查：肝胆脾肾心无明显异常n胸部CT：肺部多发感染病变血常规血常规1月月31日日2 2月月3 3日日2 2月月5 5日日2 2月月6 6日日2 2月月8 8日日2 2月月

3、1010日日2 2月月1313日日2 2月月1717日日WBCWBC（G/LG/L）7.1521.6521.6521.1421.1419.4619.4621.121.118.1818.1819.7119.7118.1618.16Ne%Ne%65.4929268.868.863.563.566.966.972.772.780.480.473.973.9RBCRBC（T/LT/L）3.724.574.573.293.292.992.993.043.042.682.682.732.732.382.38HbHb（g/Lg/L）102123123888879798181717173736666PLTPL

4、T（G/LG/L）177484830305858124124130130240240295295酶学酶学1月月31日日2 2月月3 3日日2 2月月5 5日日2 2月月6 6日日2 2月月1010日日2 2月月1313日日2 2月月1717日日ASTAST（U/LU/L）18575757.857.834.734.740.840.845.845.837.837.8LDHLDH（U/LU/L）127144814481263.91263.91045.61045.6491.6491.6508.3508.3418.8418.8CKCK（U/LU/L）318318118.6118.6707054.254.

5、232.432.438.938.9肾功能和胆红素肾功能和胆红素1月月31日日2 2月月3 3日日2 2月月5 5日日2 2月月6 6日日2 2月月8 8日日2 2月月1010日日2 2月月1313日日2 2月月1717日日BUNBUN（mmolmmol/L/L） 5.6910.710.713.8113.8111.7911.7913.713.713.2913.2913.4813.4820.6420.64UA(umol/L)UA(umol/L)505501501416416400400489489420420386386620620CrCr（umolumol/L/L）792142143433433

6、61361550550465465460460614614DB(DB(mmolmmol/L)/L)2.22.23.83.83.73.74.624.62IB(IB(mmolmmol/L)/L)3.73.75.365.364.14.14.894.89患者2月2日行剖腹产术n头头孢哌酮他唑巴坦（孢哌酮他唑巴坦（1.5 Bid1.5 Bid）抗抗感染感染n患者患者无尿期予规律血液透析（无尿期予规律血液透析（3 3次次/ /周），最后一次血透时间为周），最后一次血透时间为2016-02-132016-02-13，2016-02-142016-02-14患者患者尿量为尿量为960ml960ml，后渐增多，

7、予停，后渐增多，予停透透。尿量尿量3/23/24/24/25/25/26/26/27/27/28/28/29/29/210/210/212/212/213/213/214/214/215/215/216/216/217/217/218/218/219/219/2mlml404030305050101015150 00 070701501502802809209201450145025002500260026003000300024502450血透血透血透血透血透血透血透血透血透血透血透血透血浆置换血浆置换2450ml2450ml血浆置换血浆置换2500ml2500ml血浆置换血浆置换2500m

8、l2500mlLDHHBPLTLDHPLTHB日期血小板（G/L）血色素（g/L） Cr(umol/L）BUN（mmol/L）CK（U/L）LDH（U/L）TB（umol/L） DB（umol/L）U-pro2014-11-4244149846.951576.7693.919.698.461+2014.11.0611013.690160023.511.12014.11.0715410210713.717.610.62014.11.0915910614214.3233.3618.612014.11.1119112111315.41139113939.427.62014.11.13889.2123

9、299324.9212.422014-11-192907219117.246.9632.772014-11-202356748137.952014-11-22107862014-11-24967220118.937.722.612014-11-26505717117.452014-12-12466412613.582015-2-10458521912.92015-2682015-223-9136753626.6821.9146.17.63.72015-3-2312974检查结果的变化PLTHB血浆置换血浆置换共共输注

10、红细胞输注红细胞68u68u，血小板，血小板16u16u，置换血浆置换血浆27400ml27400ml日期日期2014/11/4214/11/112014/11/192104/11/202014/11/212014/11/232014/11/26尿量130015004890180100100肌酐84113191481201171血浆置换其他开始透析一直到2015年4月2015/2/102015/2/142015/3/62015/3/72105/3/152015/3/1610201002369471121PE2500PE25003月底病情反复，再次开始PE到5月，加用激素，CTXMoake JL

11、. Thrombotic microangiopathy.N Engl Med, 2002,347:589-600溶血尿毒综合症（HUS)血栓性血小板减少性紫癜（TTP)药物相关性不典型溶血尿毒综不典型溶血尿毒综合症合症( (aHUSaHUS) )：与：与志志贺毒素无关的各种贺毒素无关的各种细菌感染、药物，细菌感染、药物，产后等，占产后等，占HUSHUS的的5%-10%5%-10%。补体补体调控蛋白基因调控蛋白基因突变是发突变是发病的主要病的主要原因。原因。原发性溶血尿原发性溶血尿毒综合症毒综合症(D+HUS(D+HUS) )：志志贺毒素所致贺毒素所致，大肠杆菌，大肠杆菌O157:H7O157

12、:H7为主，为主，占占HUS 90HUS 90% %家族性家族性TTP:TTP:主主要是要是编码编码血管血管性血友病因子性血友病因子裂解蛋白酶裂解蛋白酶( ( vWFvWF-CP-CP，ADAMTS-13)ADAMTS-13)基基因的纯合或复因的纯合或复合杂合突变导合杂合突变导致致ADAMTS-13ADAMTS-13的的严重缺陷严重缺陷获得性获得性TTP:TTP:由由于存在于存在IgGIgG型抗型抗ADAMTS-13ADAMTS-13抑制抑制性自身抗体性自身抗体与药物剂量相与药物剂量相关的直接毒性关的直接毒性：化疗药物、：化疗药物、环孢素、他克环孢素、他克莫司莫司与免疫相关：与免疫相关：主要产

13、生抗主要产生抗ADAMTS13ADAMTS13抗体抗体有关，见于奎有关，见于奎宁、噻氯匹定宁、噻氯匹定、氯吡格雷、氯吡格雷是产后当天至是产后当天至1010周内出周内出现的现的TMATMA。口服口服避孕药、手术刺激避孕药、手术刺激、感染以及重度子痫前、感染以及重度子痫前期、胎盘早剥均是期、胎盘早剥均是诱发诱发因素因素产后产后HUSHUS血浆置换血浆置换激素激素+ +免疫抑制免疫抑制剂剂妊娠前妊娠前2/32/3神经症状神经症状正常抗凝血酶正常抗凝血酶IIIIII正常转氨酶正常转氨酶血小板计数、LDH、破碎RBC预后同治疗有关，部分遗留慢性肾衰TTPTTP1 1、血浆置换、激素、血浆置换、激素2 2

14、、分娩可作为补救方案、分娩可作为补救方案妊娠后妊娠后1/31/3高血压、蛋白尿高血压、蛋白尿抗凝血酶抗凝血酶IIIIII下降下降转氨酶转氨酶升高升高血血多预后良好多预后良好如分娩及时多预后良好如分娩及时多预后良好1、分娩2、分娩后48-72小时不恢复可用血浆治疗严重先兆子痫严重先兆子痫HELLPHELLP综合征综合征TMATMA为内皮细胞肿胀为内皮细胞肿胀内皮下无定形绒内皮下无定形绒毛状物质沉积和毛状物质沉积和血管腔内血小板血管腔内血小板聚集形成微血栓聚集形成微血栓血管腔内栓塞及血管腔内栓塞及红细胞碎裂等微红细胞碎裂等微血管系统血管系统异常。异常。Mayer SA，Aledort LM Thr

15、omboticmicroangiopathy: differential diagnosis，pathophysiology and therapeutic strategiesJ Mt Sinai J Med，2005，72(3) :166-175活性降低，从而超活性降低，从而超大分子量血管大分子量血管性血友病因子性血友病因子( UL ( UL vWFvWF) ) 形成，形成，进而促进血小板聚集，形成微血进而促进血小板聚集，形成微血管管血栓。血栓。nHUS:HUS:为志贺毒素（大肠为志贺毒素（大肠埃希埃希杆菌杆菌O157O157：H7H7感染产生）引起血管内感染产生）引起血管内皮细胞损伤，从

16、而激活局部凝血皮细胞损伤，从而激活局部凝血系统和激活血小板，发生系统和激活血小板，发生TMATMA。naHUSaHUS: :补体调控蛋白基因突变是补体调控蛋白基因突变是发病的主要发病的主要原因，原因，主要是主要是编码补体旁路途径调节蛋白的基编码补体旁路途径调节蛋白的基因，包括因，包括H H因子膜辅蛋白因子膜辅蛋白( MCP( MCP或或CD46) CD46) 、I I因子及因子及膜膜 辅辅 因因 子子 蛋蛋白（）白（） 。基因突变导致这基因突变导致这些因子活性丧失，造成补体过度些因子活性丧失，造成补体过度活化，引起内皮细胞损伤，从而活化，引起内皮细胞损伤，从而发生发生TMATMA。Moake

17、NEJM 2002血栓性微血管病的相关病因常见可见感染大肠埃希杆菌（O157：H7）HIV志贺痢疾杆菌、乌普萨拉弯曲杆菌、艰难梭状芽胞杆菌、肺炎链球菌感染、流感嗜血杆菌、伤寒杆菌、巨细胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、诺洛病毒、甲型流感病毒、甲肝病毒、丙肝病毒、水痘、百日咳，登革热药物丝裂霉素、奎宁、噻氯匹定、环孢素、氯吡格雷阿糖胞苷、他克莫司、干扰素、顺铂、吉西他滨、抗血管内皮生长因子、环丙沙星、可卡因、海洛因、博来霉素妊娠和避孕药口服避孕药感染性流产、妊高症、胎盘早剥、手术遗传因素H因子、ADAMTS13缺乏胶原疾病SLE、硬皮病、抗磷脂综合症RA、显微性多血管炎、其他肿瘤、恶性高血压

18、干细胞移植术后、心脏手术后、接种疫苗、乙型肝炎箭头指向为破碎RBCRafiq A,et al. Am J Case Rep, 2015; 16: 109-114血小板减少：血小板减少： 血小血小板板150109/L 或或者较前降低者较前降低25%实验室指标：实验室指标：1、外周血涂片、外周血涂片可见破碎红细胞；可见破碎红细胞；2、LDH ；3、微血管病性溶血性贫血；、微血管病性溶血性贫血；4、血清结合珠蛋白、血清结合珠蛋白 +以下任意一系统受累以下任意一系统受累中枢神经系统中枢神经系统 精神错乱精神错乱 癫痫癫痫 肾脏系统肾脏系统 肌酐肌酐 eGFReGFR 尿酸尿酸异常异常消化系统消化系统恶

19、心恶心/ /呕吐呕吐腹痛腹痛 腹泻腹泻 检测检测ADAMTS13以及以及志志贺毒贺毒素素5% ADAMTS13志贺毒素志贺毒素 (+)TTPaHUS原发性原发性HUSHUSTMA的鉴别诊断Rafiq A,et al. Am J Case Rep, 2015; 16: 109-114是产后当天至是产后当天至1010周内出周内出现的现的TMATMA。口服口服避孕药、手术刺激避孕药、手术刺激、感染以及重度子痫前、感染以及重度子痫前期、胎盘早剥均是期、胎盘早剥均是诱发诱发因素因素产后产后HUSHUS血浆置换血浆置换激素激素+ +免疫抑制免疫抑制剂剂妊娠前妊娠前2/32/3神经症状神经症状正常抗凝血酶正

20、常抗凝血酶IIIIII正常转氨酶正常转氨酶血小板计数、LDH、破碎RBC预后同治疗有关，部分遗留慢性肾衰TTPTTP1 1、血浆置换、激素、血浆置换、激素2 2、分娩可作为补救方案、分娩可作为补救方案妊娠后妊娠后1/31/3高血压、蛋白尿高血压、蛋白尿抗凝血酶抗凝血酶IIIIII下降下降转氨酶转氨酶升高升高血血多预后良好多预后良好如分娩及时多预后良好如分娩及时多预后良好1、分娩2、分娩后48-72小时不恢复可用血浆治疗严重先兆子痫严重先兆子痫HELLPHELLP综合征综合征TMATMA通常每次进行1个体积（40ml/kg）血浆置换，对于难治性患者可以加大置换剂量，或进行每日两次血浆置换。血浆置

21、换应当持续至血小板完全恢复2天后才停止。应当采用冰冻血浆作为置换液，冷沉淀血浆疗效更优。Allford SL,Hunt BJ,Rose P,Machin SJ.Guidelines on the diagnosis and management of the thrombotic microangiopathic haemolytic anaemias.Br J Haematol,2003,120:556-573.中华医学会血液学分会血栓与止血学组中华医学会血液学分会血栓与止血学组. . 血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国专家共识血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国专家共识( 2012( 2

22、012年版年版) ) J J 中华血液学杂志，中华血液学杂志，20122012，33 ( 11) : 983 33 ( 11) : 983 984984、8.33mmol/L8.33mmol/L、LDH 1113U/LLDH 1113U/L，考虑急性，考虑急性肾功能衰竭，肾功能衰竭，为进一步诊疗为进一步诊疗转入省医院转入省医院肾病风湿科。肾病风湿科。n既往既往史史：患者：患者孕孕2828周时发现血压升高，周时发现血压升高，收缩压最高收缩压最高180mmHg180mmHg，考虑重度子痫前，考虑重度子痫前期。在海口市妇幼保健院住院期间经期。在海口市妇幼保健院住院期间经降降压压治疗效果欠佳。妊娠治疗效果欠佳。妊娠2020周后出现双下周后出现双下肢水肿，伴反复出现肢水肿，伴反复出现“蛋白尿蛋白尿”，未正，未正规诊疗规诊疗。n体检：体检：体温体温36.536.5、脉搏、脉搏9797次次/ /分、分、呼吸呼吸2020次次/ /分、血压分、血压148/90mmHg148/90mmHg，神清。，神清。颜面部及双眼睑轻度浮肿，睑结膜无苍颜面部及双眼睑轻度浮肿，睑结膜无苍白、充血白、充血。心、肺、腹部无明显异常。心、肺、腹部无明显异常。活性降低，从而超活性降低，从而超大分子量血管大分