临床常见致病球菌

1、 临床常见的致病球菌临床常见的致病球菌内容n葡萄球菌葡萄球菌n 链球菌链球菌 n 肠球菌肠球菌 一、分一、分 类类n凝固酶阳性凝固酶阳性: -金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 ( S. aureus) -中间葡萄球菌中间葡萄球菌(S. intermedius)n凝固酶阴性凝固酶阴性: -表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌(S. epidermidis) -腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌(S. saprophyticus) -施氏葡萄球菌施氏葡萄球菌(S. schleiferi.) -溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌(S. haemolyticus) -模仿葡萄球菌（模仿葡萄球菌（S.simulans） -人葡萄球菌人葡萄

2、球菌 (S.hominis) -华纳葡萄球菌华纳葡萄球菌(S.warneri) -耳葡萄球菌耳葡萄球菌(S.auricularis) -里昂葡萄球菌里昂葡萄球菌(S.lugdunensis)二、临床意义 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 n局部化脓感染局部化脓感染:表现为疖、痈、甲沟炎、蜂窝组织炎、表现为疖、痈、甲沟炎、蜂窝组织炎、伤口化脓等。伤口化脓等。n多系统化脓感染：肺炎、伪膜性肠炎、肾盂肾炎、心多系统化脓感染：肺炎、伪膜性肠炎、肾盂肾炎、心包炎等。包炎等。n全身感染：败血症、脓毒血症等全身感染：败血症、脓毒血症等 n外毒素外毒素:食物中毒食物中毒,烫伤样皮肤综合症烫伤样皮肤综合症,毒性休克

3、综合征毒性休克综合征(TSST1)凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 n人工瓣膜性心内膜炎人工瓣膜性心内膜炎n 静脉导管感染静脉导管感染 n腹膜透析性腹膜炎腹膜透析性腹膜炎n 血管移植物感染血管移植物感染n 人工关节感染人工关节感染导管尖阳性培养结果导管尖阳性培养结果三、病原学检查要点 1 1. .直接检查：无菌标本涂直接检查：无菌标本涂片后，革兰染色镜检，片后，革兰染色镜检，初步报告初步报告“找到革兰阳找到革兰阳性球菌，呈堆排列，疑性球菌，呈堆排列，疑为葡萄球菌为葡萄球菌” ” 。 2、生物学特性金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌nG球菌球菌n窄的窄的B溶血环溶血环n菌落奶油样外菌落奶油样外n金

4、黄色色素金黄色色素n成簇（葡萄样）成簇（葡萄样） 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌nG球菌球菌n通常无溶血通常无溶血n中等大小白色菌落中等大小白色菌落n成簇（葡萄样）成簇（葡萄样）金黄色葡萄球菌有透明溶血环。表皮葡萄球菌无溶血环。3、分离培养分离培养n血液或无菌体液培养：血液或无菌体液培养： 手工法手工法: 24h，48h，3天，天，5天分别肉眼观天分别肉眼观察察 自动化培养法：自动化培养法：Bactec9000，Bact/alert等等 n其他标本：血平板、其他标本：血平板、巧克力、中国蓝，培巧克力、中国蓝，培养养18-24小时小时 4 4、鉴定方法：、鉴定方法：n常常规法：如革兰染色、触酶试验、血

5、浆凝固酶试验、规法：如革兰染色、触酶试验、血浆凝固酶试验、 乳胶凝集试验乳胶凝集试验n手工编码鉴定系统：手工编码鉴定系统： 如如API Staph(API Staph(梅里埃梅里埃) )手工鉴定手工鉴定系统系统 n全自动鉴定系统：全自动鉴定系统：Vitek Vitek ( (梅里埃梅里埃) ) 、Phoenix(BD-Phoenix(BD-2000)2000)、 walkaway (walkaway (德灵德灵) )n半自动鉴定系统：半自动鉴定系统： MicroScan(MicroScan(德灵德灵) )，ATBATB ( (梅里埃梅里埃) )四、结果评价和报告n1 1、金黄色葡萄球菌：无论任

6、何标本中分离到均应鉴定、金黄色葡萄球菌：无论任何标本中分离到均应鉴定并报告临床。并报告临床。n2 2、表皮葡萄球菌及腐生葡萄球菌：从输液导管、人工、表皮葡萄球菌及腐生葡萄球菌：从输液导管、人工植入组织中分离到，应视为致病菌。植入组织中分离到，应视为致病菌。n3 3、尿培养计数：、尿培养计数：10104 4为阳性菌尿标准。为阳性菌尿标准。n4 4、其他凝固酶阴性葡萄球菌：引起感染流行或治疗失、其他凝固酶阴性葡萄球菌：引起感染流行或治疗失败时，应鉴定到种。败时，应鉴定到种。五、耐药性及抗菌治疗临床实验室标准化协会临床实验室标准化协会 CLSI最新版本M100-S19葡萄球菌敏感性试验葡萄球菌敏感性

7、试验 nA组组(常规常规)：阿齐霉素或克拉：阿齐霉素或克拉霉素或霉素或红霉素、克林霉素、苯红霉素、克林霉素、苯唑西林唑西林(头孢西丁头孢西丁), 青霉素青霉素, SMZ nB组组(选择选择)：达托霉素：达托霉素, 利奈唑利奈唑胺胺、泰利霉素、泰利霉素, 多西环素多西环素, 四环四环素素, 万古霉素万古霉素,利福平利福平 nC组组(补充补充)：氯霉素氯霉素、环丙沙、环丙沙星或星或左氧氟沙星左氧氟沙星或氧氟沙星或氧氟沙星莫莫西沙星、庆大霉素西沙星、庆大霉素、喹奴普丁、喹奴普丁达福普丁达福普丁 nU组：罗米沙星、诺氟沙星、组：罗米沙星、诺氟沙星、呋喃妥因、磺胺类呋喃妥因、磺胺类 Clinical a

8、nd Laboratory Standard Institution，2010，M100-s19，Vol 29,No.3 金葡菌金葡菌青霉素耐药金葡菌青霉素耐药金葡菌 金葡菌耐药性的进化金葡菌耐药性的进化甲氧西林耐药金葡菌甲氧西林耐药金葡菌 (MRSA)甲氧西林甲氧西林19591961青霉素青霉素19431950s万古霉素万古霉素19581990s万古霉素耐药肠球菌万古霉素耐药肠球菌(VRE)1996万古霉素中度耐药万古霉素中度耐药金葡菌金葡菌 (VISA) 2002 万古霉素万古霉素耐药耐药金葡菌金葡菌全球性信息全球性信息: VISA与与VRSA全球出现全球出现9株株VRSA的特征的特征n都

9、有万古正在治疗或治疗史都有万古正在治疗或治疗史. n都同时伴有都同时伴有VRE感染或定植感染或定植. n分离菌株分离菌株VRSA和和VRE含有同样的含有同样的vanA基因基因 n万古替考临床治疗均无效万古替考临床治疗均无效 n万古万古MIC16ug/ml， 替考替考 32 n目前美国报告目前美国报告9例，例，7例在密西根州例在密西根州 全球性信息全球性信息: 万古霉素万古霉素MIC飘移飘移 Wang et al. J. Clin. Microbiol. 2006 全球性信息全球性信息: CLSI重新规定了（重新规定了（2006年）金黄色葡萄球菌对万古霉素的年）金黄色葡萄球菌对万古霉素的折点折点

10、n目的：提高对低水平耐万古霉素金葡菌的检出和保持目的：提高对低水平耐万古霉素金葡菌的检出和保持实验室与临床的一致性实验室与临床的一致性 n根据这个标准：根据这个标准： 敏感：敏感：MIC 2 mg/L （VSSA） 中介：中介：MIC 4 8 mg/L （VISA） 耐药：耐药：MIC 16 mg/L （VRSA） 高耐：高耐：MIC 64 mg/L n美国美国FDA尚没有修改此折点标准尚没有修改此折点标准 全球性信息全球性信息: h-VISA ( 异质性万古霉素耐药的金葡菌异质性万古霉素耐药的金葡菌)的概念的概念 n定义：对万古霉素敏感性降低的金葡菌定义：对万古霉素敏感性降低的金葡菌 n解释

11、：其母代细菌对万古霉素敏感（解释：其母代细菌对万古霉素敏感（ 2mg/L），而子代中含有少量），而子代中含有少量对万古霉素耐药性中介（对万古霉素耐药性中介（ 4mg/L）的亚群）的亚群 n原因：原因：h-VISA是是 VISA 的的前体，是接受的的前体，是接受万古霉素长期治疗万古霉素长期治疗后逐渐产后逐渐产生的，随着这种持续存在的选择性压力，生的，随着这种持续存在的选择性压力，h-VISA 逐渐演变为逐渐演变为VISA 。n现状：现状：hVRSA 是在万古霉素药物平板上反复筛选出来的亚克隆是在万古霉素药物平板上反复筛选出来的亚克隆,存在存在体外诱导的因素体外诱导的因素,并且大部分并且大部分hV

12、RSA 是通过回顾性研究发现的是通过回顾性研究发现的,其临床其临床意义目前仍不明确。因此意义目前仍不明确。因此,美国美国CDC规定规定hVRSA 目前仅用于实验室研目前仅用于实验室研究究,结果不作为临床报告。结果不作为临床报告。 刘正印刘正印. 球菌感染（专刊）球菌感染（专刊）, 2009 1(总总4):8MRS的治疗的治疗n治疗困难治疗困难 n旧药旧药 万古霉素或去甲万古霉素万古霉素或去甲万古霉素利福平利福平 或庆大霉素或庆大霉素 喹诺酮类耐药性增加不推荐常规使用喹诺酮类耐药性增加不推荐常规使用 替考拉宁替考拉宁 n新药新药 利奈唑胺利奈唑胺 达托霉素达托霉素 替加环素替加环素 一、分类 根

13、据溶血现象根据溶血现象n甲型溶血性链球菌：甲型溶血性链球菌：溶血或草绿色链球菌溶血或草绿色链球菌 -血链球菌血链球菌(Ssanguis) -温和链球菌温和链球菌(Smitis) -格氏链球菌格氏链球菌(Sgordoni) -口腔链球菌口腔链球菌(Soralis) -中间型链球菌中间型链球菌(Sintermadius) 等等 n乙型溶血性链球菌：乙型溶血性链球菌：溶血性链球菌溶血性链球菌 n丙型链球菌：不溶血性链球菌丙型链球菌：不溶血性链球菌 分类 根据抗原结构分类：根据抗原结构分类：n按链球菌细胞壁中多糖抗原不同，可分成按链球菌细胞壁中多糖抗原不同，可分成 A、B、C、D 等等20个群个群 n

14、同群链球菌间，因表面蛋白质抗原不同又同群链球菌间，因表面蛋白质抗原不同又 分若干型。分若干型。如如A群根据其群根据其M抗原不同，可分成约抗原不同，可分成约100个型；个型；B群分群分4个型；个型；C群分群分13个型个型 。二、临床意义1、 A群链球菌群链球菌(化脓链球菌化脓链球菌)： n化脓性：咽炎、丹毒、蜂窝织炎、坏死性筋膜炎、链化脓性：咽炎、丹毒、蜂窝织炎、坏死性筋膜炎、链球菌毒性休克综合症、产褥热、淋巴管炎、肺炎等各球菌毒性休克综合症、产褥热、淋巴管炎、肺炎等各种组织系统的感染种组织系统的感染 。 n毒素性：猩红热毒素性：猩红热 n非化脓性：风湿热，急性肾小球肾炎，亦属于超敏反非化脓性：

15、风湿热，急性肾小球肾炎，亦属于超敏反应应 。临床意义n2.B群链球菌群链球菌(无乳链球菌无乳链球菌) ：新生儿肺炎、败血症和：新生儿肺炎、败血症和脑膜炎脑膜炎 n3. 肺炎链球菌：肺炎链球菌： 大叶性肺炎，其次是支气管炎，肺炎大叶性肺炎，其次是支气管炎，肺炎后可继发中耳炎、乳突炎、肺脓肿、脑膜炎和败血症后可继发中耳炎、乳突炎、肺脓肿、脑膜炎和败血症等等 n4.草绿色链球菌：瓣膜异常患者的亚急性细菌性心内草绿色链球菌：瓣膜异常患者的亚急性细菌性心内膜炎膜炎 三、病原学检查要点n标本采集标本采集 ：标本及时送到实验室：标本及时送到实验室 n创伤感染：脓液创伤感染：脓液 、咽部、鼻腔等病灶的棉拭、咽

16、部、鼻腔等病灶的棉拭 n败血症：血液败血症：血液 n肺炎链球菌：采集痰液、脓液、血液和脑脊液等肺炎链球菌：采集痰液、脓液、血液和脑脊液等2.直接检查直接检查n无菌体液离心涂片后，无菌体液离心涂片后，革兰染色镜检初步报告革兰染色镜检初步报告“找到革兰阳性球菌，找到革兰阳性球菌，呈链排列，疑为链球菌呈链排列，疑为链球菌”3、 化脓链球菌化脓链球菌nG链球菌链球菌n大的溶血环大的溶血环n溶解红细胞溶解红细胞n小的针尖样菌落小的针尖样菌落n链状排列链状排列n细长链细长链无乳链球菌无乳链球菌B群链球菌群链球菌nG链球菌链球菌n小溶血环常在小溶血环常在菌落下菌落下n中等大小菌落中等大小菌落n葡萄状链葡萄状

17、链肺炎链球菌肺炎链球菌nS.pneumo: gram + streptococci nProminent a-hemolysis and “greenish bruising”nSmall coloniesn“Cratered” colony appearance after 24hr甲型溶血性链球菌（草绿色链球菌）丙型链球菌乙型溶血性链球菌4.分离培养与鉴定分离培养与鉴定 n 溶血溶血 -群特异性抗原鉴定群特异性抗原鉴定A、B、C等等 -杆菌肽敏感试验：杆菌肽敏感试验：A群链球菌群链球菌（+） -CAMP试验：试验：B群链球菌（群链球菌（+） n非非溶血溶血 -肺炎链球菌：肺炎链球菌：Opt

18、ochin试验试验 -草绿色链球菌草绿色链球菌: API, VITEK, MicroScan，Phoenix 等等 试验（B群无乳链球菌+） -+：溶血环呈：溶血环呈箭头状箭头状金黄色葡金黄色葡萄球菌萄球菌杆菌肽试验（A群链球菌+）n将待检菌纯培养物（肉汤）均将待检菌纯培养物（肉汤）均匀涂布于血液琼脂平板上，稍匀涂布于血液琼脂平板上，稍后贴上后贴上0.04U0.04U片的杆菌肽纸片的杆菌肽纸片，片，3535培养培养181824h24h观察结观察结果。抑菌环直径果。抑菌环直径10mm10mm为敏感为敏感 n 取肉汤培养液均匀涂于血取肉汤培养液均匀涂于血平板上用平板上用optochinoptoch

19、in纸片贴于接纸片贴于接种区中央（或分区划线法，纸种区中央（或分区划线法，纸片贴于片贴于1-21-2区），区），3535需氧培养需氧培养过夜，抑菌圈过夜，抑菌圈 14mm14mm。Optochin敏感试验敏感试验 (肺炎链球菌肺炎链球菌+)四、检验结果分析与报告n结合临床感染症状，如果从患者血液、无菌体液、脓结合临床感染症状，如果从患者血液、无菌体液、脓液中分离到链球菌，特别是反复检出即可确定是感染液中分离到链球菌，特别是反复检出即可确定是感染病原菌病原菌 。n 溶血链球菌和肺炎链球菌无论从何种标本中分离的溶血链球菌和肺炎链球菌无论从何种标本中分离的均及时报告均及时报告 。n草绿链球菌常为口腔

20、污染菌，诊断一定要与临床表现草绿链球菌常为口腔污染菌，诊断一定要与临床表现结合结合 。五、耐药性及抗菌治疗n1、临床分离菌株，、临床分离菌株，青霉素青霉素仍是大多数链球菌引起感染的仍是大多数链球菌引起感染的首选治疗药物。首选治疗药物。n2、窄谱的头孢菌素类窄谱的头孢菌素类(一代头孢一代头孢)、红霉素类红霉素类(阿奇霉素阿奇霉素)或或万古霉素万古霉素是首选替代药物。是首选替代药物。耐药性及抗菌治疗n3、青霉素耐药的肺炎链球菌（青霉素耐药的肺炎链球菌（PRSP）：）： 对其他对其他-内酰胺类的敏感性也有所降低内酰胺类的敏感性也有所降低 对其他抗菌药物表现出多重耐药，包括四环素、对其他抗菌药物表现出

21、多重耐药，包括四环素、大环内酯类、氯霉素和复方磺胺等。大环内酯类、氯霉素和复方磺胺等。n4、凡青霉素敏感的来自无菌部位的链球菌，经临床证、凡青霉素敏感的来自无菌部位的链球菌，经临床证实可认为对氨苄西林、阿莫西林、头孢唑啉、头孢呋实可认为对氨苄西林、阿莫西林、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南等敏辛、头孢曲松、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南等敏感，不需再测试以上抗菌药物。感，不需再测试以上抗菌药物。肠球菌属 n是肠道中的正常菌群是肠道中的正常菌群n导致医院内感染：如导致医院内感染：如、腹部和、腹部和 盆腔感染、盆腔感染、败血症败血症、脑膜炎。、脑膜炎。一、分类n1群：群：

22、鸟肠球菌（鸟肠球菌（E. avium） 类鸟肠球菌（类鸟肠球菌（E.pseudoacium） n 棉子糖肠球菌棉子糖肠球菌(E.raffinosus) 解糖肠球菌解糖肠球菌(E.saccharolyticus) n 灰黄色肠球菌（灰黄色肠球菌（E.gilvus） 病臭肠球菌（病臭肠球菌（E.malodoratus） n 淡黄色肠球菌（淡黄色肠球菌（E.pallens） n2群：群： 粪肠球菌（粪肠球菌（E. faecalis） 屎肠球菌（屎肠球菌（E. faecium） n 鹑鸡肠球菌（鹑鸡肠球菌（E. gallinarums） 铅黄肠球菌（铅黄肠球菌（E. casseliflavusn 蒙氏

23、肠球菌（蒙氏肠球菌（E.mundtii） n3群：群： 殊异肠球菌（殊异肠球菌（E.dispar） 坚韧肠球菌（坚韧肠球菌（E.durans） n 海氏肠球菌（海氏肠球菌（E.hirae） 猪肠球菌（猪肠球菌（E.porcinus） n 鼠肠球菌（鼠肠球菌（E.ratti） n4群：群： 驴肠球菌（驴肠球菌（E.asini） 盲肠肠球菌（盲肠肠球菌（E.cecorum） n 硫磺肠球菌（硫磺肠球菌（E.sulfureus） n5群：群： 哥伦比亚肠球菌（哥伦比亚肠球菌（E.columbae） 二、临床意义n尿路感染：多见，与尿路器械操作、留置导尿、尿路尿路感染：多见，与尿路器械操作、留置导尿、

24、尿路生理结构异常有关生理结构异常有关 。n菌血症：严重基础疾患、免疫功能低下者。老人和瓣菌血症：严重基础疾患、免疫功能低下者。老人和瓣膜病及泌尿生殖系统病变的患者。膜病及泌尿生殖系统病变的患者。n心内膜炎：不常见心内膜炎：不常见 n呼吸道和中枢神经系统感染：较少见呼吸道和中枢神经系统感染：较少见 三、病原学检查要点n1. 标本直接检查标本直接检查 无菌体液革兰染无菌体液革兰染色镜检，可初步报告为色镜检，可初步报告为“找到革兰找到革兰阳性卵圆形球菌，呈短链排列，疑阳性卵圆形球菌，呈短链排列，疑为肠球菌为肠球菌” 3、生物学形状、生物学形状nG链球菌链球菌n或弱或弱溶血溶血n中等白色菌落中等白色菌

25、落n兼性厌氧兼性厌氧n触酶阴性触酶阴性4.分离培养与鉴定分离培养与鉴定n 血平板，血平板，5-10CO2 ，35 18-24h n 常规鉴定法：如革兰染色、常规鉴定法：如革兰染色、触酶试验、触酶试验、 胆汁七叶苷胆汁七叶苷 试试验、糖分解利用试验，验、糖分解利用试验，6.5NaCl生长试验，血清学鉴定生长试验，血清学鉴定等等 。 n 手工和自动化编码鉴定手工和自动化编码鉴定 ：API、vitek四、检验结果分析与报告n对重症感染患者分离的肠球菌应对重症感染患者分离的肠球菌应鉴定到种鉴定到种，由于不同种的肠球菌由于不同种的肠球菌抗菌药物的敏感性差异抗菌药物的敏感性差异较大较大 。n在呼吸道中常为定植菌，所以诊断一定要与在呼吸道中常为定植菌，所以诊断一定要与临床表现相结合临床表现相结合 。五、耐药性及抗菌治疗n 1、所有肠球菌对所有肠球菌对头孢菌素类、氨基糖苷类、复方头孢菌