钱家鸣-慢性腹泻的诊断与思维

1、慢性腹泻的诊断与思维慢性腹泻的诊断与思维北京协和医院消化科北京协和医院消化科 钱家鸣钱家鸣病例病例-1n 女性女性 3939岁岁 腹泻腹泻7 7年，右季肋部不适年，右季肋部不适6 6个月。个月。 7 7年前，无诱因腹泻，年前，无诱因腹泻，3-43-4次次/ /日，呈稀湖状，日，呈稀湖状，无不消化的食物无恶臭。曾多次粪便检查均无不消化的食物无恶臭。曾多次粪便检查均正常，多次胃镜检查均正常。血胃泌素正常，多次胃镜检查均正常。血胃泌素200pg/ml. 200pg/ml. 自服雷尼替丁可缓解（自服雷尼替丁可缓解（150mg/150mg/日日或或2 2次次/ /日）。未继续诊治。日）。未继续诊治。6

2、6个月前，右季个月前，右季肋部不适，肋部不适，B B超：肝内多发占位病变，胰腺超：肝内多发占位病变，胰腺普遍增大普遍增大。病历病历-22.中老年男性。中老年男性。 腹泻腹泻2年余，年余，1-3次次/日，量日，量300/日，服用雷尼替丁有效（日，服用雷尼替丁有效（150mg 1-2/日）。不伴有任何不适与体重下降。查体发现肝日）。不伴有任何不适与体重下降。查体发现肝内占位内占位1月。月。病历病历2与与3问题：共同病例特点是什么？问题：共同病例特点是什么？ 可能的诊断可能的诊断 首选的下步检查首选的下步检查病例3病例4性别/年龄女性，33岁男性，46岁主诉腹泻1年，腹痛8月腹泻6月既往史2年前因“

3、胰腺癌行胰十二指肠切除术”饮酒史腹泻特点 10次日 ，可见油滴1350-5300ml/d，有油滴 禁食好转无明显改善粪苏丹III染色阳性阳性尿BT-BAPA56.6%7-36%D-木糖1.9g/5h24小时粪脂肪定量28.76g/d14.5g/d血常规正常嗜酸细胞：8-20% 计数增加结肠黏膜正常中度嗜酸细胞侵润胃镜正常正常病历病历3与与4问题：问题： 诊断？诊断？ 可能合并的疾病可能合并的疾病 如何鉴别诊断？如何鉴别诊断？ 嗜酸性肠炎？嗜酸性肠炎？腹泻的实验室检查腹泻的实验室检查病历讨论病历讨论腹泻的诊断流程与思维腹泻的诊断流程与思维腹泻的定义与分类腹泻定义腹泻定义慢性腹泻定义慢性腹泻定义v

4、排便频率增加伴有性状改变（稀水便），多同时伴有排便频率增加伴有性状改变（稀水便），多同时伴有紧迫感与腹部不适紧迫感与腹部不适v正常：正常：3次次/周周 3次次/日，日， 200g/日日v急性腹泻：急性腹泻： 3 周（偶尔周（偶尔6-8周）周）v慢性腹泻：慢性腹泻： 3周周 （通常（通常6-8周）周）慢性腹泻的病理生理与分类慢性腹泻的病理生理与分类渗透性腹泻渗透性腹泻是由于食入大量不能吸收的溶质，使肠腔内渗透压升高，大量被动进入肠腔而引起腹泻。分泌性腹泻分泌性腹泻 特殊的物质胃肠激素特殊的物质胃肠激素 动力腹泻动力腹泻渗透性腹泻的主要病因渗透性腹泻的主要病因1腔内因素腔内因素(脂肪消化不良脂肪消

5、化不良)：见于慢性胰腺：见于慢性胰腺炎炎2粘膜因素：见于成人乳糜泻，粘膜因素：见于成人乳糜泻， Whipple病，病，脂蛋白缺乏症脂蛋白缺乏症Whipple病病小肠小肠 病理病理 小肠粘膜和肠系膜淋巴结内小肠粘膜和肠系膜淋巴结内有含糖蛋白有含糖蛋白 的颗粒和巨噬细胞侵润。的颗粒和巨噬细胞侵润。乳糜泻乳糜泻对麦胶不耐受对麦胶不耐受 非热带脂肪泻非热带脂肪泻3粘膜脂肪吸收不良，广泛小肠淋巴瘤，肠粘膜脂肪吸收不良，广泛小肠淋巴瘤，肠TB， Crohn病病4细菌过度生长细菌过度生长 1)细菌可将双糖分解为短链细菌可将双糖分解为短链 脂肪酸。脂肪酸。 2)胆酸的过度分解破坏了胆胆酸的过度分解破坏了胆 酸

6、的肠肝循环。酸的肠肝循环。 渗透性腹泻的主要病因渗透性腹泻的主要病因4细菌过度生长细菌过度生长 3)脂肪酸羟化而刺激分泌。脂肪酸羟化而刺激分泌。 4)炎症炎症-肠粘膜损伤。肠粘膜损伤。渗透性腹泻的主要病因渗透性腹泻的主要病因渗透性腹泻渗透性腹泻渗透性腹泻的特点：渗透性腹泻的特点：1大便量一般小于每日大便量一般小于每日1L。2禁食禁食48小时后腹泻停止或显著减轻。小时后腹泻停止或显著减轻。3大便酸度增高，大便酸度增高， pH值在值在5左右左右(正常人正常人pH7)4. 血浆粪便溶质差扩大血浆粪便溶质差扩大, 正常人的血浆粪便溶质差正常人的血浆粪便溶质差100 mmol/L H2O 肠腔中的内源性

7、或外源性导泻物，过多脂肪酸，胆酸肠腔中的内源性或外源性导泻物，过多脂肪酸，胆酸 合成合成 分泌分泌 回肠回肠正常：肝脏正常：肝脏 胆酸胆酸 肠腔肠腔 重吸收重吸收 （每日排出胆酸仅（每日排出胆酸仅 500mg） 分泌性腹泻的病因分泌性腹泻的病因分泌性腹泻的病因分泌性腹泻的病因促分泌的因素促分泌的因素细菌肠毒素：细菌的肠毒素细菌肠毒素：细菌的肠毒素(霍乱霍乱)。体液性：体液性： VIP，胃泌素，胃泌素， 羟色胺，降钙素。羟色胺，降钙素。广泛回肠病变、回肠切除、小肠细菌孳生时广泛回肠病变、回肠切除、小肠细菌孳生时其它促分泌原因：分泌性直肠或乙状结肠绒毛其它促分泌原因：分泌性直肠或乙状结肠绒毛腺瘤，

8、先天氯化物腹泻腺瘤，先天氯化物腹泻 （CL-：HCO-3交换机制）交换机制） 分泌性腹泻的特点分泌性腹泻的特点1.每日大便量每日大便量1L(最多达最多达10L)。2.大便为水样，无脓血。大便为水样，无脓血。3.溶质差一般小于溶质差一般小于50mmolL H20。肠道过度分泌，。肠道过度分泌，因而其电解质组成与血浆十分接近。因而其电解质组成与血浆十分接近。4. pH偏碱性或为中性。偏碱性或为中性。5.禁食禁食48小时后腹泻仍持续存在，大便量小时后腹泻仍持续存在，大便量500ml24小时。小时。动力性腹泻动力性腹泻 原发原发： IBS 感染性腹泻引起的感染性腹泻引起的IBS 流行性慢性腹泻流行性慢

9、性腹泻继发：继发： 甲亢甲亢腹泻的实验室检查腹泻的实验室检查 吸收功能检查吸收功能检查 小肠粘膜吸收功能小肠粘膜吸收功能 D木糖吸收试验（木糖吸收试验（5g）25%的的D木糖木糖 尿排出（尿排出（1.2g）。敏感性）。敏感性91%， 特异性特异性98%。细菌过度生长细菌过度生长 乳果糖氢呼气试验乳果糖氢呼气试验胰腺外分泌功能不足胰腺外分泌功能不足 粪便脂肪量测定粪便脂肪量测定 60 50-60之间为可疑之间为可疑 50 为异常为异常BT-PABA-胰功能试验胰功能试验 敏感性敏感性80-90%， 特异特异 性性 80-85%。腹泻的实验室检查腹泻的实验室检查 所谓溶质差所谓溶质差(Solute

10、 Gap)是指粪便渗是指粪便渗 透压与粪便透压与粪便电解质当量浓度之差。电解质当量浓度之差。溶质差溶质差=血浆渗透压血浆渗透压-2（粪（粪Na+K+）正常人的血浆粪便溶质差正常人的血浆粪便溶质差100 mmol/LH2O 粪溶质差粪溶质差-在腹泻诊断中的意在腹泻诊断中的意义义粪溶质差粪溶质差-在腹泻诊断中的意义在腹泻诊断中的意义n粪溶质差=血浆渗透压或290mosm/KgH2O-2(Na+K)mMn粪Na 90mM和溶质差50mosm/KgH2O： 分泌性腹泻或Na2SO4或Na2PO4摄入引起的渗透性腹泻n粪Na 125mosm/KgH2O： 渗透性腹泻，若禁食后粪体积未恢复至正常，考虑私自

11、摄入Mgn粪Na 150mM和粪渗透压375-400mosm/KgH2O： 考虑标本被浓缩的尿液污染n粪渗透压225g.225g.10.10.病理性十二指肠活检病理性十二指肠活检 1111。直肠和乙状结肠镜有病理发现。直肠和乙状结肠镜有病理发现。 3 3项或项或3 3项以上为器质性病变。项以上为器质性病变。鉴别器质性和功能性慢性腹泻鉴别器质性和功能性慢性腹泻重症腹泻或难诊断腹泻重症腹泻或难诊断腹泻-1n大量水样便，或诊断不明的吸收不良，炎症性或小量水样便n收集48-72h粪便（常规饮食下），然后禁食48小时。测量大便脂肪、Na+、K+、渗透压、计算溶质差，并检测有无应用泻药。重症腹泻或难诊断腹泻重症腹泻或难诊断腹泻-1粪1000ml（gm）/24h，常3000ml(24h)。对禁食无反应，溶质差正常内分泌肿瘤内分泌肿瘤VIP瘤瘤或或WDHA综合征综合征3L/日，血VIP升高胃泌胃泌素瘤素瘤，血胃泌素升高类癌类癌综合综合征征，尿5-HIAA升高甲状甲状腺髓腺髓样癌样癌，血降钙素升高胰高糖胰高糖素瘤素瘤，血中胰高糖素升高非内分泌肿瘤非内分泌肿瘤肥大细肥大细胞增生胞增生症症，尿组胺升高绒毛状腺绒毛状腺瘤，瘤，