高血压综合管理(1)

1、1高血压的综合管理高血压的综合管理高血压高血压2不可干预不可干预可干预可干预 年龄年龄 男性男性 遗传遗传(如家族史如家族史) 高血压高血压 肥胖肥胖 胆固醇胆固醇升高升高 糖尿病糖尿病 ASASAS心血管心血管事件事件心血管病危险因素分类心血管病危险因素分类 吸烟吸烟010002000300040005000600070008000低体重儿低体重儿饮酒饮酒室内烟尘室内烟尘危险性行为危险性行为高胆固醇高胆固醇超重和肥胖超重和肥胖缺乏体育锻炼缺乏体育锻炼高血糖高血糖吸烟吸烟血压升高血压升高危险因素相关死亡（以千为单位）危险因素相关死亡（以千为单位）WHO reports: global heal

2、th risks-mortality and burden of disease attributable to selected major risks 高血压位居引起死亡的十大危险因素之首高血压位居引起死亡的十大危险因素之首根据根据CONSIDER研究：研究：高血压合并危险因素的患者人数迅速增加高血压合并危险因素的患者人数迅速增加危险因素：吸烟、糖尿病、肥胖危险因素：吸烟、糖尿病、肥胖(BMI 28)、低低HDL-C(HDL-C=3RF%0 010102020303040405050606070703.53.517.317.334.234.245.145.123.623.638.038.0

3、25.025.013.413.40RF1RF2RF=3RFCONSIDER研究研究高血压合并其他危险高血压合并其他危险因素协同促进因素协同促进AS发生发生发展发展吸烟吸烟尼古丁尼古丁基因易感性基因易感性高血糖高血糖糖化蛋白糖化蛋白糖基化产物糖基化产物纤维蛋白原纤维蛋白原PAI-1LDL血脂异常血脂异常CRP血流动力学血流动力学异常异常TNF-脂肪细胞脂肪细胞肥胖肥胖FFAVLDL TGHDL高血压高血压 中国人群中相当于中国人群中相当于3个心血管危险因素个心血管危险因素 高血压是一种以动脉血压高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性持续升高为特征的进行性“心血管综合征心血管综合征”，常伴，

4、常伴有其他危险因素、靶器官有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进损害或临床疾患，需要进行行综合干预综合干预中国、美国、欧洲中国、美国、欧洲高血压指南高血压指南强调强调高血压是一种血管综合征高血压是一种血管综合征心血管病杂志心血管病杂志20112011年年1 1月第月第3939卷第卷第1 1期期2011年中国心血管病年中国心血管病预防指南预防指南细化血压管理细化血压管理戒烟戒烟血脂管理血脂管理血糖管理血糖管理生活方式管理生活方式管理 高血压患者多重危险因素综合管理高血压患者多重危险因素综合管理生活方式的管理生活方式的管理f心血管疾病治疗的基石心血管疾病治疗的基石f合理膳食合理膳食/ /适量

5、运动适量运动/ /控制体重控制体重/ /戒烟限酒戒烟限酒/ /心态平衡心态平衡控制体重：控制体重：BMIBMI（kg/m2kg/m2）24 24 ，腰围：男性，腰围：男性85cm85cm；女性；女性80cm80cm。合理膳食：减少钠盐，每人每日食盐量逐步降至合理膳食：减少钠盐，每人每日食盐量逐步降至5g5g；控制总热量；控制总热量；减少膳食脂肪；多吃新鲜蔬菜和水果；增加膳食钙摄入。减少膳食脂肪；多吃新鲜蔬菜和水果；增加膳食钙摄入。戒烟：限制饮酒，白酒戒烟：限制饮酒，白酒11两两/ /日，葡萄酒日，葡萄酒22两两/ /日，啤酒日，啤酒55两两/ /日。日。适量运动：每周适量运动：每周3 35 5

6、次，每次持续次，每次持续3030分钟左右。分钟左右。心理平衡：减轻精神压力，保持平衡心理。心理平衡：减轻精神压力，保持平衡心理。改变改变不良生活方式的益处不良生活方式的益处调整调整 平均平均SBP SBP 降低降低 （范围）（范围）减重减重10 kg10 kg（BMI 18.5-24.9BMI 18.5-24.9） 5-20mmHg5-20mmHg采纳采纳DASHDASH饮食方案饮食方案 8-14mmHg8-14mmHg减少钠盐摄入减少钠盐摄入 钠钠2.-4g 2-8mmHg2.-4g 2-8mmHg体育活动体育活动 30min/d 4-9mmHg30min/d 4-9mmHg控制酒精摄入控制

7、酒精摄入 225g/d 2-4mmHg5g/d 2-4mmHg血压的综合管理血压的综合管理f细化血压管理：综合危险因素，选择合理药物；做到血压细化血压管理：综合危险因素，选择合理药物；做到血压的全面控制的全面控制f其他危险因素的控制：综合控制多重危险因素其他危险因素的控制：综合控制多重危险因素v测量血压、体重测量血压、体重v询问家族史、吸烟史、询问家族史、吸烟史、个人史个人史v检查：血脂、血糖、检查：血脂、血糖、CRCR、尿常规（尿常规（ACR)ACR)、心电图、心电图、颈动脉彩超、颈动脉彩超、PWVPWV年龄年龄5050岁岁肥胖肥胖吸烟吸烟运动少运动少家族史家族史高血压高血压患者患者的综合评

8、估的综合评估12高血压合并其他心血管危险高血压合并其他心血管危险因素或靶器官损害因素或靶器官损害f年龄年龄 ( (男男5555岁，女岁，女6565岁岁) )；f吸烟；吸烟；f血脂异常；血脂异常；f糖耐量减退糖耐量减退(IGT) (IGT) （2 2小小时血糖时血糖7.811.0 mmol/L7.811.0 mmol/L） 或 空 腹或 空 腹 血 糖 异 常血 糖 异 常（6.16.1- 6.9mmol/L)- 6.9mmol/L)； f腹型肥胖腹型肥胖 ( (腰围：男腰围：男90cm90cm，女，女85cm)85cm)；f心 血 管 病 早 发 家 族 史心 血 管 病 早 发 家 族 史

9、( (一级亲属发病年龄一级亲属发病年龄5050岁岁) )心电图或超声心动图有左心室心电图或超声心动图有左心室肥厚；肥厚； 颈动脉超声显示内膜中层厚度颈动脉超声显示内膜中层厚度(IMT)(IMT) 0.9 mm0.9 mm或有粥样硬化性或有粥样硬化性斑块；斑块； 血清肌酐轻度升高血清肌酐轻度升高( (男男115133115133 mol/Lmol/L， 女女107124107124 mol/L)mol/L)； 尿微量白蛋白尿微量白蛋白30300mg/24h 30300mg/24h 颈颈- -股动脉脉搏波传导速度股动脉脉搏波传导速度（PWVPWV） 12m/s 12m/s 踝踝/ /臂血压臂血压指

10、数指数0.90.9其他风险因素，其他风险因素，无症状器官损害或疾无症状器官损害或疾病病血压血压(mmHg)(mmHg)正常高值正常高值收缩压收缩压130-139130-139或舒张压或舒张压85-8985-891 1级高血压级高血压收缩压收缩压140-159140-159或舒张压或舒张压90-9990-992 2级高血压级高血压收缩压收缩压160-179160-179或舒张压或舒张压100-109100-1093 3级高血压级高血压收缩压收缩压 180180或舒张压或舒张压110110无危险因素无危险因素低危低危 中危中危高危高危1-2 1-2 个危险因素个危险因素低度危险低度危险中危中危中危

11、至高危中危至高危高危高危 3 3 个危险因素个危险因素低危至中危低危至中危中危至高危中危至高危高危高危高危高危靶器官损害，靶器官损害，CKD3CKD3期期或糖尿病或糖尿病 中危至高危中危至高危高危高危高危高危高危至很高危高危至很高危 有症状的有症状的CVDCVD，CKD4 CKD4 期及以上期及以上 或或糖尿病合并靶器官损糖尿病合并靶器官损害害/ /危险因素危险因素很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151European Heart Journaldoi:10.1093/eurheart

12、j/eht151高血压的危险分层高血压的危险分层 治疗策略治疗策略 启动高血压的治疗条件启动高血压的治疗条件 危险评估危险评估 低危低危 观察数月，再决定治疗观察数月，再决定治疗 中中危危 如病情允许，先观察血压及危险因素数如病情允许，先观察血压及危险因素数周周 由由医生决定医生决定何时开始药物治疗何时开始药物治疗 高高危、很高危危、很高危 立即药物治疗立即药物治疗 血压控制的靶目标血压控制的靶目标心血管高危和低危患者统一目标值心血管高危和低危患者统一目标值140/90mmHg糖尿病患者目标舒张压推荐降至糖尿病患者目标舒张压推荐降至85mmHg（或者（或者130/80mmHg)老年高血压老年高

13、血压SBP160mmHg患者，降至患者，降至140-150mmHg； 80岁老年患者如能耐受也可考虑降至岁老年患者如能耐受也可考虑降至140mmHg16降压药物的选择降压药物的选择 D Direct(Autoregulation) 直接（自主调节）直接（自主调节） A Adrenergic echanisms 肾上腺素能机制肾上腺素能机制 S Salt(sodium chloride) 盐盐 ( 氯化钠氯化钠 ) H Humors/hormones(All,NE,ET) 体液体液/激素（血管紧张素激素（血管紧张素II， 去甲肾上腺素，内皮素）去甲肾上腺素，内皮素）五大类降压药的相同与不同五大类

14、降压药的相同与不同相同之处降压幅度相同相同之处降压幅度相同不同之处强适应症不同不同之处强适应症不同 对靶器官的保护不同对靶器官的保护不同 循证医学证据不同循证医学证据不同联合降压治疗联合降压治疗，更快降低血压，更快降低血压发病机制发病机制1发病机制发病机制 2发病机制发病机制3 ACEI or ARB+Diuretic +CCB +ACEI or ARB +利尿剂利尿剂+ACEI or ARB + CCB+ACEI or ARB+Diuretic +CCB +ACEI or ARB+Diuretic +CCB +ACEI or ARB +利尿剂利尿剂+ACEI or ARB + CCB+ACE

15、I or ARB +利尿剂利尿剂+ACEI or ARB + CCB+亚临床器官受损情况亚临床器官受损情况首选药物首选药物左室肥厚左室肥厚ACEI, CCB, ARB无症状的动脉粥样硬化无症状的动脉粥样硬化CCB, ACEI微量白蛋白尿微量白蛋白尿ACEI, ARB肾功能不全肾功能不全ACEI, ARB临床事件临床事件中风史中风史任何降压药物均可任何降压药物均可心肌梗塞史心肌梗塞史BB, ACEI, ARB心绞痛心绞痛BB, CCB心力衰竭心力衰竭利尿剂利尿剂, BB, ACEI, ARB, 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂心房颤动心房颤动(复发复发)ARB, ACEI心房颤动心房颤动(永久永久)BB

16、, 非二氢吡啶类非二氢吡啶类CCB肾功能衰竭肾功能衰竭/蛋白尿蛋白尿ACEI, ARB, 襻利尿剂襻利尿剂外周动脉疾病外周动脉疾病CCB其他情况其他情况单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压(老年老年)利尿剂利尿剂, CCB代谢综合征代谢综合征ACEI, ARB, CCB糖尿病糖尿病ACEI, ARB妊娠妊娠甲基多巴甲基多巴, BB，CCB黑色人种黑色人种利尿剂利尿剂, CCB降压药物的选择降压药物的选择降压药物的选择降压药物的选择1 1、推荐小剂量联合使用：、推荐小剂量联合使用：高血压涉及多种发病机制，联用从不同发病机制高血压涉及多种发病机制，联用从不同发病机制上干预，会加强降压效应上干预，会加强

17、降压效应一种药物可抵销另一种药物副作用一种药物可抵销另一种药物副作用增加对靶器官的保护增加对靶器官的保护2 2、推荐长效药物、推荐长效药物3 3、个体化治疗、个体化治疗诊室血压诊室血压140/90mmHg140/90mmHg诊室血压测量诊室血压测量家庭血压测量家庭血压测量13585mmHg 动态血压监测动态血压监测 13080mmHg诊诊室室外外血血压压重视诊室重视诊室外外血压血压European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151将将动态血压和家庭自测血压动态血压和家庭自测血压引入高血压诊断和管理引入高血压诊断和管理只依赖诊室血压会误诊只依赖

18、诊室血压会误诊“白大衣高血压白大衣高血压”和漏诊和漏诊“隐匿性高血压隐匿性高血压”隐匿性高血压隐匿性高血压高血压高血压正常血压正常血压白大衣高血压白大衣高血压135mmHg180160140120200100100120140160180200动态血压（动态血压（mmHg)mmHg) 诊室血压（诊室血压（mmHg)mmHg)Hypertension2002;40:795-796强调诊室外血压监测的重要性强调诊室外血压监测的重要性European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151l诊室外血压与高血压导致的器官损害，特别是左诊室外血压与高血压导致

19、的器官损害，特别是左室肥厚关系更密切室肥厚关系更密切; ;l 诊室外血压比诊室血压更能预测心血管发病和诊室外血压比诊室血压更能预测心血管发病和心血管死亡；心血管死亡；l 强调家庭自测血压（强调家庭自测血压（HBPMHBPM）的预后价值及在高）的预后价值及在高血压诊治方面的作用，仅次于动态血压监测血压诊治方面的作用，仅次于动态血压监测（ABPMABPM）建议自测血压的几个时段建议自测血压的几个时段f清晨睡醒、未服药、排空膀胱后测清晨睡醒、未服药、排空膀胱后测血压血压f服服降压药后降压药后2626小时测血压小时测血压f下午下午- -晚上时段测量血压晚上时段测量血压f工作期间工作期间20102010

20、年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南推荐推荐高血压管理的高血压管理的3G理念理念中国高血压指南防治修订委员会中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.即：晨起达标即：晨起达标抗高血压治疗包括非药物抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数和药物两种方法，大多数患者患者需要长期、甚至终生需要长期、甚至终生坚持治疗。坚持治疗。定期测量血压；定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从规范治疗，改善治疗依从性、尽可能实现降压达标；性、尽可能实现降压达标；坚持坚持长期平稳有效控制血长期平稳有效控制血压压血压的综合管理血压的综合管理f细化血压管

21、理：综合危险因素，选择合理药物；做到血压细化血压管理：综合危险因素，选择合理药物；做到血压的全面控制的全面控制f其他危险因素的控制：综合控制多重危险因素其他危险因素的控制：综合控制多重危险因素治疗的高血压患者治疗的高血压患者冠心病生存冠心病生存185/114145/89mmHg146/93mmHg1.00.90.80.70 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 （年）（年）无高血压患者无高血压患者P=0.0001 即使控制血压，但血管损伤已形成，动粥进程已被加速即使控制血压，但血管损伤已形成，动粥进程已被加速 所以高血压患者即使控制血压后，冠心病风险仍高于血压正常者所以高血

22、压患者即使控制血压后，冠心病风险仍高于血压正常者即使控制血压，即使控制血压，高血压患者的冠心病风险仍高于血压正常者高血压患者的冠心病风险仍高于血压正常者Andersson OK. Br Med J. 1998;317:167-171.ASCOT-LLA 22分析：分析：相比氨氯相比氨氯地平，地平， 加用他汀组患者加用他汀组患者心血管事件降低心血管事件降低53%lASCOT-LLA ASCOT-LLA 2 22 2研究研究：纳入纳入10,30510,305名高血压合并名高血压合并3 3项项危险危险因素因素患者，患者，在氨氯在氨氯地平地平培哚普利的培哚普利的降压降压治疗的基础上随机治疗的基础上随机

23、接受安慰剂和阿托伐他汀接受安慰剂和阿托伐他汀10mg10mg治疗，评价降压基础上联合他治疗，评价降压基础上联合他汀汀治疗治疗的心的心脑脑血管血管获益获益Sever PS, et al, European Heart Journal 2006;27:2982298853%4.04.03.03.02.02.01.01.00.00.0累积发生率累积发生率 (%)(%)0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.50.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5年年氨氯地氨氯地平平+ +阿托伐他汀阿托伐他汀10mg10mg氨氯地平氨氯地平+ +安慰剂安慰剂HR=0.47H

24、R=0.47（0.32-0.690.32-0.69）p p0.0010.0012014 CCEP专家建议专家建议临床疾患和临床疾患和( (或或) )危险因素危险因素目标目标LDL-CLDL-C水平水平ASCVDASCVD1.8 1.8 mmol/Lmmol/L（70mg/dl70mg/dl）糖尿病糖尿病+ +高血压或其他危险因素高血压或其他危险因素* *1.8 mmol/L1.8 mmol/L糖尿病糖尿病2.6 mmol/L2.6 mmol/L慢性肾病（慢性肾病（3 3或或4 4期）期）2.6 mmol/L2.6 mmol/L（100mg/dl)100mg/dl)高血压高血压+1+1项其他危险

25、因素项其他危险因素* *2.6 mmol/L2.6 mmol/L高血压或高血压或3 3项其他危险因素项其他危险因素* *3.4 3.4 mmol/Lmmol/L（130mg/dl130mg/dl）20132013年年CCEPCCEP血脂异常防治专家建议专家组血脂异常防治专家建议专家组. . 中华心血管病杂志，中华心血管病杂志，20142014；4242（8 8）：）：1-4.1-4.* *其他危险因素包括：年龄（男其他危险因素包括：年龄（男 45 45岁，女岁，女5555岁），吸烟，岁），吸烟，HDL-C1.04mmol/LHDL-C11.1 mmol/LOGTT2h11.1 mmol/L诊断

26、为糖尿病：生活诊断为糖尿病：生活方式干预方式干预+ +药物治疗药物治疗未诊断糖尿病的心内科门诊未诊断糖尿病的心内科门诊* *患者，患者，如伴有糖代谢异常高危因素如伴有糖代谢异常高危因素* * *F FPG5.6 mmol/LPG5.6 mmol/LPPG 7.8 mmol/LPPG 7.8 mmol/L或或HbAHbA1c1c5.7%5.7%FPG5.6 mmol/LFPG5.6 mmol/L（或（或PPG7.8 mmol/LPPG7.8 mmol/L）且且HbAHbA1c1c5.7%5.7%随机血糖随机血糖11.1 11.1 mmol/Lmmol/L空腹血糖空腹血糖/ /随机血糖随机血糖/

27、HbA/ HbA1c1c筛查筛查推荐直接推荐直接筛查筛查OGTTOGTT定期复查定期复查生活方式干预生活方式干预+ +药物治疗药物治疗* *除外严重心衰、心梗等心血管疾病急症期除外严重心衰、心梗等心血管疾病急症期* * *高危因素高危因素：年龄年龄4545岁；妊娠糖尿病史；糖尿病家族史；超重；曾被诊为岁；妊娠糖尿病史；糖尿病家族史；超重；曾被诊为IGRIGR（IGTIGT或或IFGIFG）；）；高血压；血脂异常；已有高血压；血脂异常；已有CVDCVD_表示首选路径表示首选路径_ _ _ _ _表示备选路径表示备选路径降糖治疗的目标值降糖治疗的目标值fHbA1cHbA1c是血糖控制的金标准，是血

28、糖控制的金标准，20102010年中国年中国2 2型糖尿病防治指南将型糖尿病防治指南将HbA1cHbA1c的控制标准定为的控制标准定为7.0%7.0%，基于以下原因：，基于以下原因： 与国际上主要的糖尿病指南保持一致与国际上主要的糖尿病指南保持一致 多项大型循证医学研究证明，多项大型循证医学研究证明，HbA1cHbA1c降至降至7.0%7.0%时微血管并发症已明显降低，时微血管并发症已明显降低，进一步降低使低血糖风险增加进一步降低使低血糖风险增加 新近多项临床试验发现，病程较长、携带大血管病变危险因子较多或已新近多项临床试验发现，病程较长、携带大血管病变危险因子较多或已发生大血管病变的发生大血

29、管病变的2 2型糖尿病患者中，型糖尿病患者中，进一步降低血糖可能增加死亡发生进一步降低血糖可能增加死亡发生的风险的风险 （6.5-8.5%6.5-8.5%）35中国中国2型糖尿病防治指南（型糖尿病防治指南（2010年版）年版）注：注：HbA1c：糖化血红蛋白：糖化血红蛋白降糖药物的选择降糖药物的选择对心血管事件影响对心血管事件影响二甲双胍二甲双胍减少减少一线基础用药一线基础用药磺脲类磺脲类不明确不明确体重增加、低血体重增加、低血糖糖格列奈类格列奈类不增加不增加单独使用不导致单独使用不导致低血糖低血糖噻唑烷二酮噻唑烷二酮罗格列酮增加心衰、罗格列酮增加心衰、MI；吡格列酮能延缓动；吡格列酮能延缓动脉粥样硬化的进展和减少心血管事件的发生脉粥样硬化的进展和减少心血管事件的发生导致水肿、体重导致水肿、体重增加增加DDP-4抑制剂抑制剂沙格列汀导致充血性心衰增加；其他沙格列汀导致充血性心衰增加；其他DDP-4 不不增加增加胰高血糖素样肽胰高血糖素样肽 -1 受体激动剂受体激动剂减少减少改善血压、体重、改善血压、体重、血脂等血脂等- 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂不明确不明确降低餐后降低餐后TG胰岛素胰岛素不明确不明确可能增加可能增加ASH型高血压：我国高血压患者75%伴有HCY增高75%李建平等：北京大学学