肩难产的紧急处理张孝平

1、会计学1肩难产的紧急处理张孝平肩难产的紧急处理张孝平第1页/共44页第2页/共44页几种不同形式的肩难产几种不同形式的肩难产 胎儿前肩嵌顿在耻骨联合处时发生的肩难产。胎儿前肩嵌顿在耻骨联合处时发生的肩难产。 胎儿后肩（少见）被骶骨岬嵌顿发生肩难产。胎儿后肩（少见）被骶骨岬嵌顿发生肩难产。 由于胎肩与骨盆入口相对或绝对的不相称造成的由于胎肩与骨盆入口相对或绝对的不相称造成的肩难产。肩难产。 当胎儿胸径较双顶径大，胎儿皮肤与阴道壁间的当胎儿胸径较双顶径大，胎儿皮肤与阴道壁间的阻力不断增加，胎体不能正常旋转，胎肩的前后阻力不断增加，胎体不能正常旋转，胎肩的前后径被嵌顿在骨盆腔。径被嵌顿在骨盆腔。第3

2、页/共44页肩难产的危险因素肩难产的危险因素 肩难产史，妊娠期糖尿病，过期妊娠，巨大儿 母亲身材矮小，孕前及孕期超重或体重增加过多。骨盆解剖异常。 产程延长或停滞，第二产程胎头原地拨露 阴道器械助产。第4页/共44页出生体重（出生体重（g）肩难产肩难产/非糖非糖尿病患者尿病患者/自自然分娩然分娩肩难产肩难产/糖尿糖尿病患者病患者肩难产肩难产/糖尿病糖尿病患者患者/产钳、胎产钳、胎吸助产吸助产2500-4000 1%-4000-42505%8%12%4250-450010%12%17%4500-475015%20%27%4750-500020%24%35%第5页/共44页如何理解危险因素如何理解

3、危险因素o肩难产与胎儿大小相关，但并没有一个好的预测值o体重？大多数4500g，并没出现肩难产o50的肩难产发生在出生体重4000g o不容忽视临床估计胎儿体重不可靠 o对于巨大儿的敏感性只有60 第6页/共44页肩难产相关问题肩难产相关问题 新生新生儿窒息、围产儿死亡、缺氧性脑损伤儿窒息、围产儿死亡、缺氧性脑损伤 1998年的一项报告中：39例严重肩难产病例中，15个遭受脑损伤的胎儿，头-肩的平均分娩时间是10.6分钟，但是24个没有遭受脑损伤的胎儿，头-肩的平均分娩时间只有4.3分钟.第7页/共44页肩难产相关问题肩难产相关问题产科臂丛神经损伤瘫痪（产科臂丛神经损伤瘫痪（OBPP）o 在真

4、正的肩难产中发病率约1/10，OBPP会导致前上臂的瘫痪，受伤的上肢僵直，拳头和手指弯曲，但手指仍然能够正常活动。o 臂丛神经损伤多数由颈椎C5-C7损伤（80）Erbs麻痹，也可由C8-T1损伤（20）Klumpke麻痹，而95的Erbs麻痹60Klumpke麻痹瘫痪病例，三个月或一年会恢复。o 4-15的病例会发生永久的臂丛神经功能障碍 o 在那些没有明显颈椎牵拉病例也有OBPP发生。第8页/共44页肩难产相关问题肩难产相关问题 有10%的肩难产会发生以下损伤:o肱骨骨折o锁骨骨折o胎儿酸中毒o缺氧性脑损伤第9页/共44页肩难产相关问题肩难产相关问题o产后出血(11%)o会阴裂伤：切口撕裂

5、、IV度会阴撕裂(3.8%)o软组织损伤 o子宫破裂 o耻骨联合分离第10页/共44页案例回顾案例回顾案例一：案例一： 产妇，赵红霞，33岁，入院诊断：G2P1孕40周 待产 LOA. 估计胎儿体重3900g，于2010-05-23 09:05在会阴切开下分娩，胎肩娩出困难，Apgar评分3-5-8分，体重5110g，因“新生儿重度窒息”转新生儿科治疗，产妇分娩后确诊为妊娠期糖尿病。案例二案例二： 产妇，倪女士，住院号：0907958，37岁，入院诊断：G5P2孕36周 早产 LOA.羊水过多，妊娠期糖尿病 B超提示：胎儿双顶径86mm.于2009-11-05 22:19在会阴切开下分娩一男婴

6、，胎肩娩出困难，Apgar评分3-6-8分，体重4400g，因新生儿重度窒息转新生儿科治疗，确诊新生儿臂丛神经损伤。案例二：案例二： 产妇，薛女士，住院号：0907958，28岁，入院诊断：G1P0孕39周+5 临产 LOA。 于2013-06-29 19:28在会阴切开下分娩一男婴，胎肩娩出困难，Apgar评分8-9分，体重3950g。产后一天，产妇家属发现宝宝一侧上肢活动少，请新生儿科会诊，诊断新生儿臂丛神经损伤。 第11页/共44页第12页/共44页 识别肩难产识别肩难产助产时常规关注以下情况助产时常规关注以下情况： 娩头困难：面部和下颚的分娩有困难 龟缩征：龟缩征：胎头持续固定在外阴处

7、甚至 回缩 胎儿复位失败，胎肩下降失败 常规方法不能娩出胎儿第13页/共44页第14页/共44页第15页/共44页第16页/共44页第17页/共44页第18页/共44页第19页/共44页nn切记不能在腹部加压第20页/共44页第21页/共44页第22页/共44页第23页/共44页娩后肩还是内旋转？娩后肩还是内旋转？第24页/共44页第25页/共44页第26页/共44页第27页/共44页第28页/共44页娩后肩还是内旋转？娩后肩还是内旋转？ 首先确认胎肩在母体内的位置首先确认胎肩在母体内的位置o确定胎背的位置，胎上臂是否后置，除非婴儿手臂挪到胸部，否则易导致失败o娩后肩与内旋转相比没有优点，处理

8、上取决于医师的临床判断和经验o关键是转到斜径或者将胎儿躯干进行180度的旋转可易利于娩出胎肩娩后肩？娩后肩？o能达到同样效果o娩后肩的并发症率较高：肱骨骨折12 %（更是由于本身的病情而不是操作导致） 第29页/共44页第30页/共44页第31页/共44页处理肩难产细节处理肩难产细节 FLOP旋转法旋转法-四步记忆四步记忆 F:贾斯金旋转法来变换产妇体位贾斯金旋转法来变换产妇体位-四肢四肢着床位着床位 L:抬腿成助跑式抬腿成助跑式 O:旋转胎儿的肩带到骨盆的斜径线上旋转胎儿的肩带到骨盆的斜径线上 P:娩出后臂娩出后臂第32页/共44页第33页/共44页第34页/共44页第35页/共44页第36

9、页/共44页第37页/共44页详细记录有利于医疗诉讼详细记录有利于医疗诉讼 1. 胎头娩出的时间，肩难产被诊断的时间及胎头娩出的时间，肩难产被诊断的时间及方法；方法； 2. 胎头娩出时面部朝向，确定胎肩的位置及胎头娩出时面部朝向，确定胎肩的位置及旋转；旋转； 3. 会阴切开术的记录；会阴切开术的记录； 4. 所使用的手法的顺序，持续时间和结果；所使用的手法的顺序，持续时间和结果； 5. 胎儿躯体娩出的时间，肩难产的持续时间胎儿躯体娩出的时间，肩难产的持续时间； 6. 胎儿娩出后新生儿评分；胎儿娩出后新生儿评分； 7. 参与肩难产处理的人员以及到达的时间。参与肩难产处理的人员以及到达的时间。 8.脐带血脐带血PH值值 第38页/共44页第39页/共44页出生体重（出生体重（g）肩难产肩难产/非糖非糖尿病患者尿病患者/自自然分娩然分娩肩难产肩难产/糖尿糖尿病患者病患者肩难产肩难产/糖尿病糖尿病