内科护理学呼吸系统第一节--概述

1、第二章第二章 呼吸系统疾病病人的护理呼吸系统疾病病人的护理第一节第一节 常见症状的护理常见症状的护理田恬行政楼305呼吸道 以环状软骨为界以环状软骨为界 l上呼吸道：鼻、咽、喉下呼吸道：气管、支气管、细支气管、肺实质-肺的分叶右侧：上、中、下叶左侧：上、下叶l组织结构和功能黏膜层黏膜下层固有膜肺的通气和换气l通气：通过呼吸肌运动引起胸腔容积的改变l换气：通过呼吸膜的弥散呼吸运动l通过呼吸中枢、神经反射和化学反射（CO2）等来调节l浅而快的呼吸对肺通气不利，深而慢的呼吸可增加通气量防御功能内科护理学第二章第一节上呼吸道鼻 咽喉 加温、湿化、净化作用会厌软骨：吞咽时将喉关闭，防止误吸右主支气管：右

2、主支气管： 粗、短、陡直粗、短、陡直异物及吸入性病异物及吸入性病变多发生在右侧变多发生在右侧内科护理学第二章第一节左二右三 一、咳嗽与咳痰一、咳嗽与咳痰咳嗽咳嗽是一种反射性防御动作，有利于清除呼吸道分泌物及有害因子。咳嗽反射减弱或消失可引起肺不张和肺部感染，甚至窒息死亡。咳痰咳痰是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物或肺泡内的渗出液排出。 【护理评估护理评估】（一）健康史（一）健康史详细询问详细询问 ？有无支气管炎、支气管哮喘、支气管肺癌、肺炎及肺结核等病史 ？有无吸烟、过敏因素、异物、刺激性气体、过冷或过热空气刺激及相关的职业和环境因素 ？有无胸膜炎及自发性气胸等 ？有无风湿性心瓣膜病、高血压性心

3、脏病、冠心病等 ？有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神性咳嗽或服用血管紧张素转换酶抑制剂等【护理评估护理评估】（二）身体状况（二）身体状况1咳嗽的性质咳嗽的性质 干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量很少。多见于急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎及肺结核初期。 湿性咳嗽：咳嗽伴有痰液。常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿及空洞性肺结核等。【护理评估护理评估】（二）身体状况（二）身体状况2咳嗽的时间咳嗽的时间 突然发作的咳嗽突然发作的咳嗽：多见于刺激性气体所致的急性上呼吸道炎症及气管、支气管异物。 长期反复发作的慢性咳嗽长期反复发作的慢性咳嗽：多见于慢性呼吸系统疾病，如慢性支气管炎、慢性肺脓肿等。 夜

4、间或晨起时咳嗽加剧夜间或晨起时咳嗽加剧：多见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及慢性纤维空洞性肺结核；左心衰竭常于夜间出现阵发性咳嗽。【护理评估护理评估】（二）身体状况（二）身体状况3咳嗽的音色咳嗽的音色 金属音的咳嗽：见于支气管腔狭窄或受压的情况，如支气管肺癌、纵隔肿瘤。 咳嗽声音嘶哑：见于喉炎、喉癌等。 犬吠样咳嗽：见于喉部疾病或气管受压。【护理评估护理评估】（二）身体状况（二）身体状况4痰的性状痰的性状 痰的性状可分为黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性及血性等。 白色黏痰：见于急性呼吸道炎症。 脓性痰：提示呼吸道化脓性感染。 血丝痰或血痰：见于肺结核、支气管肺癌、肺梗死等； 铁锈色痰见于肺炎

5、球菌肺炎。 粉红色泡沫状痰：见于肺水肿、肺淤血。 恶臭痰：提示肺部厌氧菌感染。 痰量大，静止后分层：见于支气管扩张或肺脓肿。 【护理评估护理评估】（二）身体状况（二）身体状况5伴随症状伴随症状 咳嗽伴呼吸困难：喉水肿、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。 咳嗽伴发热：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。 咳嗽伴咯血：支扩、肺结核、肺癌及二狭等。 咳嗽伴大量脓性痰：常见于肺脓肿、支扩等。 咳嗽伴胸痛：肺炎、肺结核、胸膜炎及气胸等。【护理评估护理评估】（三）心理（三）心理-社会状况社会状况 频繁、剧烈的咳嗽，尤其是夜间咳嗽或大量咳痰者，常出现烦躁不安、失眠、注意力不集中、焦虑及抑郁等，

6、影响生活和工作；痰中带血时病人可出现紧张，甚至恐惧。【护理评估护理评估】（四）辅助检查（四）辅助检查 血常规、痰液检查、胸部X线检查、血气分析及肺功能等各项检查，有助于病因诊断及病情判断。【护理护理诊断诊断】 1. 清理呼吸道无效与痰液黏稠、胸痛、意识障碍导致咳嗽无效等有关。 2. 睡眠形态紊乱 与夜间咳嗽咳痰有关。 3. 潜在并发症：窒息、自发性气胸。【护理护理措施措施】1环境及体位保持室内空气新鲜、流通、安静，温度在1822，湿度在50%60%，尽可能让病人取高枕卧位或采取舒适坐位，保证病人充分休息。老年体弱者取侧卧位，防止痰液引起窒息。2饮食护理高蛋白、高维生素、足够热量饮食，避免油腻、

7、辛辣食物。保证每日饮水量不少于1500ml，以利于痰液的排出。【护理护理措施措施】3促进有效排痰促进有效排痰（1）深呼吸和有效咳嗽：适用于神志清醒尚能咳嗽者。病人取坐位或立位，先行56次深而慢的呼吸，然后在1次深吸气后屏住呼吸35s并保持张口状，先咳嗽数次将痰咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽将痰咳出，缓慢深呼吸，重复动作2-3次。【护理护理措施措施】3促进排痰的护理促进排痰的护理（2）胸部叩击： 适用于长期卧床、久病无力咳嗽者。 病人取侧卧位，护士将手的五指并拢、向掌心微弯呈空心掌状，自下而上、由外向内迅速而有节律地叩击病人胸壁，震动气道，每一肺叶叩击1至3分钟，每分钟120至180次，同时鼓励

8、病人咳嗽。每次叩击时间以515min为宜，餐后2h至餐前30min进行，以免诱发呕吐。【护理护理措施措施】3促进排痰的护理促进排痰的护理（3）湿化气道：适用于痰液黏稠和排痰困难者。有超声雾化吸入法和蒸气吸入法。临床上常在湿化的同时加入痰溶解剂、抗生素及平喘药等，达到祛痰、抗炎、止咳及平喘作用。【护理护理措施措施】3促进排痰的护理促进排痰的护理（4）体位引流：适用于痰液量较多、呼吸功能尚好者，如支气管扩张、肺脓肿病人。使病变部位处于高处，引流支气管开口向下，使病变部位处于有效的引流位置。（5）机械吸痰：适用于痰液黏稠而无力咳出，意识不清或排痰困难者，可用吸痰器负压吸痰。 【护理护理措施措施】4病

9、情观察病情观察 密切观察咳嗽、咳痰的特点，详细记录痰液的颜色、量、性质，注意有无痰液黏稠不易咳出及窒息等。正确收集痰液标本，及时送检。警惕自发性气胸的发生。（突发一侧剧烈胸痛、呼吸困难、发绀、呼吸音消失、叩诊呈鼓音）【护理护理措施措施】5心理护理心理护理 帮助病人了解咳嗽、咳痰的相关知识，增强病人战胜疾病的信心。指导病人家属理解和满足病人的心理需求，给予心理支持。【护理护理措施措施】6用药护理用药护理 遵医嘱正确使用镇咳、祛痰等药物，遵医嘱正确使用镇咳、祛痰等药物，并观察疗效及不良反应。镇咳药物常用：并观察疗效及不良反应。镇咳药物常用：右美沙芬，喷托维林。祛痰药物：氨溴右美沙芬，喷托维林。祛痰

10、药物：氨溴索、溴己新、羧甲司坦等。索、溴己新、羧甲司坦等。【护理护理措施措施】7健康指导健康指导 指导病人避免诱因，养成合理的饮食、指导病人避免诱因，养成合理的饮食、饮水习惯；教会病人正确掌握有效的咳饮水习惯；教会病人正确掌握有效的咳嗽、咳痰方法，以及正常使用雾化吸入嗽、咳痰方法，以及正常使用雾化吸入或蒸汽吸入的技能。或蒸汽吸入的技能。【护理护理评价评价】 病人能否进行有效咳嗽，痰量是否逐渐减少。二、咯血二、咯血 咯血：咯血： 指喉及喉部以下呼吸道任何部位的出血经口腔咯出。 【护理护理评估评估】（一）健康史（一）健康史 详细询问详细询问？病人有无肺结核、支气管扩张、支气管肺癌及肺炎等病史。？有

11、无风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄、肺梗死、急性肺水肿等病史。？有无血小板减少性紫癜、急性白血病、流行性出血热及系统性红斑狼疮等疾病病史。 在我国，肺结核肺结核是引起咯血的最常见原因。【护理护理评估评估】（二）身体状况（二）身体状况1咯血程度咯血程度小量咯血小量咯血：24h咯血量在100ml以内。中等量咯血中等量咯血： 24h咯血量100500ml。大咯血大咯血： 24h咯血量达500ml以上或一次咯血量达300ml以上，或不论咯血量多少，只要出现窒息者。【护理护理评估评估】（二）身体状况（二）身体状况2伴随症状伴随症状伴发热、脓痰：肺结核、肺炎、肺脓肿及支扩等。伴呼吸困难、胸痛：肺炎、肺结核、肺癌

12、、肺梗死及二狭等。伴皮肤黏膜出血：钩体病、流行性出血热及血液病等。伴杵状指：支扩、肺脓肿及肺癌等。【护理护理评估评估】（二）身体状况（二）身体状况3窒息表现窒息表现 大咯血时，病人出现情绪紧张、面色灰暗、胸闷及咯血不畅为窒息的先兆，应予警惕。一旦出现表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀及大小便失禁，甚至意识丧失提示窒息，应立即报告医师配合抢救。【护理护理评估评估】（三）心理（三）心理-社会状况社会状况 大量咯血常引起病人紧张、烦躁和恐慌，一旦窒息发生，病人及家属可产生极度恐惧心理。【护理护理评估评估】（四）辅助检查（四）辅助检查 明确咯血的病因，需做X线、CT、ECG、纤维支气管镜

13、等；血常规检查可了解有无贫血。【护理护理诊断诊断】1 1有窒息的危险有窒息的危险与大咯血引起气道阻与大咯血引起气道阻塞有关。塞有关。2 2恐惧恐惧与突然咯血或咯血反复发作有与突然咯血或咯血反复发作有关。关。3.3.潜在并发症潜在并发症: :失血性休克。失血性休克。【护理护理目标目标】 病人咯血量、次数减少或咯血停止，病人咯血量、次数减少或咯血停止，情绪稳定。情绪稳定。 【护理护理措施措施】（一）恐惧（一）恐惧 大咯血病人异常紧张，护士应守在病人床旁，安慰病人，说明情绪放松有利于止血，嘱病人大咯血时不能屏气，以免诱发喉头痉挛、血液引流不畅形成血块导致窒息。【护理护理措施措施】 （二）有窒息的危险

14、（二）有窒息的危险1休息与体位休息与体位 病室内保持安静，避免不必要的交谈，以减少肺活动度。小量咯血者应静卧休息。大咯血病人需绝对卧床休息，减少翻动。协助病人取患侧卧位或平卧位头偏向一侧，有利于健侧肺通气或防止窒息，对肺结核病人可防止病灶扩散。【护理护理措施措施】（二）有窒息的危险（二）有窒息的危险2饮食护理饮食护理大咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量温凉流质饮食，多饮水，多食富含纤维素的饮食，避免刺激性食物，保持大便通畅。3病情观察病情观察 密切观察病人咯血的量、次数及速度，定时监测血压、脉搏、呼吸、心率、瞳孔及意识变化。一旦发现窒息，立即报告医师协助抢救。【护理护理措施措施】 （二）有窒息的

15、危险（二）有窒息的危险4窒息的抢救配合窒息的抢救配合 立即置病人头低足高45俯卧位，头偏一侧，轻拍背部以利血块排出。及时清除口腔、鼻腔内血块，或迅速用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内的积血，必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。血块清除后病人呼吸仍未恢复者，应行人工呼吸，给予高流量吸氧或遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂，密切观察病情变化，监测血气分析，警惕再窒息的发生。【护理护理措施措施】 （二）有窒息的危险（二）有窒息的危险5用药护理用药护理 大咯血时，建立静脉通道，遵医嘱及时补充血容量和给予止血药物，并观察疗效及不良反应。床边备抢救车。l 使用垂体加压素时要控制滴数，高血压、冠心

16、病、心衰和妊娠者禁用。l 观察有无恶心、排便感、面色苍白、心悸、腹痛及腹泻等不良反应。l 烦躁不安者，适当选用镇静剂如地西泮510mg肌注，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。l 剧烈咳嗽者，遵医嘱予以小剂量止咳剂，年老体弱、肺功能不全者慎用，以免抑制咳嗽反射，使血块不能咯出而发生窒息。【护理护理评价评价】 病人咯血是否逐渐减少或消失，情绪是否稳定。三、胸痛三、胸痛 胸痛胸痛 指胸部的感觉神经纤维受到某些因素（如炎症、缺血、缺氧、物理和化学因子等）刺激后，冲动传至大脑皮质的痛觉中枢而引起的局部疼痛。【护理护理评估评估】 （一）健康史（一）健康史询问询问？有无带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折等病史？有

17、无胸膜炎、支气管炎及支气管肺癌等病史？有无心绞痛、心肌病及肺梗死等病史？有无痛风、膈下脓肿及肝脓肿等病史【护理护理评估评估】（二）身体状况（二）身体状况 1胸痛的特点胸痛的特点胸壁病变：疼痛固定于病变部位，且局部有压痛。带状疱疹：成簇的水泡沿肋间神经分布伴剧痛，呈刀割样、触电样或灼痛。心绞痛、AMI：胸骨后或心前区痛，可向左肩和左臂内侧放射，呈压榨样疼痛，有窒息感或濒死感。胸膜炎：呈尖锐刺痛，咳嗽或深呼吸时加重。自发性气胸：屏气或剧烈咳嗽后突然发生剧烈胸痛。食管病变：胸痛多在胸骨后，呈烧灼样疼痛。【护理护理评估评估】（二）身体状况（二）身体状况 2伴随症状伴随症状 胸痛伴咳嗽、咯血者提示肺部疾

18、病，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；胸痛伴呼吸困难者提示肺部大面积病变，如肺梗死、气胸及渗出性胸膜炎等。【护理护理评估评估】（三）心理（三）心理-社会状况社会状况 胸痛发作时常使病人产生烦躁不安、焦虑，甚至恐惧心理。（四）辅助检查（四）辅助检查 X线检查、心电图、心脏彩超及CT等检查，可协助胸痛的病因诊断。【护理护理诊断诊断】疼痛疼痛：胸痛胸痛与病变累及胸膜或肋骨、胸骨及肋间神经等有关。【护理护理目标目标】病人胸痛减轻或消失。【护理护理措施措施】1体位体位协助病人采取舒适的体位。胸膜炎、肺结核病人多采取患侧卧位，有利于健侧肺呼吸。2病情观察病情观察严密观察胸痛发作的时间、部位、性质、程度及诱因。

19、3心理护理心理护理及时向病人及家属解释胸痛的原因及护理措施，减轻其紧张不安感，取得病人及家属的信任，保证病人情绪稳定，积极配合治疗与护理。【护理护理措施措施】4采取缓解胸痛的措施采取缓解胸痛的措施指导病人在咳嗽或深呼吸时用手按压疼痛部位制动，减轻疼痛。气胸病人采用呼气末宽胶布（约15cm）固定患侧胸廓，减低呼吸幅度，缓解疼痛。局部冷湿敷或肋间神经封闭疗法。对胸痛剧烈者，如癌症引起的胸痛，可遵医嘱应用麻醉性镇静药，观察并记录药物疗效及不良反应。放松疗法，如局部按摩、穴位按压、听音乐等，转移病人的注意力，使疼痛减轻。【护理护理评价评价】 病人胸痛是否减轻或缓解，能否积极配合治疗和护理。 四、肺源性

20、呼吸困难四、肺源性呼吸困难呼吸困难呼吸困难 指病人主观感觉空气不足、呼吸不畅，客观表现为呼吸费力，严重者鼻翼扇动、端坐呼吸、发绀，辅助呼吸肌也参与呼吸运动，并有呼吸频率、深度及节律异常。 【护理评估护理评估】(一一)健康史健康史 详细询问病人有无慢性阻塞性肺病（COPD）、支气管哮喘等病史。 有无喉、气管与支气管炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻。 有无肺炎、肺结核、肺不张、肺瘀血、肺梗死、气胸及大量胸腔积液等病史。【护理护理评估评估】（二）身体状况（二）身体状况1肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难（1）吸气性呼吸困难）吸气性呼吸困难特点特点：吸气显著费力，重者有“三凹征”（胸骨上窝、两侧锁骨上窝

21、、肋间隙），可伴有干咳及高调哮鸣音。病因病因：喉、气管、大支气管管腔狭窄或不全性阻塞。常由炎症、水肿、痉挛、异物及肿瘤等引起。吸气性呼吸困难（三凹征）【护理护理评估评估】（二）身体状况（二）身体状况1肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难（2）呼气性呼吸困难）呼气性呼吸困难特点特点：呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音。病因病因：肺组织弹性减退、小支气管痉挛或狭窄所致疾病。多见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。端坐呼吸张口呼吸【护理护理评估评估】（二）身体状况（二）身体状况1肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难（3）混合性呼吸困难）混合性呼吸困难特点特点：吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴呼吸音减弱或

22、消失。病因病因：多由广泛肺部病变或肺组织受压，呼吸面积减少导致换气功能障碍，见于重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。【护理护理评估评估】（二）身体状况（二）身体状况2伴随症状伴随症状呼吸困难伴胸痛：常见于肺炎、急性渗出性胸膜炎及自发性气胸等。呼吸困难伴发热：多见于呼吸道感染性疾病。呼吸困难伴昏迷：多见于休克型肺炎、肺性脑病等。【护理护理评估评估】（三）心理（三）心理-社会状况社会状况 呼吸困难加重时，病人可出现焦虑、紧张、烦躁不安、失眠、甚至恐惧等心理。随着生活和工作能力的丧失，可产生悲观、沮丧等心理。【护理护理评估评估】( (四四) ) 辅助检查辅助检查动脉血气分析：判断低氧血症和二氧化碳潴留