医院护理文书书写新标准模板

1、资料内容仅供您学习参考，如有不当或者侵权，请联系改正或者删除。xxx人民医院护理文书书写质控标准修订日期：8月1日生效日期：8月10日一、体温单（一处不符合要求扣0.5分）：质量要求：符号正确，点圆线直，不间断，不漏项；绘制要整洁，字迹清晰，无涂改。1 .眉栏项目、日期及页数均用碳素笔填写。各项目应填写齐全，清晰，画面整洁,无涂改。年龄以周岁计算，新生儿以小时或天计算，婴儿以足月计算，幼儿以分数表示。2 .在40-42C之间的格内用红色体温笔纵式一字一格填写入院、手术、分娩、转入、出院、请假、返院；除手术、请假、返院（以医嘱时间为准）外均填写时间，具体到时和分，竖破折号占两个小格。死亡患者在体

2、温单40-42C之间的格内用红色体温笔纵式一字一格写”死亡于几点几分”，临时医嘱单上医生下达”尸体料理”医嘱，护士签名签时间。3 .每页第一日填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨年则填写年、月、日；跨月则填写月、日。4 .新入院病人，入院时间填写准确（一份病历中病人入院时间以体温单记录为准），以入科时间为准，入院后要有体温、脉搏、呼吸、大便、血压、体重记录，3岁以下小儿根据病情可免测脉搏、呼吸、血压。5 .新入院、手术、请假三天以上（包括三天）返院、转科病人连续测体温、脉搏、呼吸各3次，以后体温正常者改为常规测试。6 .病人因特殊检查或其它原因未测量体温、脉搏、呼吸时,应

3、补试并填入体温单相应栏内。病人如情况特殊必须外出者，须经医师批准并填写请假申请，其外出时间护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。资料内容仅供您学习参考，如有不当或者侵权，请联系改正或者删除。7,在23:00入院同时手术的患者在体温单相应栏内一字一格竖式填写”入院手术于几点几分”，手术后日数连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日作为分子，第一次手术日作为分母填写。例如：第一次手术3天，又做第二次手术即写3(2),1/4,2/5,3/610/13,连续写至末次手术的第14天；若在第二手术3天，又做第三次手术即写3/6(3),1/4/7,2/5/8,3/6

4、/910/13/20,以此类推，连续写至末次手术的第14天。若在第一次手术后的第十五天做第二次手术，则重新记录手术日数，如：(2),1,2,。8 .常规体温每日测试一次(15:00),发热病人37.5C(腋温)以上者，每4小时测试一次，必要时加试。如病人体温在38c以下者，23:00和3:00酌情免试，正常后连测3次再改常规测试。手术病人当日每4小时测试体温一次，如无发热，每日测体温2次，连测3天。9 .体温绘制以“X”表示腋下表，以“0”表示肛表，以”.”表示口表。10 .如体温达39c及以上时,根据病情要有降温措施，体温下降后要有降温符号，如患者高热经多次采用降温措施后仍持续不降，受体温单

5、记录空间的影响，需将体温变化情况记录在小体温记录单上。11 .降温后的体温以红圈”0”表示，再用红体温笔划虚线连接降温前体温，下次测试体温应与降温前体温相连。12 .体温在35C(含35C)以下者，可在表底注释处填写“不开”两字，不与上次测试的体温相连。13 .脉搏如与体温相遇时,在体温标志外画一红圈。如“、”。14 .短细脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈”0”表示，脉搏以红点”.”表示，并以红线分别将“0“与.”连接。在心率和脉搏两斜线之间用红色体温笔画斜线构成图像。心肺复苏患者无自主心率资料内容仅供您学习参考，如有不当或者侵权，请联系改正或者删除。时，在表

6、底注释栏（原填体温不开栏）填写“心率零”。若同时出现体温不开和心率零，能够在表底注释栏填写”不开心率零”，不与上次测试的体温、脉搏（心率）相连。15 .呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用碳素笔先上后下交错填写在呼吸数”项的相应时间纵列内。使用呼吸机患者的呼吸以。R表示，在体温单”呼吸数”相应时间纵列内上下交错画。R。16 .每日15:00测试体温时询问病人24小时内大便次数，并用黑色碳素笔填写。17 .大便失禁者用派”表示。3天以上无大便者，结合病情酌情处理，处理后大便次数记录于体温单内。灌肠一次后大便一次，记录为1/E,大便二次记录2/E,无大便写0/E。11/E表示自行排便1次灌肠后

7、又排便1次；”表示人工肛门。18 .出入量记录，根据医嘱和病情需要如实填写24小时总量。19 .血压、体重应按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少1次。因病情不能测体重时，分别用“平车“或“卧床”表示，手术前必须给患者测一次血压并记录在体温单相应栏内，手术后测量的血压如记录在血压记录单或监护记录单中，则不需在记录在体温单上。请假三天以上返院、转入的病人测量血压、体重一次。20 .体温记录本与体温单数字必须相符，体温记录本至少保存一个月。二、手术护理记录单：（一处不合格扣0.5分）1 .用黑色碳素墨水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项。2 .记录内容应当填写清楚、完整，不漏项。3 .手术所用无菌包的

8、灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检验后粘贴于手术护理记录的背面。4 .手术开始前，器械护士和巡回护士须清点核对手术包中各器械及敷料的名称、资料内容仅供您学习参考，如有不当或者侵权，请联系改正或者删除。数量，并逐项准确填写。5,手术中追加的器械、敷料应及时记录。6 .手术中需交接班时,器械护士和巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。7,手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医生并记录。8 .清点时,如发现器械、敷料的数量与术前不符，应及时要求手术医生共同查找如手术医生拒绝，护士应在手术护理记录”其它”

9、栏内注明，并由手术医生签名。9 .器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名，签名要清晰可辨。10 .术毕，准确记录出室时间，巡回护士与病房护士共同交接并签字，将手术护理记录放于患者病历内。三、护理记录单：（一处不合格扣0.5分）危、重患者护理记录单1、医生开危重护理医嘱后，护士应及时进行危重患者的护理记录。2、日间、夜间均用碳素笔记录。3、详细记录出入量：1）每餐食物记录在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。2）准确记录相应时间液体、血液输入量。3）需特别交待下一班输入或摄入量，写在备用量一览内。下一班执行后在实入量栏内注明。4）以毫升为单位，准确记录出量，包括尿量、呕

10、吐量、大便、各种引流量等。资料内容仅供您学习参考，如有不当或者侵权，请联系改正或者删除。5）将尿液、呕吐物、大便、各种引流物的颜色、性质记录于病情栏内。4、记录频次：1）病情变化时随时记录；2）体温的记录：一般情况下至少每4小时测量并记录一次，其中体温若无变化时至少每日测量4次。3）详细记录生命体征，记录时间应具体到分钟，危重患者病情无变化时日间至少1小时记录一次；夜间病情稳定者，记录时间可适当延长至2小时。5、病情栏内客观记录患者24小时内病情观察、护理措施和效果评价，手术病人还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况、伤口情况、引流情况等。6、危重患者护理记录应体现相应专科护理特点。病情描述确切，能动态反映病人病情变化。7、根据排班情况每班小结病情和出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7:00）,病情需要时将24小时T、P、R、Bp波动范围记录在病情小结栏内（如心律失常者记录心率和脉搏24小时内的最高值和最低值），并将24小时出入量记录在体温单的相应栏内。8、各班小结和24小时总结的出入量数字下用红双线标识。9、护士在签名栏内签全名。举例