各科临床路径表单全集

1、各科临床路径表单急性肾小球肾炎的诊断临床路径表单适用对象：第一诊断为急性肾小球肾炎（ICD-10:N00+）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：IIIII住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：712天时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作询问病史及体格检查口完成病历书写上级医师查房口及时处理各种临床危重情况（如高血压、严口重水、电解质、酸碱失衡等）初步确定是否需要肾脏替代，并制订诊疗口方案向患方交待病情口上级完成,知情同意对症支持英师查房必要的相关科室会诊口签署各种必要的书口观察病情变化，及时与患方沟通治疗口重点医嘱长期医嘱：口肾脏病护理常规/二级护理，卧床休息一口克口低盐（0.5/天）

2、饮食口记出入液量临时医嘱：急查肾功能和电解质口血常规，尿常规、大便常规口肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能免疫口指标肌24口小时尿蛋白定量、中段尿培养、尿钙/酊、尿电解质、尿肌酊、尿红细胞位相超声、胸片、心电图口双肾超声检查口长期医嘱：口肾脏病护理常规二级护理一口/记出入量口药物治疗口临时医嘱：口监测肾功能、电解质口其他医嘱：感染相关指标小时动态血压、口24可选择超声心动图、双肾动静脉彩超主要护理工作入院宣教口介绍病房环境、设施和设备口入院护理评估宣教口病情变异记录有，原因：口无有，原因：口无护士签名医师签名时间-6天住院第3住院第7-12天（出院日）主继续对症支持治疗口必要时肾脏穿刺口必要时上

3、级医师查房，评估一般情况、血压持续平稳状要诊使用其他药物等口必要时继续肾脏替代治疗，每次治况、尿量恢复状况、肉眼血尿消失状况，明确是否出疗工疗前后评估是否可停止口肾外合并症、并发症的治疗院口病情稳定后可出院完成出院记录、病案首页、作出院证明书等口向患者交代出院后的注意事项重长期医嘱：口肾脏病护理常规口一/二级护理记出院医嘱：点医出入液量口口药物治疗临时医嘱：监测电解质、出院带药嘱肾功能口门诊随诊（肾脏专科门诊）其他特殊医嘱口主要观察患者病情变化心理与生活护理指导患者办理出院手续护理工作病情有，原因：口无无，有，原因：变异记录护士签名医师签名急性菌痢临床路径表单适用对象：第一诊断为菌痢（A038

4、02）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号:住院日期：年月日出院日期：年月日标准入院日：7-12天日期住院第1-3天住院期间主要诊疗工作口询问病史及体格检查口进行病情初步评估口上级医师查房口明确诊断，决定诊治方案口完善入院检查口完成病历书写口上级医师查房口评估辅助检查的结果口注意发热、腹痛、腹泻、感染性休克、全身中毒症状、中毒性脑病的变化口病情评估，根据患者病情变化调整治疗方案口观察药物不良反应口住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱：口传染科护理常规口一/二/三级护理常规（根据病情）口抗菌药物口保证足够水分、电解质及酸碱平衡口高热者使用退热药及物理降温、腹痛剧烈时使用解痉药口中毒型菌痢：1、休

5、克型：注意积极抗体克治疗：扩充血容量及纠正酸中毒：低分子右旋糖醉、葡萄糖盐水，5%碳酸氢钠。血管活性药：山食着碱，多巴胺、酚妥拉明或阿拉明。注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用西地兰。短期应用肾上腺皮质激素。2、脑型：脑水肿使用20%甘露醇。及时应用血管扩张剂山蔗若碱以改善脑血管痉挛。亦可用肾上腺皮质激素。防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换。临时医嘱：口血常规，粪常规，粪病原学检查+药敏，粪疫检，尿常规口电解质，肝肾功能，心肌酶，血气分析口心电图，胸部前后位平片口必要时乙状结肠镜检查长期医

6、嘱：口传染科护理常规口一/二/三级护理常规（根据病情）口根据病情调整抗生素口保证足够水分、电解质及酸碱平衡口对症：高热者使刚退热药及物理降温、腹痛剧烈时使用解痉药口中毒型菌痢：扩充血容量及纠正酸中毒：低分子右旋糖醉、葡萄糖盐水,5%碳酸氢钠。血管活性药：山蔗若碱，多巴胺酚妥拉明或阿拉明。注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用西地兰。短期应用肾上腺皮质激素。2、脑型：脑水肿使用20%甘露醇。及时应用血管扩张剂山蔗若碱以改善脑血管痉挛。亦可用肾上皮质激素。防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换。临时

7、医嘱：口复查血常规，粪常规口病原学检夯（必要时）口复奄电解质、心肌酶，肝肾功能，血气分析口复查心电图主要护理工作口介绍病房环境，设施设备口实施消化道隔离口正确护理评估，制定护理计划口观察患者情况，对症护理口给予患者指导及饮食指导口指导正确留取大便标本，协助患者完成实验室及辅助检查口急性菌痢的自我保健和预防指导口观察患者一般情况及病情变化口注意大便变化口观察药物疗效及不良反应口疾病相关健康教育病情变异记录口无口有，原因：1、2、口无口有，原因：1、2、护士签名医师签名日期住院前1-3天出院日主要诊疗工作口上级医师查房口评价治疗效果口确定出院后治疗方案口完成上级医师查房记录完成出院小结口口向患者交

8、代出院后注意事项口预约复诊日期重点医嘱长期医嘱：口传染科护理常规口一/二/三级护理常规（根据病情）口抗菌药物口保证足够水分、电解质及酸碱平衡口高热者使用退热药及物理降温、腹痛剧烈时使用解痉药口中毒型菌痢：1、休克型：注意积极抗体克治疗：扩充血容量及纠正酸中毒：低分子右旋糖醉、葡萄糖盐水，5%碳酸氢钠。血管活性药：山葭若碱，多巴胺、酚妥拉明或阿拉明。注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用西地兰。短期应用肾上腺皮质激素。2、脑型：脑水肿使用20%甘露醇。及时应用血管扩张剂山蔗若碱以改善脑血管痉挛。亦可用肾上腺皮质激素。防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络酮

9、，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换。临时医嘱：口血常规，粪常规，粪病原学检查+药敏，粪疫检，尿常规口电解质，肝肾功能，心肌酶，血气分析口心电图，胸部前后位平片口必要时乙状结肠镜检查出院医嘱：口出院带药口门诊随诊主要护理工作口介绍病房环境，设施设备实施消化道隔离口正确护理评估，制定护理计划口口观察患者情况，对症护理口给予患者指导及饮食指导指导正确留取大便标本，协助患者完成实验室口及辅助检查急性菌痢的自我保健和预防指导口口帮助患者办理出院手续口出院指导情病异变记录口无口有，原因：、12、无口口有，原因：1、2土护签名师医签名慢性扁桃体炎临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性扁

10、桃体炎（ICD-10:）行扁桃体切除术（ICD-9-CM-3:）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：_住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5-7天时间天住院第1住院第1-2天（术前日）主要诊疗工作询问病史及体格检查口口完成病历书写口上级医师查房及术前评估口初步确定手术方式和日期上级医师查房口完成术前检查与术前评估口根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术方案口完成必要的相关科室会诊口签署手术知情同意书，自费用品协议书等口向患者及家属交代围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱：口耳鼻咽喉科护理常规/口二三级护理普食口临时医嘱：血常规、尿常规口肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能口感染性疾病筛查口胸

11、片、心电图口长期医嘱： 耳鼻咽喉科护理常规 二/三级护理普食口患者既往基础用药临时医嘱：口术前医嘱：明日全身麻醉或局麻下扁桃体切除术* 术前禁食水口术前抗菌药物 术前准备 其他特殊医嘱主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估口宣教等术前准备提醒患者明晨禁食水病情变异记录口无口有,原因：1.2.,原因：无口有1.2.护士签名医师签名:实际操作时需明确写出具体的术式*时间32住院第-天（手术日）43住院第-天1-2（术后日）75住院第一天（出院日）主要诊疗.手术口术者完成手术记录口住院医师完成术后病程口上级医师查房口上级医师查房口住院医师完成常规病历书写注意病情变化口注意观察生命体征口上级

12、医师查房，进行手口术及伤口评估完成出院记录，出院证口明书工作口向患者及家属交代病情及术后注意事项口了解患者咽部状况口向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱：口全麻或局麻术后护理常规口扁桃体切除术*术后护理常规口一级护理冷流质饮食口抗菌药物口临时医嘱：标本送病理检查口酌情心电监护口口酌情吸氧口其他特殊医嘱漱口液口长期医嘱：口二级护理冷半流食或半流食口其他特殊医嘱口临时医嘱：口其他特殊医嘱出院医嘱：口出院带药口门诊随防主要护理工作口观察患者病情变化术后心理与生活护理口口观察患者情况术后心理与生活护理口口指导患者办理出院手续病情变异记录,原因：口有无1.2.,原因：口无有1.2.无有，原因：1.

13、2.护士签名医师签名*:实际操作时需明确写出具体的术式慢性硬脑膜下血肿临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性硬脑膜下血肿（ICD-10:）行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术（ICD-9-CM-3:患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号:住院日期：年月曰出院日期：年月日标准住院日：9天时间住院第1日天）（术前1住院第2日（手术当天）住院第3日（术后第1天）住院第4日（术后第2主要诊疗工作病史采集，体格检口查，完成病历书写相关检查口口，上级医师查看患者制定治疗方案，完善术前准备或家属交/向患者和口代病情，签署手术知情同意书.镇痛口安排局麻+（不配合患者可行全麻）下钻孔引流手术口术后观察引流液性状及记量临床观

14、察神经功能恢口复情况完成手术记录及术后口记录临床观察神经功能恢复情况观察切口敷料情况口观察引流液性状及引流量口完成病程记录临床观察神经功能恢复情况口切口换药、观察口情况口观察引流液性及引流量完成病程记录安排次日手术长期医嘱：口二级护理口术前禁食水临时医嘱：口重备皮（剃头）口点抗菌药物皮试口急查血常规、凝血功医能、肝肾功、电解质、嘱血糖，感染性疾病筛查头颅扫描CTO片查心电图、胸部X光口必要时行MRI检查长期医嘱：口一级护理手术当天禁食水口术中用抗菌药物补液治疗口长期医嘱：口一级护理口术后流食口抗菌药物预防感染补液治疗口临时医嘱：CTO复查头颅长期医嘱：二级护理口术后半方食口继续应用抗菌药物补液

15、治疗入院宣教口主要观察患者一般状况及口神经系统状况护观察记录患者神志、理瞳孔、生命体征工完成术前准备作口观察患者一般状况及神经系统状况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征观察弓1流液性状及记量观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况观察记录患者神志、口瞳孔、生命体征状引观察流液性及记量口观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况口察记录患者神志、瞳孔、命体征观察引流液性状及记量有，原因：无病情变1.异记录2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.护士签名医师签名时间日5住院第天）3（术后6住院第日天）4（术后第日87住院第一天）6-5住院第9日天）7（术第（术后第后第主要诊疗工作临床观

16、察神经功能恢复情况口复查头部CT根据C不引流等情况，拔除引流完成病程记录临床观察神经功能恢复情况口观察切口敷料情况完成病程记录口查看化验结果临床观察神经功能恢复情况口切口换药，观察切口情况口完成病程记录 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线口确定患者能否出院口向患者交代出院注意事项、复查日期口通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录重点医嘱长期医嘱：术后普食二级护理拔管后，患者情况口允许，可停用抗菌药物临时医嘱：复查血常规、肝肾口功能、凝血功能长期医嘱：口术后普食二级护理口长期医嘱：口普食三级护理口通知出院主要护理工作观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况观察记录患者神口志、瞳孔、生命体征观察患者

17、一般状况及切口情况口观察神经系统功能恢复情况患者下床活动观察患者一般状况及切口情况观察神经系统功能恢口复情况口患者下床活动帮助患者办理出院手续病情变异记录有，原因：口无1.2.有，原因：口无1.2.有，原因：口无1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名2型糖尿病临床路径表单适用对象：第一诊断为2型糖尿病（ICD-10:）时间天住院第1-2住院第3-7天主要诊疗工作询问病史与体格检查、完成病历书写血糖监测完善项目检查口糖尿病健康教育口营养治疗和运动治疗口药物治疗口上级医师查房，确定进一步诊疗方案口向患者家属初步交代病情上级医师查房，确定步子的检查和治疗完成上级医师查房记录调整降糖治疗方案口根

18、据相应回报的检查结果调整或维持降压、调脂治疗方案口并发症相关检查与治疗患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:年月日标准住院日：014天住院日期:年月日出院日期:重点医嘱长期医嘱：内科疾病护理常规/糖尿病护理常规二级护理口一/糖尿病饮食糖尿病健康宣教口天口毛细血糖测定X7/有急性并发症者小时出入量记24个小时测血糖每口1-2口建立静脉通道口吸氧、重症监护（必要时）临床医嘱：血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规 血糖谱、肝肾功能、血脂、电解质、尿白蛋、白测定 心电图、胸片、腹部B超 并发症相关检查 根据情况进行动态血糖、血压监测等检查项目 静脉补液（必要时） 对症处理 必要时请相关科室会诊长期医嘱

19、：糖尿病护理 根据情况调整护理级别口糖尿病饮食 口服降糖药或胰岛素的调整 降压药、调脂药及其他药物（必要时）调整 并发症相关检查与治疗临时医嘱：根据病情复查相应检查主要护理.协助患者或其家属完成住院程序，入院宣教口执行医嘱糖尿病护理常规执行医嘱时间住院第8-10天天住院第10-14（出院日）工作观察病情并及时向医师汇报口危重病人的特殊处理口病情变异记录有，原因：口无1.2.无有，原因：1.2.医师签名主要诊疗工作上级医师查房：并发症、治疗效果、治疗方案评估，完成疾病诊断、下f治疗对策和方案的调整口完成上级医师查房记录请相关科室协助治疗口确定出院日期 通知出院处 通知患者及其家属出院 向患者交待

20、出院后的注意事项，血糖血压的监测频率，血糖血压及饮食运动情况及记录方法，预约复诊日期口将“出院总结”交给患者如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱： 糖尿病护理常规口二三级护理口运动及饮食治疗 降糖药物的调整口其他药物的应用及调整口并发症治疗方案及药物的调整临时医嘱： 根据病情卜达出院医嘱：出院带约口门诊随诊主要护理工作糖尿病护理常规口执行医嘱口口!级预防教育进行胰岛素治疗者教会患者正确的注口射方法正确的血糖测定方法及记录方法口告知患者低血糖的可能原因及处理原口则协助患者办理出院手续出院指导：口级预防教育，复诊时间及注意事项病情变异记录有，原因：口无1.2.

21、无有，原因：1.2.医师签名胃十二指肠溃疡临床路径表单适用对象：第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10:）（无并发症患者）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号:住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5-7天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作完成询问病史和体格检查，按要求完成病历书写评估有无急性并发症（如口大出血、穿孔、梗阻等）口查血淀粉酶除外胰腺炎口安排完善常规检查上级医师查房口明确下一步诊疗计划口完成上级医师查房记录口线钢餐检查和/口做好行X或胃镜检查准备对患者进行有关溃疡病口和行胃镜检查的宣教口向患者及家属交代病情，签署胃镜检查同意书 上级医师查房 完成三级查房记录 行胃镜检查，明确有无溃疡，溃疡部位、大小、形态等，并行Hp检测及组织活