医院住院病案首

1、临时医嘱单姓名床号入院日期住院号开始时间医嘱医师签名执行时间执行护士日期时间长期医嘱单姓名床号入院日期住院号日期时间医嘱内容医师执行护士停止日期执行时间医师护士第页医院抗生素使用情况登记表姓名：年龄：性别：科别：床号：住院号：入院时间：入院诊断：入院天数：大出院时间：出院诊断：抗生素使用天数：天抗田名称：123456联合使用：1、是厂2、否联合使用方法使用抗生素方式：1、口服厂2、肌肉注射厂3、静脉注射厂4、1+2T5、2+3厂6、1+3厂7、1+2+3厂抗菌素使用目的：1、预防厂2、治疗厂3、1+2厂4、无指征使用抗生素预防使用抗生素指征：1、手术2、WBC减少厂3、气管切开厂4、昏迷厂5、

2、插入操作或引流厂6、透析疗法厂7、抢救厂8、其他厂手术日期年月日手术名称手术医生急诊手术：1、是厂2、否手术时间小时分伤口类型：1、清洁厂2、清洁污染厂3、污染厂预防使用抗生素在手术前使用时间：大名称预防使用抗生素在手术后使用时间：天名称治疗使用抗生素是因为：1、入院前感染厂2、医院感染厂3、1+2r入院前感染部位：治疗该感染使用抗生素时间一天医院感染部位：治疗该感染使用抗生素时间大治疗使用抗生素前有无细菌培养和药敏：1、未做厂2、细菌培养厂3、药敏厂4、1+2细菌培养结果：1、阴性2、阳性细菌名称治疗使用抗生素是否根据药敏：1、否2、部位符合3、完全符合其他情况:医生签名：填写日期：医院入院

3、护理评估单姓名：年龄：性别：科别：床号：住院号:职业：文化程度：入院诊断:入院日期、时间:患者入院方式：厂步行厂扶行厂轮椅平车厂抱入入院主诉：体温：C意识：清醒精神状态：r良好语言沟通：厂正常脉博：次/分r嗜睡r意识模糊厂抑郁厂焦虑厂言语不满厂呼吸：次/分r昏睡r昏迷幻觉厂妄想言语困难r失语血压：mmHg躁动厂其他r普通话方言过敏史：厂无厂有饮酒史：厂无偶尔厂经常/持续年吸烟史：无偶尔厂经常/持续年食：厂正常异常厂流质r半流质厂禁食鼻饲嗜好：r无一甜食厂咸食厂其他养：厂正常厂中等恶液质欲：厂正常厂增加厂减低厌食厂恶心厂吞咽困难其他自理程度：自理睡眠：厂正常难以入睡多梦易醒其他铺助睡眠：厂无厂有

4、药物-需协助/进食厂洗漱厂排泄厂完全依赖/瘫痪畸形其他活动：厂自如受限/体位：厂自动体位强迫体位/坐位、厂半卧位皮肤黏膜：颜色：正常苍白潮红厂黄染厂发组弹性：好厂中厂差厂红斑厂薄如纸厂水月中部位：程度：完整性：厂完整厂皮疹厂出血点厂破损部位：大小：排尿：正常潴留厂失禁尿频尿急少尿厂留置导尿管排便：正常便秘次大、腹泻次天失禁造口部位入院宣教：厂已完成未完成方法：厂讲解示范视频厂免费资料厂讨论宣教对象：女儿儿子父亲母亲配偶爷爷奶奶朋友患者其他接受能力：能接受不能接受语言障碍文化差异教育水平低听力障碍主要护理措施：评估人：日期：医院住院病案首页医疗支付方式：（组织机构代码：49214181-2）健康

5、卡号：第次入院病案号：病案号姓名性别出生日期年龄国籍（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地籍贯民族身份证号职业婚姻1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他现住址电话邮编户口地址邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他入院日期入院科病转科科别另区出院日期出院科别门（急）诊诊断病实际住区院疾病编码天出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断其他诊断：其他诊断入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：疾病编码病理号药物过敏1.无2.有，过敏药物：死

6、亡患者尸检1.是2.否血型1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh1.阴2.阳3.不详4.未查科主任主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量口1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士日期：病案质量1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士日期:医院住院病案首页手术及手术及手术及操作名称手术及操作医师切口愈麻醉方式麻醉医师操作编码操作日期级别I助n助合等级/离院方式1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划口1.无2.有，"勺：颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小

7、时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）：总费用_（自付金额：）1 .综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：2 .诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3 .治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费:）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费:）4 .康复类：（11）康复费：5 .中医类：（12）中医治疗费：6 .四约类：（13）西约费：（抗菌药物费用:）7 .中药类：(14)中成药费：(15)中草药费：8 .血液和血液制品类：(16)血费：(17)白蛋白类制品费：(18)球蛋白类制品费：(19)凝血因子类制品费：(20)细胞因子类制品费：9 .耗材类：(21)检查用一次性医用材料费：(22)治疗用一次性医用材料费：(23)手术用一次性医用材料费：10 .其他类：(24)其他费：说明：(一)医