糖尿病合并脂代谢异常及治疗

1、会计学1糖尿病合并脂代谢异常及治疗糖尿病合并脂代谢异常及治疗外源性外源性 - - 途径途径 - - 内源性内源性饮食中胆固醇胆酸+胆固醇甘油三酯脂酶肝周围组织游离胆固醇脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶游离脂肪酸游离脂肪酸肠LDLHDLIDLVLDL乳糜微粒乳糜微粒残余糖尿病心血管病变危险因素糖尿病心血管病变危险因素LDLLDL水平增高水平增高高血压高血压年龄年龄吸烟吸烟蛋白蛋白糖基化糖基化氧化氧化应激应激PKCPKC活性增活性增强强高凝高凝状态状态遗传易感性强遗传易感性强一般人群一般人群ASAS高危因素高危因素脂质脂质三联征三联征高高INSINS血症血症糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病微量白蛋微量白蛋白尿白尿餐后

2、代谢餐后代谢紊乱紊乱男性男性DM = diabetes mellitusKannel WB, McGee DL JAMA 1979;241:2035-2036.WomenMen17.48.53.617.0Annual CHD death per1000 personsDiabetesNo diabetes8.53.617.017.4181614121086420血清总胆固醇血清总胆固醇非糖尿病非糖尿病糖尿病糖尿病死亡数死亡数/10,000/10,000人年人年2 2型糖尿病患者心血管疾病死亡率型糖尿病患者心血管疾病死亡率 ( (伴有或不伴有心梗病史伴有或不伴有心梗病史) )Haffner SM

3、 et al. Haffner SM et al. NEJMNEJM 1998; 339:229-234 1998; 339:229-234无无糖尿病，无心糖尿病，无心梗梗(n=1304)(n=1304)2 2型型糖尿病糖尿病, ,无心无心梗梗(n=890)(n=890)无糖尿病无糖尿病, , 有心有心梗梗(n=69)(n=69)2 2型糖尿病型糖尿病, ,有心有心梗梗(n=169)(n=169)年年存活率存活率(%)(%)糖尿病患者死亡原因构成比糖尿病患者死亡原因构成比致死致死原因原因Geiss LS et al. In: Geiss LS et al. In: Diabetes in Am

4、ericaDiabetes in America 2nd ed. 1995; chap 11 2nd ed. 1995; chap 11缺血性缺血性心脏病心脏病 其其 他他心脏病心脏病糖尿病糖尿病癌症癌症中风中风其他其他感感染染死亡构成比死亡构成比(%)(%)死亡原因死亡原因脂蛋白的大小脂蛋白的大小0.951.0061.021.101.151.20204060801000密度密度 (g/ml)(g/ml)直径直径 (nm)(nm)VLDL510IDL乳糜残粒HDL3HDL2乳糜微粒LDL外外 源源肝脏肝脏乳糜残粒乳糜残粒脂肪脂肪肌肉肌肉APOAPOHDLHDLB B4848C CIIIIIIE

5、 EE EE EB B4848E EC CIIIIC CIIIIC CIIIIC CIIIIIIFFAFFALPLLPL小肠道小肠道TC.TG PL BTC.TG PL B4848乳糜微粒乳糜残粒乳糜微粒乳糜残粒 脂蛋白转运脂蛋白转运 内内 源源脂肪、肌肉组织脂肪、肌肉组织周围组织周围组织VLDLVLDL 残粒残粒LPLLPLFFAFFAHTGLHTGLIDLIDLLDLLDLB B100100C CIIIIIIC CIIIIC CIIII肝肝脏脏B B100100T GT GP LP LT CT CE EE EB B100100B B100100C CIIIIIIE EE EE E脂蛋白转脂

6、蛋白转运运VLDLVLDLCla-1/SR-BI受体受体外外 周周 细细 胞胞Pre b b-HDLABC-1受体受体乳糜微粒残体乳糜微粒残体乳糜微粒乳糜微粒肠肠 道道肝脏合成肝脏合成肝肝 脏脏肝脏分解肝脏分解LPL游离胆固醇游离胆固醇Apo A-I肠道合成肠道合成Apo A-IIHDLVLDLLDLTGCETPApo A-II 基因基因LPL 基因基因ABC-1 基因基因SR-BI 基因基因Apo A-I 基因基因Pre b-HDLHDL活化活化PPARa aABC-1游离胆固醇游离胆固醇LCATPLTPLPL乳糜微粒乳糜微粒酯化胆固醇酯化胆固醇肝肝 细细 胞胞LPL富含Apo A-I及 A

7、po A-II的HDLABC-1胆固醇外流胆固醇分解代谢及排除SRB-1活化活化PPARa aSRB-1外周细胞胆固醇逆转运，由下列完成胆固醇逆转运，由下列完成 - HDL- HDL受体介导的吸收受体介导的吸收- - 乳糜微粒转变成其它蛋白乳糜微粒转变成其它蛋白- - 肝肝LDL-C LDL-C 受体介导的对受体介导的对ApoE HDLApoE HDL的吸收的吸收加速富含甘油三酯颗粒的清除加速富含甘油三酯颗粒的清除稳定前列腺环素稳定前列腺环素抑制抑制LDLLDL的氧化的氧化高密度脂蛋白的作用高密度脂蛋白的作用糖尿病脂质异常血症糖尿病脂质异常血症甘油三脂水平增高；甘油三脂水平增高；* 餐后高脂血

8、症和过多的残粒堆积；餐后高脂血症和过多的残粒堆积；* 低密度脂蛋白胆固醇水平增高；低密度脂蛋白胆固醇水平增高；* 高密度脂蛋白胆固醇水平降低；高密度脂蛋白胆固醇水平降低；以上这些异常都有致动脉粥样硬化的作以上这些异常都有致动脉粥样硬化的作用，并共同构成一组相关的危险因素。用，并共同构成一组相关的危险因素。Taskinen M-R. Drugs 1999;58(Suppl 1):47-51Taskinen M-R. Drugs 1999;58(Suppl 1):47-51 2 2型型糖尿病中的糖尿病中的LDLLDL致动脉粥样硬化致动脉粥样硬化性性* 总体总体LDLLDL胆固醇浓度与非糖尿病患者对

9、照组相似胆固醇浓度与非糖尿病患者对照组相似* LDLLDL在性质上的在性质上的主要变化：主要变化：- LDLLDL载脂蛋白载脂蛋白B B糖基化，糖基化，使肝细胞不能识别使肝细胞不能识别LDLLDL，LDLLDL只能在巨噬细胞内降解，胆固醇沉积，只能在巨噬细胞内降解，胆固醇沉积，形成泡沫细胞；形成泡沫细胞；- LDLLDL趋向于体积更小，分布更密集趋向于体积更小，分布更密集(LDL III(LDL III，B B型型) )；- LDLLDL的易被氧化，导致氧化的易被氧化，导致氧化LDLLDL水平增高，这可水平增高，这可引起血管内皮和平滑肌细胞的损伤；引起血管内皮和平滑肌细胞的损伤；2 2型型糖尿

10、病高甘油三酯血症和粥样糖尿病高甘油三酯血症和粥样硬化硬化* 甘油三酯升高，特别是甘油三酯升高，特别是IDLIDL、小小VLDLVLDL升高的直接作用；升高的直接作用；* 影响影响LDLLDL亚组分布；亚组分布；* 影响影响HDLHDL代谢；代谢；* 影响影响餐后血脂；餐后血脂；* 影响凝血因子；影响凝血因子；LDLLDL亚组的异质性亚组的异质性* LDL LDL 颗粒颗粒具有高度异质性；具有高度异质性；* 小而密小而密LDLLDL，即，即B B型型LDLLDL，是引起，是引起CHDCHD和动和动脉粥样硬化的重要危险因子；脉粥样硬化的重要危险因子；* 小而密小而密LDLLDL升高的人群通常还伴有

11、高甘升高的人群通常还伴有高甘油三酯和低油三酯和低 HDLHDL； 血脂血脂 血糖控制差血糖控制差 血糖控制好血糖控制好总胆固醇总胆固醇 增加增加 正常或降低正常或降低甘油三酯甘油三酯 显著增加显著增加 增加增加 VLDL-C VLDL-C 显著增加显著增加 增加增加 LDL-C LDL-C 增加增加 正常正常 HDL-C HDL-C 低下低下 低下低下血脂血脂血糖控制差血糖控制差 血糖控制好血糖控制好总胆固醇总胆固醇增加增加正常或降低正常或降低甘油三酯甘油三酯显著增加显著增加增加增加VLDL-C显著增加显著增加增加增加LDL-C增加增加正常正常HDL-C低下低下低下低下 190 190 (16

12、0(160189:189:药物药物可考虑可考虑) ) 160 1601601600 01 1种危险因素种危险因素1601601010年危险性年危险性 101020%: 20%: 130 1301010年危险性年危险性10%: 20%20%美国美国糖尿病学会糖尿病学会-根据根据LDLLDL胆胆固醇水平的治疗方固醇水平的治疗方案案 饮食疗法饮食疗法 药物治疗药物治疗 起始起始水平水平 LDLLDL标标 起始起始水平水平 LDLLDL标标 伴随疾病伴随疾病 100(2.6) 100(2.6) 100 100 100 100 130(3.35)130(3.35) 130 130* * * 伴伴有其它危

13、险因素时有其它危险因素时 100 130 130 400 400 mg/dL (mmol/L)mg/dL (mmol/L)(3.4)(3.4)(0.9)(0.9)(4.5)(4.5)临界临界100-129100-12935-4535-45200-399 200-399 mg/dL (mmol/L)mg/dL (mmol/L)(2.6-3.3)(2.6-3.3)(0.9-1.2)(0.9-1.2)(2.3-4.6)(2.3-4.6)低低* * 100 45 45 200 200mg/dL (mmol/L)mg/dL (mmol/L)(2.6)(2.6)(1.2)(1.2)(2.3)(2.3)*

14、* Optimal levels for adults with Type 2 diabetesOptimal levels for adults with Type 2 diabetes（患（患2 2型糖尿病成人患者的最型糖尿病成人患者的最理想水平理想水平）The American Diabetes Association. The American Diabetes Association. Diabetes CareDiabetes Care 1998; 21:179 1998; 21:179182182 美国美国糖尿病学会糖尿病学会-按治疗糖尿病血按治疗糖尿病血脂脂异常重要性的顺序异常

15、重要性的顺序I.I.降低降低LDL LDL 胆胆固醇固醇首首选选: HMG-CoA: HMG-CoA还原还原酶抑制剂酶抑制剂 ( (他他汀类汀类) )次次选选: : 胆胆酸结合树脂酸结合树脂II.II.升高升高HDL HDL 胆胆固醇固醇行为改变行为改变 - -减轻减轻体重体重 - -加强体育锻炼加强体育锻炼 - -戒烟戒烟烟酸相对禁忌烟酸相对禁忌III.III.降低降低甘油三酯甘油三酯 - - 控制控制血糖血糖, , 纤维酸衍生物纤维酸衍生物, , - - 他汀类他汀类中度有效中度有效IV.IV.混合高脂血症混合高脂血症首首选选: : 改善血糖控制改善血糖控制 - -加高剂量他汀类药物加高剂

16、量他汀类药物次选次选: : 改善血糖控制改善血糖控制 - -加他汀加他汀类类及纤维酸类或及纤维酸类或 - -加他汀加他汀类和类和烟酸类烟酸类第三线药物第三线药物: : 改善血糖控制改善血糖控制 - -加加树树脂脂类类和纤维酸类和纤维酸类美国美国糖尿病学会糖尿病学会-按治疗糖尿病血按治疗糖尿病血脂脂异常重要性的顺序异常重要性的顺序大血管病变大血管病变缺血性心脏缺血性心脏病病中风中风周围血管病周围血管病变变凝血功能障碍凝血功能障碍血脂异血脂异常常吸烟吸烟高血压高血压微血管病变微血管病变眼睛眼睛肾脏肾脏神经神经足足高血糖高血糖糖尿病心血管病变危险因素糖尿病心血管病变危险因素LDLLDL水平增高水平增

17、高高血压高血压年龄年龄吸烟吸烟蛋白蛋白糖基化糖基化氧化氧化应激应激PKCPKC活性增活性增强强高凝高凝状态状态遗传易感性强遗传易感性强一般人群一般人群ASAS高危因素高危因素脂质脂质三联征三联征高高INSINS血症血症糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病微量白蛋微量白蛋白尿白尿餐后代谢餐后代谢紊乱紊乱男性男性外外 源源肝脏肝脏乳糜残粒乳糜残粒脂肪脂肪肌肉肌肉APOAPOHDLHDLB B4848C CIIIIIIE EE EE EB B4848E EC CIIIIC CIIIIC CIIIIC CIIIIIIFFAFFALPLLPL小肠道小肠道TC.TG PL BTC.TG PL B4848乳糜微粒乳糜残粒乳糜微粒乳糜残粒 脂蛋白转运脂蛋白转运 Cla-1/SR-BI受体受体外外 周周 细细 胞胞Pre b b-HDLABC-1受体受体乳糜微粒残体乳糜微粒残体乳糜微粒乳糜微粒肠肠 道道肝脏合成肝脏合成肝肝 脏脏肝脏分解肝脏分解LPL游离胆固醇