急性肾炎和肾病综合征

1、泌尿系统疾病泌尿系统疾病 0 0101020203030404050506060占百分数占百分数急性肾炎急性肾炎肾病肾病紫癜肾紫癜肾尿感尿感遗传性肾炎遗传性肾炎其他其他泌尿系疾病住院患儿6 ，9 4 7 人次的调查 结果泌尿系疾病住院患儿6 ，9 4 7 人次的调查 结果1982年全国1 0 5 所1982年全国1 0 5 所医院小儿泌尿系疾医院小儿泌尿系疾病构成情况( % )病构成情况( % ) 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎肾病综合征肾病综合征 目的要求 掌握急性肾炎的病因及发病机理 掌握急性肾炎的临床表现（典型和严重表现） 掌握重症急性肾炎的处理 熟悉急性肾炎与病毒性肾炎、膜增生性肾炎、I

2、gA肾病、急进性肾炎等疾病的鉴别诊断重点和难点 重点：本病的一般病例及严重病例的临床表现及其产生机理 难点：重症病例的治疗，高血压脑病、急性肾功能不全、严重循环充血的治疗及处理原则病 因 细菌：A组溶血性链球菌的某些致肾炎菌株 病毒：巨细胞、乙肝病毒等 其他：支原体等发发病病机机制制链球菌致肾炎菌株链球菌致肾炎菌株Ag免疫复合物免疫复合物激活补体激活补体肾小球炎性改变肾小球炎性改变毛细血管内增生毛细血管内增生肾小球基底膜破坏肾小球基底膜破坏GFR 球管失衡球管失衡少尿少尿无尿无尿钠水潴留钠水潴留血容量血容量水肿，水肿，高血压高血压蛋白尿蛋白尿血尿血尿 管型尿管型尿病病理理病 理 毛细血管内增生

3、性肾小球肾炎 光镜：内皮细胞、系膜细胞增生、肿胀，系膜基质增多，中性粒细胞浸润，严重时可有“新月体”形成 电镜：上皮细胞下“驼峰样”电子致密物沉积 免疫荧光：IgG、C3沉积AA：入球小动脉EA：出球小动脉EGM：肾小球外系膜PE：壁层上皮细胞PO：足突细胞GBM：肾小球基底膜F：足突US：尿液腔M：系膜PT：近曲小管MD：致密斑G：颗粒细胞N：交感神经E：内皮细胞 PO： 足突细胞 podocyte GBM：肾小球基底膜 glomerular basement membrane M：系膜 mesangial cell MM：系膜基质 mesangial matrix E：内皮细胞 fenes

4、trated endothelium 肾脏肾小球肾炎的大体表现病理病理白细胞渗出肾小球细胞弥漫增生性改变肾小球细胞弥漫增生性改变肾小球基底膜断裂肾小球基底膜断裂肾小球系膜细胞增多，基质增宽肾小球系膜细胞增多，基质增宽 新月体肾炎病理病理病理病理病理病理肾小球免疫荧光染色，呈不同的形状临床表现临床表现（一）（一） 前驱感染(Prodromic infection) 秋冬季呼吸道感染为主（6-12天，平均10天） 夏秋季皮肤感染多见（14-28天，平均20天） 临床表现（二）（二） 典型表现 (typical manifestation) 1、水肿 70%有水肿，一般仅累及眼睑 及颜面部，为非凹陷

5、性 2、血尿 5070%有肉眼血尿 3、蛋白尿 程度不等，病理上常呈严重 系膜增生 4、高血压 3080%病例有血压增高 5、尿量减少 肉眼血尿严重者可伴排尿 困难 肾小球肾炎尿液颜色的大体改变电镜扫描电镜扫描 尿红细胞形态尿红细胞形态临床表现（三） 严重表现(Serious manifestation) 循环充血 “心衰”征象 高血压脑病剧烈头痛 恶心呕吐 惊厥昏迷 急性肾功能不全 少尿 氮质血症 电解质紊乱呼吸困难, 肺底湿罗音心脏扩大, 心率增快肝肿大 严重循环充血严重循环充血原因：水钠潴留，血浆容量增加表现：轻者呼吸急促，肺部湿啰音重者呼吸 困难、端坐呼吸，颈静脉怒张频咳、 吐粉红色泡

6、沫痰、两肺满布湿啰音、 心脏扩大、甚至出现奔马律、肝大 而硬、水肿加剧 高血压脑病高血压脑病原因： 急性肾功能不全急性肾功能不全 临床表现（四） 不典型表现 (Atypical manifestation) 无症状病例 无临床症状,有尿改变,补体C3下降 肾外症状型 水肿,高血压等表现明显 尿改变轻微 肾病综合征型 大量蛋白尿 肾活检病理改变类似典型病例实 验 室 检 查 尿常规 血常规 肾功能 血沉 ASO 血补体（C3下降） 血血 尿尿： ESR： ASO： 尿蛋白尿蛋白： 实验室检查实验室检查 诊 断 前驱链球菌感染史 临床症状：血尿、水肿、高血压等 实验室检查：尿检、ASO 、C3等鉴

7、 别 诊 断 非典型病例（大量蛋白尿型） 非链球菌感染肾炎（病毒性） 原发性肾炎 全身性疾病（SLE，APN，乙肝肾） 慢肾急发 急进性肾炎 尿路感染 A AG GN NC CG GN N急急 性性 发发 作作R RP PG GN NV VG GN N病病 机机免 疫 反 应 性疾 病同 AGN同 AGN同 AGN病病 理理ECPGNMPGNCrGNMCD orMsPGN临临 床床前 驱 感 染非 凹 陷 水 肿血 尿 、 少 尿高 血 压前 驱 感 染不 典 型凹 陷 水 肿明 显 贫 血持 续 性 高 血 压持 续 性 肾 功 能不 全同 AGN但 症 状 较 重呈 进 行 性 ARF较

8、AGN 轻以 血 尿 为 主尿尿 分分 析析血 尿 为 主尿 蛋 白 为 主固 定 低 比 重 尿血 尿 为 主血 尿 为 主持 续 性 镜 下血 尿血血 生生 化化ASOESRC3BUN持 续 性 C3持 续 性 BUN同 AGN进 行 性BUNASO 正 常C3 正 常 治 疗（一） 一般治疗 休息（约2周）：水肿退，血压降，血尿消 饮食：低盐 抗感染 青霉素 对症治疗 利尿（速尿，双氢克尿噻） 降压 （心痛定，利血平，SQ14225）饮食 对水肿及高血压者限盐及水。食盐60mg/(kg.d)为宜，水分以不显性失水加尿量计算治疗治疗有感染灶时用青霉素1014天治疗治疗利尿利尿降压降压氢氯塞

9、嗪12 mg/(kg.d)(口服）速尿 25mg/(kg.d)（口服）硝苯地平0.25 mg/(kg.d)(口服）卡托普利0.30.5 mg/(kg.d)(口服）治疗治疗（二）（二）严重循环充血严重循环充血高血压脑病高血压脑病急性肾衰急性肾衰速尿、硝普钠、腹膜透析或血液滤过治疗 硝普钠 （见急性肾衰节，需过三关:液体关，高钾关，感染关） 预后和预防预后和预防v 急性期预后好，95%完全恢复v 防治感染是预防的根本防治感染是预防的根本目的要求 掌握该病发病机理及病理生理 掌握原发性肾病综合征的分型（临床，激素治疗效应，病理分型） 掌握该病临床表现，并发症，诊断及治疗重点和难点 重点：本病的病理生

10、理，临床表现，诊断治疗，并发症 难点：该病的临床与病理分型（一）定义 是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增高，导致大量血浆白蛋白自尿中丢失而引起的一种临床症侯群。 临床特点：大量蛋白尿：尿蛋白0.05g/kg/d,成人3.5g/24h低白蛋白血症：血浆白蛋白 2 2 0 m g / d l , or5.7mmol/L.高度水肿 病因和发病机制 病因不明 发病机制 与T细胞功能紊乱有关 细胞因子（IL-2，6，8） 有遗传基础与HLA相关 裂隙膜分子的变化 发 病 机 制 静电屏障机制 细胞免疫紊乱 免疫复合物肾炎 病 理 生 理 大量蛋白尿：(MW=70000-150000),2(MW=70

11、000-150000),210 g / 10 g / dayday 低蛋白血症：抗利尿激素，醛固酮、利钠素 脂代谢紊乱 IgGIgG、B B因子和补体丢失 抗凝血酶等导致血栓形成 水 肿： 多因素作用致排钠障碍 高脂血症 ： 肝脏脂蛋白代偿合成增加 尿脂蛋白酶丢失增多肾小球基底膜通透性肾小球基底膜通透性漏出蛋白漏出蛋白脂尿脂尿高胆固醇血症高胆固醇血症蛋白尿蛋白尿低蛋白血症低蛋白血症脂蛋白合成脂蛋白合成肝脏合成蛋白质肝脏合成蛋白质血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压有效血循环量有效血循环量水分潴留在水分潴留在组织间隙内组织间隙内醛固酮醛固酮抗利尿激素抗利尿激素肾小球滤过率肾小球滤过率肾小管对水、钠回吸收

12、肾小管对水、钠回吸收（水、钠潴留）（水、钠潴留） 原尿生成原尿生成少尿少尿水肿水肿肾病综合征的病理生理与临床关系肾病综合征的病理生理与临床关系大量蛋白尿 微小病变 选择性蛋白尿 MW=70000150000道尔顿 白蛋白为主 非微小病变 非选择性蛋白尿 MW150000道尔顿 IgM a2巨球蛋白 纤维蛋白原 高密度脂蛋白大量蛋白尿 转铁蛋白 铜蓝蛋白 锌结合蛋白 25羟骨化醇结合蛋白 甲状腺素结合蛋白 皮质醇结合蛋白 免疫球蛋白、补体B因子 前列腺素结合蛋白、抗凝血酶III 脂蛋白酶高脂血症 胆固醇血症 ：明显增高 高甘油三酯 ：个体差异大 极低密度和低密度脂蛋白： 早期增高高脂血症 肾小球

13、硬化 增加血小板凝聚，促进血栓形成 动脉粥样硬化分 型 临床分型 病理分型 激素分型临床分型 原发性 90% 单纯性肾病 ：三高一低 肾炎性肾病：三高一低外，还有至少以下之一 血尿：RBC大于10/HP 高血压 氮质血症：BUN大于10.7mmol/L 血补体CH50，C3反复下降 继发性：SLE，APN，乙肝肾 先天性：较少见病理分型 微小病变(MCNS)(MCNS) 非微小病变 局灶节段性肾小球硬化(FSGS) (FSGS) 系膜增生性肾炎(MsPGN)(MsPGN) 膜性肾病(MN)(MN) 膜增生性肾炎(MPGN)(MPGN) 毛细血管内增生性肾炎（EnPGN)EnPGN) 激素分型

14、激素敏感：8周内尿蛋白转阴 激素部分敏感：8周内水肿退，尿蛋白+ 激素耐药：8周尿蛋白+（激素依赖，反复与复发，频复发）足突细胞足突细胞的超微机构FSGS（局灶性节段性肾小球硬化）MPGN（膜增生性肾小球肾炎）临床表现病前常有感染水肿为主要表现临床表现 1.浮肿 是最常见临床表现,多为全身性，首先是眼睑、颜面，以晨起为重，渐波及全身，浮肿随体位而变动。 下肢浮肿为凹陷性 2.严重者可有胸水，腹水，男孩可见阴囊水肿 3.尿少 4.肾炎性肾病患儿可有血尿和高血压 5其它：腹泻，面色苍白，精神萎靡并发症1.感染：临床以皮肤、呼吸道、腹膜炎、尿路感染多见。 2.低血容量休克及肾衰 。 3.肾小管功能紊

15、乱。 4.蛋白质热卡营养不良。 5.微量元素缺乏，铜，铁、锌， 6.内分泌功能紊乱，如生长迟缓， 肾性骨病。 7.高凝状态和血栓栓塞。实验室检查 尿 常 规 ： 蛋 白 定 性 + + + ， 尿 蛋 白 定 量0.05g/kg.d,是主要诊断依据。目前提议用，尿蛋白/尿肌肝3.5为肾病范围的蛋白尿。肾炎性肾病患儿可见红细胞及管型 血浆白蛋白+，恢复用量 或再次开始治疗依然有效，如此3次。疗效判断 完全缓解：加用激素治疗后消肿，尿蛋白转阴，为临床缓解。 部分缓解：消肿，尿蛋白减为+-+，不能转阴者， 无效：对足量激素8周治疗尿蛋白仍+，为无效 。 基本治愈：停用激素治疗3年以上，病情维持持续缓

16、解者。 治愈：停服激素治疗5年以上未复发者.一般治疗 休息和生活：高度水肿、并发感染需卧床休息。注意预防感染，避免与水痘，麻疹病人接触，病程中不宜接种疫苗。 饮食：低盐，供给热量充足的低蛋白，低脂肪饮食。蛋白质1.2-1.5g/kg/d，补充足够的钙剂及维生素D和各种微量元素 对症治疗 1）利尿剂：对高度水肿，尿少，高血压，可应用利尿剂，双氢克尿噻和安体舒通1-2mg/kg/d，速尿1-2mg/kg 2）白蛋白的使用：当高度水肿，尿少，血浆白蛋白1g/dl可静点 3）低分子右旋糖酐：5ml/kg次，静脉输注，可降低血液粘滞性 4）输注血浆、人血丙球蛋白等，用于反复感染的患者药物治疗 1糖皮质激

17、素：诱导肾病缓解的首选药 A .用激素前的准备： 1)控制感染，感染控制后再开始治疗； 2)稳定血压，血压稳定后再开始激素治疗； 3)完成各项化验检查，诊断明确； 4)对有高凝状态的患儿，激素治疗前先加用抗凝药； 5)完成PPD,对阳性者，同时服用雷米封。 激素治疗(一) 激素使用阶段 诱导缓解：强的松1.5-2mg/kg/d 4-8w 巩固阶段：间歇用药或清晨顿服 激素使用方法 短程：强的松2mg/kg/d 4w 强的松1.5mg/kg/d qod 4w 共8周 激素治疗(二) 激素使用方法 中长程：强的松1.5-2mg/kg/d 4w 4w后蛋白转阴，改强的松2mg/kg,隔日早餐后顿服，

18、继用4周，以后每2-4周减量一次，直致停药，总疗程6-9个月 激素治疗(三) 复发和反复的治疗 延长强的松使用时间 加用免疫抑制剂：CTX，VCR 激素耐药的治疗 延长强的松诱导期 甲基强的松龙冲击 加用免疫抑制剂：CTX，环孢霉素A，酶芬酸酯，甲基强的松龙冲击疗法 甲基强的松龙为高效、短作用制剂,有强大的抗炎、抑制免疫、改善肾功能的作用，适用于频复发、激素耐药。治疗剂量为15-30mg/kg.次，溶于10%葡萄糖溶液100ml中，1小时内滴入，每日1次，3次为1个疗程，间隔1-2周可重复第二、三个疗程。使用时注意其副作用，监测血压及血清电解质。免疫抑制剂 目的: 降低肾病的复发，使缓解期延长

19、 指征：1）对激素治疗不敏感者。 2)频复发、激素依赖及出现严重 激素副作用的肾病综合征，A.环磷酰胺：是免疫抑制剂中的首选药，分为口服和静脉给药， 口服：2.5mg/kg.d,每日一次，晨服，总计量180-200mg/kg.疗程约 23个月。 静脉：0.5g/m2次，溶于10%葡萄糖溶液中，静脉滴注，每月一次，疗程半年，或8-12mg/kg.d，每2周连用2天。 ，适用于激素耐药患者，疗效优于口服者。 B . 苯 丁 酸 氮 芥 ， 0 . 1 0 . 2 m g / k g . d , 口 服 ， 疗程总 计量10mg/kg。 C.雷公藤多甙片：1mg/kg.d,(总量40mg/d），疗程

20、3-6个月。 D.硫唑嘌呤：1-3mg/kg.d, po，疗程3-6 个月。 E.环孢素：3-5mg/kg.d,po,疗程6个月， 需监测血药浓度。并发症的治疗 1）感染：选择有效的、肾毒性小的抗生素，给予足够剂量和足够疗程以控制感染。 2）低血容量休克：及时发现、及时治疗，静脉输注低分子右旋糖苷、生理盐水、等张含钠液，必要时给予静点氢化可的松。 A.抗凝剂：肝素100u/kg.d,2小时静脉输入，用药期间监测凝血酶原时间，现多采用低分子肝素,80u/kg,皮下注射。 B.尿激酶：首剂40000u静脉滴注，以后改为20000u/d维持，期间监测纤维蛋白原。 C.蝮蛇抗栓酶：0.25u/次，溶于葡萄糖或生理盐水中， D.保肾康：剂量10-15mg/kg.d. E.血小板解聚剂：潘生丁：3mg/kg.d,（最大量150mg/d），分23次口服。 阿斯匹林：12mg/kg.次，qd。 4）其它药物: 1).免疫增强剂:用于反复感染的病人 .转移因子:1支/次,每周2次,疗程2