常见神经症与癔症

1、 恐恐 惧惧 症症u恐惧症（恐惧症（Phobia）的概念：）的概念： 是一种以是一种以过分过分和和不合理不合理地惧怕外界客观事物或情景为主要表现的神地惧怕外界客观事物或情景为主要表现的神经症。经症。 u恐惧症的患病率为恐惧症的患病率为0.590.59（19821982，中国），城乡患病率相似。中国），城乡患病率相似。u恐惧症多数病程迁延，有慢性化发恐惧症多数病程迁延，有慢性化发展的趋势，病程越长预后越差。展的趋势，病程越长预后越差。一、病因与发病机制一、病因与发病机制1、遗传因素 广场恐惧具有家族遗传倾向，尤其影响到女性亲属，原因尚不清楚。2、生化因素 血浆肾上腺素水平升高3、心理社会因素 条

2、件反射条件反射二、临二、临 床床 表表 现现u恐惧症患者所恐惧的对象达数百种之多。通常将其归纳 为三大类。u1、场所恐惧症（agoraphobia） 又称广场恐惧症、旷野恐惧症等。是恐惧症中最常见的一种，约占60%。多起病于25岁左右，女性多于男性。主要表现为对某些特定环境的恐惧，如高处、广场、密闭的环境和拥挤的公共场所等。 2、社交恐惧症（social phobia） 多在17-30岁期间发病，女性明显多于男性，常无明显诱因下突然起病。主要特点是害怕被人注视害怕被人注视，一旦发现别人注意自己就不自然，脸红、不敢抬头、不敢与人对视，甚至觉得无地自容，因而回避社交，不敢在公共场合演讲，集会不敢坐

3、在前面。 3、单一恐惧症 （simple phobia） 指患者对某一具体的物件、动物等有一种不合理的恐惧。最最常见的为对某种常见的为对某种动物或昆虫的恐动物或昆虫的恐惧惧。常起始于童年，女性多见。三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断（一）诊断（CCMD-3）1、符合神经症的诊断标准。2、以恐惧症状为主要临床相，符合以下条件： A、对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的 程度与实际危险不相称； B、发作时有焦虑和植物神经症状； C、有反复或持续的回避行为； D、知道恐惧过分或不必要，但无法控制。3、对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出的症状。4、排除焦虑症、疑病症和精神分裂症。（二）鉴别诊断

4、1、正常人的恐惧 2、与其他类型神经症的鉴别 3、颞叶癫痫：可表现为阵发性恐惧，但恐惧无 具体对象，发作时伴意识障碍、脑电图异常， 有神经系统体征。四、治四、治 疗疗1、行为疗法 治疗恐惧症首选方法2、药物治疗 抗抑郁药、BZD、普萘洛尔焦焦 虑虑 症症u焦虑症（焦虑症（anxiety neurosisanxiety neurosis）的概）的概念：念： 是一种是一种以焦虑情绪为主以焦虑情绪为主的神经症，以的神经症，以广泛和持续性焦虑广泛和持续性焦虑或或反复发作的反复发作的惊恐不安惊恐不安为主要特征，常伴有为主要特征，常伴有自主神经紊乱、肌肉紧张自主神经紊乱、肌肉紧张与与运动性不安运动性不安。

5、 临床分为临床分为 1 1、广泛性焦虑障碍、广泛性焦虑障碍 2 2、惊恐障碍、惊恐障碍u焦虑症曾被称为焦虑症曾被称为心脏神经官能症、激心脏神经官能症、激惹心脏、神经循环衰弱、血管运动性神惹心脏、神经循环衰弱、血管运动性神经症、自主神经功能紊乱经症、自主神经功能紊乱等各种名称。等各种名称。u患病率为患病率为1.481.48（中国，（中国，19821982），），u女女男约为男约为2121一、病因与发病机制一、病因与发病机制 1、遗传因素 2、生化因素 NE、5-HT 3、心理因素二、临二、临 床床 表表 现现（一）广泛性焦虑症 又称慢性焦虑症，是焦虑症最常见的表现形式。具有以下表现： 1、精神焦

6、虑 精神上的过度担心是焦虑症状的核心。精神上的过度担心是焦虑症状的核心。 2、躯体焦虑 表现为运动不安与多种躯体症状。运动 不安、躯体症状、肌肉紧张、自主神经功能紊乱 3、觉醒度提高 4、其他症状（二）惊恐障碍（panic disorder） 又称急性焦虑障碍。其特点是发作的不可预测性和突发性发作的不可预测性和突发性，反应程度强烈，病人常会体会到濒临灾难性结局的害怕和恐惧，而终止亦迅速。三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断（一）诊断（CCMD-3）1、广泛性焦虑（1）符合神经症的诊断标准。（2）以持续性的原发性焦虑症状为主，并符合以下两项：经常或持续的无明确对象和固定内容的 恐惧或提心吊胆；伴

7、有自主神经症状和运动性不安。（3）社会功能受损，病人因难以忍受又无法摆脱 感到痛苦。（4）符合症状标准至少6个月。（5）排除：2、惊恐障碍（1）符合神经症的诊断标准。（2）惊恐发作需符合以下四项： A A、发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；、发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测； B B、发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；、发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状； C C、发作时表现强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经症状，、发作时表现强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死感，或失控感等痛苦并常有人格解体、现实解体、濒死感，或失控感等痛苦

8、体验；体验； D D、发作突然，迅速达到高峰，意识清晰，事后能回忆。、发作突然，迅速达到高峰，意识清晰，事后能回忆。（3）病人因难以忍受却又无法解脱，因而感到痛苦。（4）一月内至少有3次发作，或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月。（5）排除：（二）鉴别诊断 1、躯体疾病所致焦虑 2、药源性焦虑 3、精神疾病所致焦虑四、治四、治 疗疗（一）心理治疗 1、健康教育 2、认知治疗 3、行为治疗（二）药物治疗 1、BZD 2、抗抑郁药 3、-肾上腺素能受体阻滞剂 4、其他药物 典型病例典型病例（P122）强强 迫迫 症症u强迫症（强迫症（obsessive-compulsive disordero

9、bsessive-compulsive disorder）：）： 是以强迫症状为主要临床相的一类神经症，是以强迫症状为主要临床相的一类神经症，有以下特点：有以下特点：1 1、有意识的、有意识的自我强迫和反强迫并存自我强迫和反强迫并存，两者强烈冲两者强烈冲突使突使 病人感到焦虑和痛苦；病人感到焦虑和痛苦；2 2、病人体验到观念和冲动系来源于自我，但违反、病人体验到观念和冲动系来源于自我，但违反自己自己 的意愿，需极力抵抗，但无法控制；的意愿，需极力抵抗，但无法控制；3 3、病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。、病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。4 4、病程迁延者可表现仪式动作为主而

10、精神痛苦减、病程迁延者可表现仪式动作为主而精神痛苦减轻，轻， 但社会功能严重受损。但社会功能严重受损。u患病率为患病率为0.30.3（中国，（中国，19821982），男女相近），男女相近。一、病因与发病机制一、病因与发病机制1、遗传2、生化：5-HT3、脑病理学：强迫症患者可能存在涉及额叶和基底节的神经回路的异常。4、心理学理论二、临二、临 床床 表表 现现（一）强迫观念1、强迫思想 患者脑中反复地想一些词或短句，而 这些词或句子常是病人所厌恶的。2、强迫性穷思竭虑 患者对一些常见的事情、概念或现象反复思考，刨根问底，自知毫无现实意义，但不能自控。3、强迫怀疑 患者对自己所做过的事的可靠性表

11、示怀疑，需要反复检查、核对。4、强迫联想 病人脑子里 出现一个观念或看到一句话，便不由自主地联想起另一个观念或词句，而大多是对立性质的，此时叫强迫性对立 思维。5、强迫回忆 病人意识中不由自主的反复呈现出经历过的事情，无法摆脱，感到痛苦。6、强迫意向 病人体会到一种强烈的内在冲动要去做某种违背自己意愿的事，但一般不会转变为行动，因患者知道这种冲动是非理性的、荒谬的，故努力克制，但内心冲动无法摆脱。（二）强迫动作和行为 1 1、强迫检查、强迫检查 2 2、强迫洗涤强迫洗涤 3 3、强迫性仪式动作、强迫性仪式动作 4 4、强迫询问、强迫询问 5 5、强迫缓慢、强迫缓慢三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴

12、别诊断（一）诊断1、症状标准（1）符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列一项：以强迫思维为主，包括强迫观以强迫思维为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕失去自控能力等；以强迫行为为主，包括反害怕失去自控能力等；以强迫行为为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等；上述的混合形复洗涤、核对、检查，或询问等；上述的混合形式。式。（2）病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人 或外界影响强加的。（3）强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感 到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。2、严重标准 社会功能受损3、病程标准

13、符合症状标准至少已3个月4、排除标准 排除其他精神障碍继发的强迫症状； 排除脑器质性疾病，尤其是基底节病 变所继发的强迫症状。 （二）鉴别诊断 1、精神分裂症 2、恐惧症和焦虑症 3、脑器质性精神障碍 四、治四、治 疗疗1、心理治疗2、药物治疗躯体形式障碍躯体形式障碍u躯体形式障碍（躯体形式障碍（somatoform disorderssomatoform disorders）：）： 是一种是一种以持久的以持久的担心或相信担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。病人因的神经症。病人因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。即使有时这些

14、症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。即使有时患者确实存在某种躯体障碍，但不能解释症状的性质、程度或病人的痛苦与先占观患者确实存在某种躯体障碍，但不能解释症状的性质、程度或病人的痛苦与先占观念。患者常伴有焦虑或抑郁情绪。念。患者常伴有焦虑或抑郁情绪。u躯体形式障碍包括：躯体形式障碍包括： 躯体化障碍躯体化障碍 未分化的躯体形式障碍未分化的躯体形式障碍 疑病障碍疑病障碍 躯体形式的自主功能紊乱躯体形式的自主功能紊乱 躯体形式的疼痛障碍躯体形式的疼痛障碍u本病女性多见，起病多在本病女性多见，起病多在3030岁以前。岁以前。一、病因与发病机制一、病因与发病机制1、遗传2、个性特

15、征 这类患者多具有敏感多疑、固执、对健康过度关心的神经质个性特征。3、神经生理4、心理社会因素二、临床表现二、临床表现（一）躯体化障碍 1、疼痛 部位涉及广泛、不固定，疼痛性质一般 不强烈，与情绪状况有关。 2 2、胃肠道症状、胃肠道症状 常见常见 3、泌尿生殖系统 4、呼吸、循环系统 5、假性神经系统症状（二）未分化的躯体形式障碍（三）疑病症（四）躯体形式的疼痛障碍（一）诊断 凡病人以一种或多种躯体不适症状为主要表现，而医学检查却不能发现相应的器质性病变的证据，但与其症状的严重程度或持续的时间很不相称者，就要考虑到躯体形式障碍的可能。 1、症状标准 2、严重标准 3、病程标准 4、排除标准三

16、、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断 1、躯体疾病 2、抑郁症 3、精神分裂症 4、其他神经症四、治四、治 疗疗（一）治疗时应注意的问题 1、重视医患关系 2、重视早期的医学评估 3、尽早引入心理社会因素致病的话题 4、给予适当的解释、保证 5、适当控制病人的要求和处理措施（二）心理治疗（三）药物治疗（四）其他神神 经经 衰衰 弱弱u神经衰弱（神经衰弱（neurasthenianeurasthenia）的概念：）的概念： 是一种以脑和躯体功能衰弱为主的神经症。是一种以脑和躯体功能衰弱为主的神经症。以精神易兴奋却又易疲劳为特征，常伴有紧张、以精神易兴奋却又易疲劳为特征，常伴有紧张、烦

17、恼、易激惹等情绪症状及肌肉紧张性疼痛、睡烦恼、易激惹等情绪症状及肌肉紧张性疼痛、睡眠障碍等生理功能紊乱症状眠障碍等生理功能紊乱症状。这些症状不能归因。这些症状不能归因于脑、躯体疾病及其他精神疾病。常缓慢起病，于脑、躯体疾病及其他精神疾病。常缓慢起病，病程迁延波动。病前多有持久的情绪紧张和精神病程迁延波动。病前多有持久的情绪紧张和精神压力。压力。u患病率为患病率为1.3%1.3%（中国，（中国，19821982）。）。 神经衰弱的病因与发病机制至少尚无定论。多数学者认为，素质、躯体、心理、社会和环境等诸多因素的综合作用是引起这一疾病的原因。一、病一、病 因因二、临二、临 床床 表表 现现1、脑功

18、能衰弱的症状 包括精神易兴奋与易疲劳2、情绪症状 主要为烦恼，易激惹与紧张3、心理生理症状 最常见的有睡眠障碍与紧张性疼痛 三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断（一）诊断 按照等级诊断的原则，只有排除其他精神疾病，方能诊断本症。 1、症状标准 2、严重标准 3、病程标准 4、排除标准（二）鉴别诊断 1、恶劣心境障碍 2、焦虑症 3、精神分裂症四、治四、治 疗疗（一）心理治疗 1、认知疗法 2、放松疗法 3、森田疗法（二）药物疗法（三）其他人格解体障碍人格解体障碍u人格解体障碍又称 “人格现实解体综合征 ”，是以持续或反复出现对自身是以持续或反复出现对自身环境感到疏远或陌生的不愉快体验为特征的神

19、经症性障碍。环境感到疏远或陌生的不愉快体验为特征的神经症性障碍。u这种异常体验可出现于正常人疲乏时，吸毒和酗酒者，但历时短暂；也可见于脑器质性损害以及精神分裂症、抑郁症、焦虑症等精神疾病，作为其临床表现的一部分。u只有这类异常体验单独出现，持久存在，引起患者苦恼，或主动要求治疗时，才属于神经症性障碍。u本病作为神经症性障碍，在国内、国外均少见。起病年龄多见于青少年期，40岁以后起病甚少见到。女性患者较男性为多。一、病一、病 因因u人格解体作为一种原发性原发性精神障碍，其原因尚不清楚。一般认为与精神应激精神应激因素有关，如战争、集中营等可导致精神紧张，较易出现这类症状。 uJanet则认为，这类

20、症状是由于精神整合功能削弱精神整合功能削弱之后，患者对自身和环境中的客体感觉模糊和不实在所致。二、临床表现二、临床表现（一）人格解体u患者诉述他的情感或内心体验变得疏远、陌生，不是他自己的，或已经丧失了丧失了。u有的患者觉得他的情感和动作好像是别人的，或觉得他像在演戏在演戏；u有的患者体验到他的感觉已经脱离了他的精神活动或躯体，好像是一位旁观者旁观者；u有的患者体验到自己像一个机器人，像处于梦境之中梦境之中；u还有的患者诉述体验不到体验不到自己的情感，或感觉丧失了对自己精神或躯体的支配。u患者知道这类体验是异常的，但持续或经常出现，无法消除，感到十分痛苦。（二）现实解体 患者诉述周围环境或特定

21、物体看起来很陌生、变了形、很平淡、毫无生气、枯燥无味，或者觉得周围像一个舞台，每一个人都在这个舞台上演戏；可伴有时间或空间知觉的改变。患者的上述体验如果呈发作性，可伴有头昏、焦虑和恐惧，担心自己会失去理智，或害怕这种现象再次出现。三、病程和预后三、病程和预后 常突然起病，病程大多持续，迁延难愈，各种治疗均见效甚微，部分病例为间歇性发作病程。癔癔 症症u癔症（hysteriahysteria）又称歇斯底里，系由于明显的心理因素，如生活事件、内心冲突或强烈的情绪体验、暗示或自我暗示等作用于易感个体引起的一组病症。u临床主要表现为癔症性精神障碍癔症性精神障碍（又称分离症状）和癔症性躯体障碍癔症性躯体

22、障碍（又称转换症状）两大类症状，而这些症状没有可以证实的器质性疾病为基础。症状具有做作、夸大或富有情感色彩等特点，有时可以暗示诱发，也可由暗示而消失，有反复发作的倾向。u患病率报告不一. .普通人群患病率为3.553.55（中国，19821982）一、病因与发病机制一、病因与发病机制（一）病因 1、遗传 尚无定论 2、心理社会因素 主要病因（二）发病机制 有影响的观点为： 1、Janet的意识分离理论： 意识状态的改变。随着患者意识的分离，正常的认知功能受损，大脑皮层对传入刺激的抑制增强，患者自我意识减弱并有暗示性增高。 2、巴甫洛夫学说： 认为癔症的发病机制是有害因素作用于神经类型为弱型的人

23、，引起高级神经活动第一和第二信号系统之间、皮层和皮层下之间功能的分离或不协调。 3、精神分析理论： 认为癔症是一种有目的性的反应，但这种目的是无意识的。癔症的转换症状是性心理发展固着于早期阶段，是被压抑的性冲动这一精神能量的转化形式。躯体症状的出现不仅保护了患者使他不能意识到性冲动的存在，而且常常是患者内心冲突的一种象征性表达，从而使患者免于焦虑（原发性获益）。患者对躯体症状的漠视，则认为是患者想通过症状的保留来获取某种社会利益（继发获益）。 4、行为主义理论： 认为转换症状是患者对遭受挫折的生活经历的适应方式，而病后的获益则通过操作性条件反射使症状强化。二、临二、临 床床 表表 现现（一）癔

24、症性精神障碍 又称分离性障碍，是指对过去经历与当今环境和自我身份的认知部分或完全不相符合，是癔症较常见的表现形式。 1、意识障碍 2、情感爆发 常见 3、癔症性痴呆 4、癔症性遗忘 5、癔症性精神病（二）癔症性躯体障碍 又称转换障碍，是指精神刺激引起的情绪反应以躯体症状的形式表现出来。其特点是多种检查均不能发现神经系统和内脏器官有相应的器质性损害。 1、运动障碍 2、感觉障碍（三）癔症的特殊表现形式 癔症的集体发作三三 、诊断与鉴别诊断、诊断与鉴别诊断（一）诊断 癔症的症状缺乏特异性，可见于多种神经精神疾病。临床上如求治者病前有明显的心理诱因、找不到器质性病变的证据、有暗示性等特征时要想到癔症

25、的可能。 1、症状标准 2、严重标准 3、病程标准 4、排除标准（二）鉴别诊断 1、癫痫大发作 2、心因性精神障碍 3、诈病 4、其他疾病四、治四、治 疗疗 癔症的症状是功能性的，心理治疗有重要地位。 1、暗示治疗 经典方法 2、催眠疗法 3、行为治疗 4、其他心理治疗 5、物理治疗 小 结三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断（一）诊断（CCMD-3）1、符合神经症的诊断标准。2、以恐惧症状为主要临床相，符合以下条件： A、对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的 程度与实际危险不相称； B、发作时有焦虑和植物神经症状； C、有反复或持续的回避行为； D、知道恐惧过分或不必要，但无法控制。3、对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出的症状。4、排除焦虑症、疑病症和精神分裂症。（二）鉴别诊断 1、正常人的恐惧 2、与其他类型神经症的鉴别 3、颞叶癫痫：可表现为阵发性恐惧，但恐惧无 具体对象，发作时伴意识障碍、脑电图异常， 有神经系统体征。（二）鉴别诊断 1、躯体疾病所致焦虑 2、药源性焦虑