人因基本概念

1、人因基本概念一：人因失误的三种模式人因失误的三种模式对人因事件的研究表明，人对信息的处理方式或是基于知 识，或基于规则，或是基于技能，有时也是以上两种或三种的 组合。人员失误的模式对应地可分为以下三种情形：1 .知识型失误指人们通过分析、判断来解决问题的过程中所犯的失误。 这类失误通常是由于工作人员的知识欠缺、经验不足、成见或 偏见等因素造成。2 .规则型失误指按规则进行操作时所犯的失误。通常是由于工作人员使 用了本身有错误的规程或错误地使用了规程所致。3 .技能型失误指在进行一些经常的、简单的、熟练的操作过程中所犯的 错误。导致这类失误的原因通常是：注意力不集中，或注意力 仅集中于某一点而忽

2、视其它方面。就是我们通常说的“一时疏 忽”。注意力集中程度失误概率1/2失误概率1/1000失误概对任务的熟悉程度人因失效模式图二：人因失误的十大陷阱人因失误十大陷阱：十大陷阱是指在这种情形下，人往往会容易发生人因失误。 失误诱因(Error Drivers)描述了每种陷阱的实际状况，而症状 (Symptoms)则说明了人这时候的身心状况。时间紧迫失误诱因计划安排短原计划发生改变m受同事压力工作加快k为了逃避使人感到不舒适的环境而加快工作即将交接班或临近下班环境干扰失误诱因频繁被打扰或中断同时做两件以上的事情二噪音过大周围有人高声交谈任务繁重失误诱因长时间的高强度工作k任务分配不均h工作安排缺

3、乏可行性症状焦虑心事重重没食欲心跳加快犯细小的技能型失误症状理不清头绪感觉“失控” 犯小错误精力不够集中症状挫折感心力交瘁 身体疲劳 情绪化面临新情况失误诱因症状新任务不熟悉细节相隔较长时间以后第一次操 作不了解现行“规则”不知道从何处获取信息缺少有经验的人员休假后第一个工作日失误诱因症状不符合个人节奏的工作>没有进入工作状态感到沉闷,反应迟缓长假记忆力下降醒来、餐后半小时 失误诱因 醒来、餐后半小时 犯困、情绪不高指令含糊或有误症状1忘记细节 反应迟缓失误诱因rv.症状程序错误与经验不一致>与其他文件不一致无视程序的错误使用不符合要求的文件与现行标准和导则不一过于自信失误诱因JS

4、v症状视野狭隘想当然>带偏见的决定不花时间验证伪经验好出风头沟通不准确失误诱因环境差（噪音/干扰）不澄清接收的信息二信息传递方式选择错误口头、书面沟通能力欠缺工作压力过重失误诱因时间紧迫干扰过多任务繁重h缺乏指导和帮助症状因沟通有误导致不必要的工作误导他人使用信息不一致或有缺失症状漠然、.情绪化 经常抱怨 工作之后精疲力竭 经常犯病 失去动力三：人因失误的先兆人因失误的先兆和错误陷阱人在完成某项具体的任务时，总是处于一定的环境中，这 里的环境的涵义是广义的，不仅仅指现场的工作环境（如温度、 湿度、放射性、空间等），也包括个人（如教育、培训、心理 状况、身体状况等）和组织管理（如任务是否紧

5、急、工作量是 否适当等）等方面的潜在因素。在这个环境中，有一些因素对 任务的成功完成是不利的，我们称之为错误先兆。大体来说， 这些错误先兆可分为四个方面：不合理的任务要求；有限的个 人能力；不良的工作环境；人的本性。错误先兆分类表任务要求个人能力时间压力大（匆忙）不熟悉的任务/第一次执行工作负荷重知识缺乏需要同时完成多个任务首次使用新技术重复性操作/单调缺乏良好的交流习惯 一旦执行就不能撤销不够熟练；经验不足要依据推断来完成的任 务解决问题的技能不足对安全重大任务抱着 过分自信的态度任务的目标、角色、责任 不明生病、劳累没有标准或标准不明确对关键参数不敏感规程模糊不清/含糊不认同组织的价值观指

6、令过多重大生活事件：医疗、家庭财务、 情绪等影响工作推迟或中断提供的信息量大且复杂动手能力低下完成任务所需的工作时 间太长自信心低，情绪低落道德伦理有问题（有习惯性违反 原则的倾向）需要通过长期监视来完 成任务（易引发疲劳）缺乏寻求帮助的意识错误先兆分类表二:工作环境实体环境因素 设备灵敏度不够 设备布置不合理，不便接近 设备有缺陷或不在运行 出现了未预期到的设备状况 显示或控制混乱 显示或控制按钮相似且毗邻 没有替代指示 报警系统没有运行 干扰报警信号多 系统响应没有指示 程序堆放乱 没有备件或工具 恶劣气候人文环境因素一 刚回到倒班或最近倒班值有变化 团队凝聚力差 过分强调生产没有强调责任

7、原则/规则空洞“本本主义”害怕与惯例、陈规发生冲突害怕错误结果遭受惩罚人员相处不融洽工作成员互不信任照单接受（生搬硬套）分心/中断人的本性口紧张 惯性思维口臆想口自满/过分自信口思维定势口风险洞察力不够口走捷径口短期记忆内容有限口盲目乐观口有限的洞察能力口精神压力大 餐后犯困口生物节律影扃一口坐井观天口杞人忧天口焦虑口偏好口容易厌烦口迷失方向口当局者迷口工作狂口注意力不集中 行为不规范四：事件发生的机理事件发生机理触发事件的行为一导致电厂事件的个人行为。错误先兆-不利于工作人员在现场成功完成任务的J 不完善的屏障一不能保护电厂设备或人员不受伤害f 潜在的组织缺陷一价值观认同或管理过程中存在的i 错误征兆或使得屏障完整