医疗质控小结

1、质控工作小结（一）运行病历及实时监控病历检查情况2014年6月医疗与安全质量检查督导组随机抽查我院临床科室运行病历136份（上月 193份）；检查结果：按照甲级病历合格率，经评定合格病历”5份，合格率99.22%，较 5月份98.56%上升0.26个百分点，据统计分析全院病历合格率虽然为99.22%，病历质量 有持续改进，但又存在一些新问题：临床科室对病历质量的环节质控有所重视，病历一、 二级质控在陆续开展，6月份各科室按照规定将病历质控的检查记录及汇总分析、持续改 进措施上报医务部；但从病案科日常质控监管记录看，全院病历存在问题依然较多，每天 均有较多的督改信息在网上向各科室发布，一部分科室

2、没有坚持一二级病历日常质控，对 存在的问题没有及时纠正，对较突出的问题整改不力，显得科室二级质控与医院层面的三 级质控脱节，科室二级质控做的不够扎实或仅仅浮于表面，因此，一二三级病历联网检查、 评价与持续改进显得比较空；最突出科室有：骨三科、神经外科、普外科、骨二科、EICU、 心内一科、儿科（一）、神经内科、感染科、肿瘤外科；根据相关病历数据统计分析， 本月全院住院病历较上月减少，但是，一些医师依然不按时完成病历书写任务，病程记录 拖拖拉拉，尤其危重病人及手术后病历医师连续数天不记录，病案三级质控催促医师完成 记录，科室有各种各样的理由托词；转入1任的病人科室与科室之间缺乏沟通，一些科室 医

3、师不按时进行专科联合查房并记录，总是由ICU医师三番五次通知专科医师，这些医师 要么是不查房，或查房不记录、不打印、不签名，科室主任又少于督查和监管，有普外科、 骨二科、骨三科、神经内科、神经外科、心内一科；临床医师需要加强病历书写规范 的学习培训，不断提高书写能力和水平，一些医师对书写基本规范都不清楚，尤其是各种 病例讨论的书写格式及内容不学习也不问，交上来的讨论稿质量差缺乏讨论价值，经过反 复修改均不成形；同时个别医师责任意识依然不强，病史采集及病历书写不严谨不认真， 病历缺乏真实性；对病情评估、病例讨论缺乏分析能力，尤其是诊断分析、诊疗计划、疗 效评价（包括手术、麻醉效果评价）及药物应用

4、原则分析能力不足。以上属于科室病历二 级质控的管理问题,需要各个科室加以重视,不断规范管理流程及内容,加强监管及记录， 并以书面形式每月写出科室持续改进的方案，报医务部病案科审。乙级病历通报：妇一科：张亮（495022）单票否决病历；违反手术安全管理制度，手术安全核查表 是空的，完全没有填写内容及签名；手术前缺手术医师的查房记录，手术后手术记录又缺 手术医师的签名；危重病人没有病重病危告知书及患者知情签名，患者自费项目 知情同意书无患者签名；病历及医嘱医师多处不签名2014年6月实时监控病历科室发现问题数序号科室发现问题序号科室发现问题1EICU121骨三科52ICU122耳鼻喉科13CCU1

5、23口腔科14呼吸内科624眼科一组15消化内科2525眼科二组16心内一科326妇一科67心内二科527妇二科88心内二科328产科149内分泌科1329新生儿科110肾病血液科1630儿科一组611神经内科331儿科二组612干部科132中医一科613康复科133中医二科914急诊外科134中医三科1315普外科935中医四科916心胸外科236南院综合内科1117泌尿外科337肿瘤内科1518神经外科538肿瘤外科1319骨一科739感染科1620骨二科1040疼痛科1卵修病历检查分析：运行病历检查督导及实时电子病历监控的病历较上月合格率增长了 0.26个百分点，各科室进行一、二级电子病

6、历及运行病历的质控但不够扎实，主要存在以 下共性问题：1 .电子病历及运行病历一般问题：电子病历书写存在的一般问题：病历基本情况：医生过于依赖“结构化”模式，病 历中重要的病史、体征不做必要的“词构”补充，例如患者“婚育史”只有“已婚”两字， 不能说清患者“婚育状况”，至于结婚年龄、婚次、配偶健康状况、子女出生史及存活率 均没有在病历中记录；“家族遗传史”及“地方病史”也多不记录；病历整体显示依然内 容枯燥、有失基本逻辑；语病多，结构乱；所采集的病史不能去伪存真和加以提炼，病历 复制粘贴依然有；主诉与现病史不符且不能导出第一诊断的情况依然存在；病历一般项目 的入院时间与书写时间及首页的记录时间

7、依然不符；有价值的既往病史记录不详细；外科 病历儿童家族史（遗传性）、个人史（生长发育史）遗漏较多，未写至第三代生存、健康 状态；泌尿外科个别医师未按照儿科病历格式书写；医师体格检查不规范：内科及儿科 病历对肺部“罗音”所属部位及量的改变不记录，病历体检图示漏标识或错误标识；“风 湿性心脏病”未记录“紫绀”、心脏听诊“杂音”性质、传导及传导方向依然不记录；“心 脏扩大范围、方向、弥散度”缺乏记录；肾病血液科及外科病历“重度贫血”依然“贫血 貌”，口唇黏膜、睑、球结膜及甲床“苍白”及程度不记录；内科病历反映"上呼吸道感 染”“咽、喉及扁桃体”，依然缺乏阳性体征记录；意识障碍病人可以叩“

8、移动度”、“伸舌 居中”等；EICU病历“脑出血”仅有“生理反射存在，病理反射未引出”的记录；普外科 及内分泌科甲状腺大小、质地及范围记录依然不详细；周围血管征的阳性体征多不记录； 骨科病历肺部体征及心界的错误比较多，许多病历肺部正常情况下，叩诊“双肺移动度为 零”，对体现“截瘫”的神经、感觉障碍不记录，损伤“神经节”定位不记录，“左或右、 上及下”的肌力、肌张力改变也不记录，只是“肌力n级”，无不“截瘫”的具体部位的 准确记录；对于深、浅反射及腱反射、椎体束病理征均无记录；新生儿“囟门”张力、早 产儿毛发、眼距、皮肤纹理、头部包块大小、质地及触感的记录有较大改进；成人“缺牙” 部位及排列、儿

9、童的萌牙、排列大部分已经有记录；首次病程录：问题依然多，按照病 历书写规范对病历内涵的具体要求，首次病程需要归纳出病例特点、诊断依据及相应的鉴 别诊断、完成首次病情评估和规范诊疗计划；但是一些医师依然将病历“片段”复制粘贴 于首次录中，依然看不清患者本次就诊的病例特点；诊断分析体现医师的诊断思路是否清 晰，也是病历的灵魂，但是临床医师缺乏对病因、病理的分析，因此诊断依据不足，鉴别 诊断缺乏鉴别意义，诊疗计划无条理；相对需要持续提高的病历有EICU、骨三科、骨二科、 妇二科、肿瘤外科。病历诊断及诊疗计划：儿科病历依然缺乏儿科生长发育及病理生理 特点，尤其是小儿免疫、呼吸道、消化系统及神经系统的发

10、育，不同年龄、体重及症状体 征均缺乏其特点，医师记录千篇一律，病历内涵严重不足，相应的辅助检查不及时，因此 病历缺乏高质量的诊断，病历停留在“临床诊断”而没有“病理诊断”做标准的诊断价值 是不高的；上月反馈的个别医师有3日确定诊断及7日诊断未实行“病例讨论”，本月有 改进，但诊断不规范、漏诊或有确定的诊断而无症状体征支持，主次诊断排序错误；肿瘤 内科的诊疗计划有改进，有体现肿瘤病人的放化疗及癌痛治疗的方案，但是，在医嘱的执 行上走样较大，没有变更理由和说明。2014年6月实时监控病历科室发现问题数序号科室发现问题序号科室发现问题1EICU721骨三科72ICU022耳鼻喉科23CCU723口腔

11、科24呼吸内科824眼科一组05消化内科625眼科二组16心内一科926妇一科67心内二科1127妇二科58心内二科528产科189内分泌科329新生儿科110肾病血液科1230儿科一组1611神经内科631儿科二组1612干部科132中医一科513康复科033中医二科1114急诊外科134中医三科815普外科1035中医四科216心胸外科136南院综合内科917泌尿外科537肿瘤内科1818神经外科538肿瘤外科1119骨一科1139感染科920骨二科840疼痛科32014年6月实时监控病历科室发现问题数2 .电子病历及运行病历综合质量问题：(1)病历真实性、客观性检查：到目前为止，还有部分

12、医生复制病人以往住院病历， 以此作为病史，未采集现病史和分析总结本次住院的信息，使病历失真，不够客观和全面， 造成主诉与现病史不符、既往更简单未能说明诊治的经过，对影响本次疾病的因素和发病 时间、就诊时间及经过缺乏记录。（2）病例讨论存在的问题：检查时个别科室依然没有手术讨论的记录、所形成的“手 术讨论”完全是粘贴模板，因此，医师对手术讨论的意义依然不明确，手术指征、手术方 案、手术禁忌症和手术操作要点及手术并发症的预防、感染的预防记录笼统，即使记录了 体现在医嘱中也有出入，缺乏个性化的分析记录；手术风险评估至今还有个别医师评估错 误，评估的目的是为了规避手术风险，医师的记录总是一层不变，将临

13、床一些不确定因素 作为风险评估，没有针对手术难度、切口问题、难以避免的并发症的风险进行客观的分析； 外科系统病历质量依然有待持续整改，对住院时间长、需二期、三期手术的病历，科室依 然未认真组织病例讨论，搞形式、应付差事，对不同阶段的病史体征不总结分析，而沿用 住院病历初始的病史，已经是“今非昔比”的情况讨论显得毫无价值；最关键的是讨论记 录有关科主任发言简单笼统没有实质性的指导意见，依然多是“同意手术”的结论；关于 二期手术缺乏对一期手术效果的分析；对于产生计划外手术的成因缺乏客观分析，医师有 意归避医源性因素如手术指征的把握、禁忌症的分析、手术时机及无菌操作技术进行认真 客观的分析，而是多以

14、“患者营养状态差”为理由，临床又无可靠的证据来解释，是不利 于总结手术经验教训和规避手术风险的；关于住院超过30天的病例讨论，临床医师依然 是避重就轻，对住院超期的根本原因未分析讨论，对感染的成因分析远远不足，因此抗生 素的应用指征分析也是错误的，个别医师病例显示感染指标（发热、血象高、细菌培养阳 性甚至PCT阳性）不分析，抗生素始终不更改，一味应用“白蛋白”，又无临床诊疗方案 的分析及上级医师的明确指示，这样的住院超期管理及讨论存在着一定的安全隐患，问题 突出的有：骨三科、骨二科。（3）病程记录存在问题：临床医师的病程记录依然没有按照病历书写规范的规 范书写，扣分点依然较多；住院医师的病程记

15、录：思路不清晰，虎头蛇尾，记录中病例 特点不突出；鉴别诊断缺乏临床鉴别意义，缺乏疾病发病机制与诊断依据的分析；缺乏对 临床症状、重大生命体征改变的记录，缺乏辅助检查临床意义的分析，尤其是对“危急值” 的分析、处理及转轨缺乏合理的分析。对于特殊用药分析往往缺乏理论和临床根据，想当 然、自圆其说的记录如骨科医师纠正了 “骨肽类”是“补钙”的错误说法，又为中成制剂 “苦碟子”解释“改善微循环、抗氧自由基”，从临床药理及诊疗指南分析没有任何根据； 三级医师查房记录：查房的主题和论据不明确，尤其是（副）主任医师查房记录，未体 现查房的诊断思路、诊疗水平和病情评估的能力，病历拷贝痕迹明显以致记录不真实，经

16、 不起推敲，有失科室的整体诊疗水平；上级医师查房对临床重大诊疗方案变更的理由及临 床意义、疗效（包括手术效果）及预后缺乏深刻的分析；给审阅者总体印象是（副）主任 医师查房“同意”下级医师查房意见，是否合理有待商榷。总之，医师在病程记录中对整 个诊疗过程的分析说明缺乏连贯和重点客观的分析，临床意义不大。病程记录重要内容 之一的病情评估：病情评估没有随着疾病的转归和住院时间的推移进行“动态评估”，病 情评估质量依然不高，在运行病历检查中，病情评估和谈话制度医师多未落实，危重病人 连续数天未见谈话记录及病情评估，一般病人更有过之，长达十几天没有一次知情谈话及 病情评估的记录及“再评估”记录；手术前后

17、及病重、病危的变化及出院病人的病情评估 及谈话记录缺失和遗漏现象依然较严重。6月份我们通过科室一、二级质量控制自查分析记录及医院三级质控检查，综合分析病 历质控，各科室存在的问题如下：电子病历及运行病历持续改进措施：1）加强电子病历管理，电子病历要求在“结构化”的基础上更加规范和严谨，加强环 节控制，加强病历内涵的建设，使医院电子病历得到持续改进，使病历走向更加专业化的 道路。2）加强病历真实、完整、及时性的追踪管理，一般信息的获取、既往史、个人史、婚 育史的记录进一步要求详细和具体，通过病史真实性记录为病历诊断做好铺垫。3）培养医生良好的职业素养，规范体格检查，杜绝“阴性病历”，各科室加强监

18、控并 每月进行质量分析总结。4）各科室不断强化并培训病历书写规范及电子病历基本规范，不断加强病历 书写基本功的训练，提高中文书体水平，尤其是对诊断的分析和讨论、病例特点及诊断依 据的归纳和提要，不断提高医师的写作能力和病历分析能力。5）更加细化日常电子病历监控检查的内容和严格病历质量评分标准。加强一、二级及 三级电子病历及运行病历网络监控管理，以科室为单元，做实一、二级电子病历及运行病 历的日常监管记录，实施首诊副主任医师确认制度，每月按期对科室的质控情况做认真的 分析总结，写出持续改进的方案，对上月存在的问题的改进情况加以报告，对持续改进效 果不好的科室，要求进行更因分析切实做好质控，使全院

19、的病历质量不断提高。6）规范化加强病历书写相关知识和方法的培训考核：要求科室按期进行病历书写规 范、电子病历书写规范及病情评估、诊疗指南的培训考核记录，6月份督查中 大部分科室进行了新一轮培训考核，有教材及培训的记录、有考核，知晓率100%。希望各 科室今后根据科室具体情况，有的放矢的进行规范化培训及考核，认真落实相应的管理制 度。7）不断加强临床诊疗技术与病情评估制度的管理：要求各科室针对运行病历与诊疗中 存在的问题进行讨论分析，总结经验教训，加强病情评估制度的监督管理，结合三级医师 查房的内容和指示，全面分析病理、病例的重点问题和临床诊疗效果，不断提出改进诊疗 技术中的问题，提出持续改进的方案及措施。（二）终末病历检查质量反馈2014年6月全院终末病历质控共4653份，修改病历284份，合格率为93.89%，质控 死亡病历23份，合格率为74.9%。1.终末病历相关数据分析：