神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理

1、会计学1神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理护理 六、肠内营养输注管道的选择 七、肠内营养输注方式选择 八、肠内营养支持监测 九、肠内营养并发症的护理 十、肠内营养输注停止营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.刺激胃肠激素分泌刺激胃肠激素分泌 预防应激性溃疡预防应激性溃疡 刺激肠蠕动刺激肠蠕动改善肠道血液灌注改善肠道血液灌注 易于消化吸收易于消化吸收保护胃肠保护胃肠粘膜屏障，粘膜屏障，减少致病减少致病

2、菌定植和菌定植和细菌易位细菌易位 营养全面，营养全面， 提高免疫功能提高免疫功能预防感染预防感染方法简便，实施方法简便，实施安全，价格较低安全，价格较低肠内肠内营养营养肠内营养肠内营养(EN)(EN)通过喂养通过喂养管经胃肠管经胃肠道途径道途径肠外营养肠外营养(PN)(PN)通过外周或通过外周或中心静脉中心静脉途径途径p 短期（短期（4 4周周） 首选鼻胃管喂养（首选鼻胃管喂养（A A级推荐级推荐） 不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养（管喂养（B B级推荐级推荐）p 长期（长期（4 4周周） 有条件情况下选择经皮内镜下胃造瘘术

3、（有条件情况下选择经皮内镜下胃造瘘术（PEGPEG）喂养。）喂养。（A A级推荐级推荐） 对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。 （C C级推荐级推荐）20062006版危重病人营养支持指导意见版危重病人营养支持指导意见肠外营养(Parenteral nutrition, PN)肠内营养(Enteral nutrition, EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径l 小肠广泛切除后早期和空肠瘘；l 麻痹性肠梗阻、急性完全性肠梗阻；l 上消化道出血；l 顽固性呕吐或严重腹泻急性期；聚氯乙烯聚氯乙烯(PVC)(PVC)硅胶硅胶聚氨酯

4、聚氨酯(PUR) (PUR) 弹性弹性差差一般一般 好，柔软好，柔软特性特性感觉差，易有压迫感觉差，易有压迫至疼痛至疼痛尚可尚可感觉好，很快适应感觉好，很快适应使用周期使用周期每周更换，不适合每周更换，不适合肠内营养肠内营养3-53-5周更换周更换6-86-8周更换，可以周更换，可以用于肠内营养用于肠内营养毒性毒性有，且有致癌物有，且有致癌物小小无无对胃酸的抵抗能力对胃酸的抵抗能力极差极差差差好好管径大小管径大小输注方式输注方式操作方法操作方法适用范围适用范围患者耐受程度患者耐受程度优点优点缺点缺点一次投给一次投给每次每次200 ml200 ml，每日每日6-86-8次次鼻胃管鼻胃管胃造口管胃

5、造口管难以耐受难以耐受易引起腹胀、易引起腹胀、腹泻、恶心呕腹泻、恶心呕吐，增加护士吐，增加护士工作量工作量间断输注间断输注每次每次250-500 ml250-500 ml，速率速率450 ml/h450 ml/h，每日每日4-64-6次次鼻胃管鼻胃管胃造口管胃造口管胃肠道正常或胃肠道正常或病情不严重时病情不严重时可耐受可耐受下床活动时间下床活动时间增加，类似正增加，类似正常摄食的间隔常摄食的间隔时间时间可能发生胃可能发生胃排空延缓排空延缓连续输注连续输注12-24h12-24h泵辅助小泵辅助小肠内输注肠内输注危重病人危重病人空肠造口管空肠造口管耐受性好耐受性好大大降低副反大大降低副反应，容易接

6、受应，容易接受活动时间少活动时间少v对照组对照组 3030例例 注射器灌注v脑出血脑出血1111例例v脑梗塞脑梗塞1919例例v男男2020v女女1010v年龄：年龄：69.569.56.26.2岁岁p 容量容量由少到多：由少到多： 首日首日500ml500ml，尽早（，尽早（2-52-5日内）达到全量（日内）达到全量（D D级推荐级推荐） 500ml 1000ml 1500ml 2000ml500ml 1000ml 1500ml 2000mlp 浓度浓度由低到高：温开水由低到高：温开水1/21/2温开水温开水+1/2+1/2营养液营养液全营养液全营养液p 速度速度由慢到快：由慢到快： 首日肠

7、内营养输注首日肠内营养输注20-50 ml/h20-50 ml/h，次日，次日80-100 ml/h80-100 ml/h，约，约12-2412-24小时内输注完毕。（小时内输注完毕。（D D级推荐级推荐） 有条件情况下可用输注泵控制输注速度。（有条件情况下可用输注泵控制输注速度。（A A级推荐级推荐）p 温度温度：37-4037-40O OC C（春秋冬季时应用加温器）（春秋冬季时应用加温器） 营养泵营养泵输注器输注器分类分类名称名称特点特点要素膳要素膳u 氨基酸为氮源：爱伦多，维沃氨基酸为氮源：爱伦多，维沃u 短肽为氮源：百普素、百普力短肽为氮源：百普素、百普力无需消化，易吸收，无渣无需消

8、化，易吸收，无渣用于胃肠功能低下（如胰腺炎、短肠综合症，炎性肠道疾病）用于胃肠功能低下（如胰腺炎、短肠综合症，炎性肠道疾病）非要素膳非要素膳u 匀浆膳匀浆膳u 整蛋白为氮源：含牛奶配方，无乳糖配方，含膳食纤整蛋白为氮源：含牛奶配方，无乳糖配方，含膳食纤维配方（能全力，能全素含酪蛋白）维配方（能全力，能全素含酪蛋白）用于胃肠功能较好，优选用于胃肠功能较好，优选膳食纤维制剂膳食纤维制剂组件膳组件膳u 蛋白质组件：康全力蛋白质组件：康全力u 脂肪组件脂肪组件u 糖类组件糖类组件u 维生素组件维生素组件u 矿物质组件矿物质组件以弥补完全膳食对个体差以弥补完全膳食对个体差异的不足异的不足特殊膳特殊膳u

9、创伤用膳食创伤用膳食u 肝功能障碍用膳食（肝性脑病的氨基酸选择肝功能障碍用膳食（肝性脑病的氨基酸选择支链氨支链氨基酸）基酸）u 肺疾患用膳食：益菲佳（过量葡萄糖与能量供给，增肺疾患用膳食：益菲佳（过量葡萄糖与能量供给，增加脱机难度）加脱机难度）u 糖尿病用膳食：瑞代、益力佳糖尿病用膳食：瑞代、益力佳u 免疫增强型膳食：瑞能（肿瘤病人）免疫增强型膳食：瑞能（肿瘤病人）u 高能量整蛋白：瑞高，使用于液体受限病人高能量整蛋白：瑞高，使用于液体受限病人能全力能全力 肠内营养混肠内营养混悬液悬液百普力百普力 消化吸收功能正常或接近正常的病人，可选择整蛋白的制剂、含膳食纤维类制剂如能全力，避免渗透性腹泻，

10、使用方便，特别适用于直肠手术患者。 炎性肠病、胰腺炎等病人由于消化吸收功能差，可选用短肽类制剂，含有较多纤维素，如百普力等。口服鼻胃管鼻十二指肠管鼻空肠管胃造口空肠造瘘有 / 无 内 镜 辅 助长期长期 4w 内 镜 辅 助外 科 手 术胃管胃管 十二指肠十二指肠/ /空肠管空肠管胃造口胃造口喂养喂养胃造口十二胃造口十二指肠指肠/空肠喂养空肠喂养空肠造口空肠造口喂养喂养短期短期 4周?管饲喂养 最最科学的方法是科学的方法是24h24h持续泵入持续泵入营养液营养液 最新最新指南推荐指南推荐： 使用使用营养泵输注营养泵输注ENEN，禁忌使用输液泵代替，禁忌使用输液泵代替 Bankhead Bank

11、head R,BoullataR,Boullata J,BrantleyJ,Brantley S,etS,et al.Enteralal.Enteral nutrition nutrition practice practice recommendations J.JPEN,2009,33(2):122-167. recommendations J.JPEN,2009,33(2):122-167. 肠内营养肠内营养无肠外营养肠外营养经口进食(能摄入80%以上的营养)是否有中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)胃肠道是否有功能？病人能经口进食吗？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方

12、否预消化配方预消化配方特殊疾病配方并发症的预防并发症的预防调调“三度三度”浓度、速度和温度浓度、速度和温度体位体位肠内营养并发症观察肠内营养并发症观察 胃肠道并发症胃肠道并发症 返流、误吸返流、误吸 机械性并发症机械性并发症患者营养评估患者营养评估 营养途径选择营养途径选择 误吸误吸管路管路堵塞堵塞污染污染腹泻腹泻 机械并发症机械并发症 机械并发症机械并发症感染并发症感染并发症胃肠道并发症胃肠道并发症误吸反流原因1. 床头未抬高2. 喂养管位置不当3. 高危病人的反流（体弱，昏迷，神经肌肉疾患）4. 喂养管太粗5. 胃排空延迟或胃储留国内外统计国内外统计 11.5%1. 输注中床头始终需抬高3

13、0-45度2. 选择合适的导管，尽量尖端超过幽门。3. 注意鼻饲管的位置及速度4. 如100ml,停止输入2-8h,然后在减慢速度或稀释下恢复5. 发生误吸，停止鼻饲，取右侧卧位，头部放低，吸出气道内吸入物，并抽吸胃内容物对策原因1.喂养管口径过小2. 未按要求冲洗管道3.营养液浓度高、滴速慢3. 药物未仔细碾磨鼻饲管堵塞1、晚上也应坚持脉冲式冲管2、冲洗后鼻饲管内还应有水3、不混和药物，每给1种药后都要冲洗对策1. 每次输注后或每输注4-6h用20-50ml清水冲洗2. 选择浓度适宜的营养液，使用营养泵持续匀速输注,定期更换喂养管。3. 尽可能应用液体药物，经管给药前后均要用30ml水冲洗以

14、防堵管,给药时应暂停肠内营养。4. 必要时NaHCO3、尿激酶冲管溶解蛋白及纤维凝块。污染污染1. 营养液温度过高2. 营养液在室温中 时间过长细菌繁殖3. 输液器械不清洁4. 口腔不清洁原因污染污染1. 营养液温度过高2. 营养液在室温中 时间过长细菌繁殖3. 输液器械不清洁4. 口腔不清洁原因l营养液滴入过快l 微生物污染l营养液温度过低腹泻l抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱l低蛋白血症引起肠粘膜萎缩l胃肠道功能障碍或其它疾病l不耐受乳糖、脂肪吸收不良国内外统计国内外统计 10%40%对策1. 停用可能会引起腹泻的药物2. 应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施，滴速由低到高。3. 必要时补充

15、胰酶，改用要素配方4. 任何储存的营养液必需加盖5. 打开的营养液在冰箱内储存不能超24小时( (2) ) 6. 控制营养液的温度，一般为3840左右，寒冷季节应加温输注7. 反应严重:解痉、止泻、暂停鼻饲 紫色是国际公认的肠内营养的颜色 - 避免“误接”风险5 5床头抬高床头抬高30-4530-45，维持上胸部呈半卧位，维持上胸部呈半卧位, ,可以减少吸可以减少吸入性肺炎的发生。（入性肺炎的发生。（ASPEN,CASPEN,C级推荐级推荐）30304545 随着规范的护理观念的建立，器械操作的推广普及q了解肠内营养的实施q深入了解并发症的预防，处理q临床喂养泵的配备，q相关喂养管的操作和维护

16、 使使复杂操作复杂操作 简单化简单化并发症并发症下降下降医护人员负担降低医护人员负担降低病人能较好耐受肠内营养病人能较好耐受肠内营养给予经口进食给予经口进食刘芳刘芳 肠肠内营养循证护理培训实施效果内营养循证护理培训实施效果分析分析 2012年05期中国护理管理 让我们一起努力让我们一起努力推广现代、正确推广现代、正确、规范的肠内营、规范的肠内营养和日常护理！养和日常护理！输注方式输注方式操作方法操作方法适用范围适用范围患者耐受程度患者耐受程度优点优点缺点缺点一次投给一次投给每次每次200 ml200 ml，每日每日6-86-8次次鼻胃管鼻胃管胃造口管胃造口管难以耐受难以耐受易引起腹胀、易引起腹胀、腹泻、恶心呕腹泻、恶心呕吐，增加护士吐，增加护士工作量工作量间断输注间断输注每次每次250-500 ml250-500 ml，速率速率450 ml/h450 ml/h，每日每日4-64-6次次鼻胃管鼻胃管胃造口管胃造口管胃肠道正常或胃肠道正常或病情不严重时病情不严重时可耐受可耐受下床活动时间下床