艾滋病诊治学习教案

1、会计学1艾滋病诊治艾滋病诊治第一页，编辑于星期日：十九点 三十一分。目录：目录：一：发病机理一：发病机理二：自然史二：自然史三：临床分期三：临床分期四：治疗四：治疗第1页/共65页第二页，编辑于星期日：十九点 三十一分。发病机理3Courtesy of Slice of Life and Suzanne S. Stensaas 第2页/共65页第三页，编辑于星期日：十九点 三十一分。发病机理4球形球形HIV核心核心包膜包膜HIVRNAHIV复制必复制必需酶类需酶类核心结核心结构蛋白构蛋白gp120gp41外包抗原外包抗原P24p17P7P9反转录酶反转录酶整合酶整合酶蛋白酶蛋白酶与主次要与主次

2、要受体结合受体结合感染细胞感染细胞与细胞膜与细胞膜融合融合第3页/共65页第四页，编辑于星期日：十九点 三十一分。发病机理5美美国国首首例例病病例例1981定定义义AIDS19821983-1984分分离离出出HIV1985第第一一种种检检测测方方法法1995-1996联联合合抗抗病病毒毒治治疗疗第4页/共65页第五页，编辑于星期日：十九点 三十一分。Copyright 1996 Massachusetts Medical Society。 All rights reserved。1234细胞膜细胞膜融合区域融合区域gp120gp41第5页/共65页第六页，编辑于星期日：十九点 三十一分。12

3、逆转录酶 HIV附着附着CD4细胞细胞表面表面反转录反转录酶将酶将HIV RNA转录转录为为DNAHIV DNA 融入人体融入人体 DNA组合成组合成HIV释放出新的释放出新的HIV颗粒颗粒Copy right: I-TECHHIV进行复制进行复制第6页/共65页第七页，编辑于星期日：十九点 三十一分。发病机理88Courtesy of CDC成熟成熟HIV颗粒颗粒未成熟颗粒未成熟颗粒第7页/共65页第八页，编辑于星期日：十九点 三十一分。 精液11,000阴道液7,000血液18,000羊水4,000唾液11 ml体液内平均HIV-1颗粒含量第8页/共65页第九页，编辑于星期日：十九点 三十

4、一分。第9页/共65页第十页，编辑于星期日：十九点 三十一分。对外界抵抗力较弱对外界抵抗力较弱对热对热敏感敏感5630分钟分钟化学消毒剂化学消毒剂10%家用漂白粉家用漂白粉50%乙醇乙醇不不敏感敏感紫外线紫外线射线射线0.1%福尔马林福尔马林第10页/共65页第十一页，编辑于星期日：十九点 三十一分。发病机理12第11页/共65页第十二页，编辑于星期日：十九点 三十一分。发病机理13第12页/共65页第十三页，编辑于星期日：十九点 三十一分。粘膜暴露于粘膜暴露于HIVHIV与与DC细胞融合细胞融合进入淋巴结进入淋巴结(2天天)进入血循环进入血循环(3天天) 播散播散脑、脾、全身淋巴脑、脾、全身

5、淋巴第13页/共65页第十四页，编辑于星期日：十九点 三十一分。HIVHIV自然史与临床分期自然史与临床分期第14页/共65页第十五页，编辑于星期日：十九点 三十一分。自然史和临床分期16病毒载量和病毒载量和CD4计数的关系计数的关系自然史和临床分期16HIV疾病疾病进展进展如一如一辆开辆开向悬向悬崖的崖的火车火车CD4 计数：计数：与悬崖的距离与悬崖的距离病毒载量：病毒载量：火车的速度火车的速度病毒载量病毒载量CD4Copy right: I-TECH第15页/共65页第十六页，编辑于星期日：十九点 三十一分。自然史和临床分期17Copy right: I-TECH第16页/共65页第十七页

6、，编辑于星期日：十九点 三十一分。18低基础值低基础值 = 疾病进展慢疾病进展慢高基础值高基础值 = 疾病进展快疾病进展快疾病平均进展疾病平均进展病毒载量病毒载量第一年第一年Copy right: I-TECH第17页/共65页第十八页，编辑于星期日：十九点 三十一分。自然史和临床分期1919第18页/共65页第十九页，编辑于星期日：十九点 三十一分。第19页/共65页第二十页，编辑于星期日：十九点 三十一分。淋巴结肿大以及神经系统症状等。第20页/共65页第二十一页，编辑于星期日：十九点 三十一分。n机会治疗与处理：对症支持、抗病毒第21页/共65页第二十二页，编辑于星期日：十九点 三十一分

7、。第22页/共65页第二十三页，编辑于星期日：十九点 三十一分。第23页/共65页第二十四页，编辑于星期日：十九点 三十一分。第24页/共65页第二十五页，编辑于星期日：十九点 三十一分。8791929495969798990088899001020393050406ddC3TCNNRTINRTIPIEntry inhibitorddIIDVSQRLPV/rTDFNVPDRVTPVT-20ZDVd4TABCDLVEFVFTCRTVNFVATVFPV07MVCAPVIntegrase inhibitorsRaltegravir第25页/共65页第二十六页，编辑于星期日：十九点 三十一分。第26页

8、/共65页第二十七页，编辑于星期日：十九点 三十一分。抗病毒治疗概述28最大程度和持久抑制病毒载量最大程度和持久抑制病毒载量有效抑制病毒复制，阻断疾病进展有效抑制病毒复制，阻断疾病进展改善病人改善病人生命质量生命质量降低降低HIV发病率和死亡率发病率和死亡率延长生存时间延长生存时间恢复恢复/维持维持免疫功能免疫功能第27页/共65页第二十八页，编辑于星期日：十九点 三十一分。抗病毒治疗概述29抗病毒治疗前抗病毒治疗前抗病毒治疗抗病毒治疗1年以后年以后Photograph by: David Walton Copyright 2003 Partners In Health 第28页/共65页第二

9、十九页，编辑于星期日：十九点 三十一分。抗病毒治疗概述30第29页/共65页第三十页，编辑于星期日：十九点 三十一分。WHO Guideline 2009第30页/共65页第三十一页，编辑于星期日：十九点 三十一分。第31页/共65页第三十二页，编辑于星期日：十九点 三十一分。cART 2 NRTIs 3rd drugNNRTI PIINI+ anchorbackbone第32页/共65页第三十三页，编辑于星期日：十九点 三十一分。200 500 200350CD4Late clinical stagesEarly Clinical StagesSchechter, 2004 (JID 200

10、4;190:1043-1045)High Viral loadAny viral load第33页/共65页第三十四页，编辑于星期日：十九点 三十一分。临床标准临床标准实验室标准实验室标准处理意见处理意见急性感染期急性感染期任何任何CDCD4 4+ +T T淋巴细胞水平淋巴细胞水平建议治疗建议治疗WHOWHO临床分期临床分期期期任何任何CDCD4 4+ +T T淋巴细胞水平淋巴细胞水平治疗治疗WHOWHO临床分期临床分期期期任何任何CDCD4 4+ +T T淋巴细胞水平淋巴细胞水平建议治疗建议治疗任何分期任何分期CDCD4 4+ +T T淋巴细胞淋巴细胞200/mm200/mm3 3治疗治疗W

11、HOWHO临床分期临床分期,期期 CDCD4 4+ +T T淋巴细胞计数在淋巴细胞计数在200 200 350/mm350/mm之间，而且符之间，而且符合以下任何一条标准，合以下任何一条标准，a)1a)1年内年内CDCD4 4+ +T T淋巴细胞计数下降超过淋巴细胞计数下降超过30%30%，或者，或者CDCD4 4+ +T T淋巴细胞计数绝对数下降超过淋巴细胞计数绝对数下降超过100/mm100/mm3 3；b)b)病毒载量在病毒载量在100 000100 000拷贝拷贝/ml/ml以上；以上；c)c)患者具有治疗意愿，并可以保证良好依从性。患者具有治疗意愿，并可以保证良好依从性。建议治疗建议

12、治疗如果患者为女如果患者为女性，当使用含性，当使用含有有NVPNVP治疗方治疗方案时，建议推案时，建议推迟到迟到CDCD4 4+ +T T淋淋巴细胞巴细胞250/100000100000拷贝拷贝/ml/ml）; ; 2 2、CD4CD4+ +T T淋巴细胞数下降较快（每年降淋巴细胞数下降较快（每年降低低100100个个/ mm/ mm3 3）3 3、合并活动性、合并活动性HBVHBV；4 4、HIVHIV相关肾脏疾病；相关肾脏疾病；5 5、年龄、年龄6565岁岁建议治疗，但患者必须具有治疗意愿，建议治疗，但患者必须具有治疗意愿，可保证良好的依从性。可保证良好的依从性。WHOWHO任何分期任何分

13、期任何任何CD4CD4+ +T T淋巴细胞水平淋巴细胞水平当患者符合以下任何一种情况时：当患者符合以下任何一种情况时： 1 1、妊娠、妊娠* * * 2 2、单阳家庭中的、单阳家庭中的HIVHIV阳性的一方阳性的一方* * * *建议治疗，但患者必须具有治疗意愿，建议治疗，但患者必须具有治疗意愿，可保证良好的依从性。可保证良好的依从性。第35页/共65页第三十六页，编辑于星期日：十九点 三十一分。第36页/共65页第三十七页，编辑于星期日：十九点 三十一分。第37页/共65页第三十八页，编辑于星期日：十九点 三十一分。第38页/共65页第三十九页，编辑于星期日：十九点 三十一分。HAART A

14、RT第39页/共65页第四十页，编辑于星期日：十九点 三十一分。AID/临床症状CD4500US DHHS 2013治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗IAS-USA 2013治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗中国 2013治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗EACS 2013治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗考虑考虑WHO 2013治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗考虑考虑第40页/共65页第四十一页，编辑于星期日：十九点 三十一分。RiskBenefit早治疗，感染HIV也能活到正常寿命第41页/共65页第四十二页，编辑于星期日：十九点 三十一分。第42页/共65页第四十三页，编辑于星期日：十九点 三十一分

15、。第43页/共65页第四十四页，编辑于星期日：十九点 三十一分。第44页/共65页第四十五页，编辑于星期日：十九点 三十一分。早治疗，病人可获得6大好处第45页/共65页第四十六页，编辑于星期日：十九点 三十一分。47CD4350接受持续cART治疗者首次开始cART治疗后的周数首次开始cART治疗后的周数开始cART治疗后的周数患者的百分比（%）CD4细胞计数（cells/mm3)所有患者cART开始后开始后HIV-RNA5000.11.010第48页/共65页第四十九页，编辑于星期日：十九点 三十一分。200 预期寿命延长(年)(20岁)324250根据根据HAARTHAART的起始时间不

16、同，的起始时间不同，HIVHIV感染者的预期寿命比非感染者短感染者的预期寿命比非感染者短10-3010-30年年CD4CD4范围范围ART-Cohort Collaboration. Lancet. 372:293-299 第49页/共65页第五十页，编辑于星期日：十九点 三十一分。Date of download: 8/25/2012Copyright The American College of Physicians. All rights reserved.From: Life Expectancy of Persons Receiving Combination Antiretrov

17、iral Therapy in Low-Income Countries: A Cohort Analysis From UgandaUganda (N=22,315)寿命延长 30年CD4 150 = 40 年年当CD4150开始ART预期寿命接近正常 第50页/共65页第五十一页，编辑于星期日：十九点 三十一分。Lichtenstein K, et al. CROI 2002. Poster 684a (T).02550最低最低 CD4+最高最高 CD4+ 350 350200-349 200 200 200 200 500350-499200-349 200脂肪萎缩脂肪萎缩(%)第51页

18、/共65页第五十二页，编辑于星期日：十九点 三十一分。个人获益6-患者延迟治疗可能降低CD4的复常率HIV-1感染者(N=468)随访48个月 CD4900的百分比明显减少治疗起始时的CD4细胞计数分组分组(估计估计HIV感染至开始治疗的感染至开始治疗的时间时间月月)高高 ( 500 细胞细胞/mm3)1 ( 4); 2 (4-12); 3 ( 12)低低 ( 12)012243648CD4+ 900 细胞/mm3(受试者中所占百分比)起始ART治疗后的月roup 2Group 1Group 3Group 4Group 5Group 6Le T, et

19、al. N Engl J Med. 2013;368:218-230.第52页/共65页第五十三页，编辑于星期日：十九点 三十一分。第53页/共65页第五十四页，编辑于星期日：十九点 三十一分。早期治疗获益个人获益群体健康获益第54页/共65页第五十五页，编辑于星期日：十九点 三十一分。Cohen et al. New Engl J Med 2011第55页/共65页第五十六页，编辑于星期日：十九点 三十一分。第56页/共65页第五十七页，编辑于星期日：十九点 三十一分。58抗病毒治疗覆盖率在 30-40%30-40%地区 与 小于10%10%的地区比较，HIV HIV 新感染减少38%38% 在其他因素相同情况下，抗病毒治疗覆盖率增加，在其他因素相同情况下，抗病毒治疗覆盖率增加，艾滋病新发感染显著下降。在抗病毒治疗覆盖率达到艾滋病