铁剂在CKD患者规范化使用中国肾性贫血指南解读学习教案

1、会计学1铁剂在铁剂在CKD患者规范化使用患者规范化使用(shyng)中中国肾性贫血指南解读国肾性贫血指南解读第一页，共41页。目目 录录1肾性贫血的流行病学与危害肾性贫血的流行病学与危害2中国患者中国患者HbHb达标现状达标现状3贫血优化管理及贫血优化管理及20142014中国专家共识中国专家共识4铁剂在铁剂在CKDCKD患者中规范化应用患者中规范化应用第2页/共41页第二页，共41页。中国中国(zhn u)(zhn u)和美国和美国CKDCKD的患病率的患病率1.Zhang L, et al. Lancet. 2012 Mar 3;379(9818):815-22.2.Stauffer ME

2、, et al. PLoS One. 2014 Jan 2;9(1)e84943. 中国一项纳入47204例CKD患者的大型横断面调查发现(fxin)，中国CKD患病率为10.8%，据此估计，中国成人人群中有1.2亿CKD患者 美国一项大型横断面研究分析了2007-2008和2009-2010纳入12077例CKD患者的国家健康和营养调查报告，发现(fxin)美国CKD患病率为14%，据此估计美国有3140万CKD患者第3页/共41页第三页，共41页。42.Stauffer ME, et al. PLoS One. 2014 Jan 2;9(1)e84943.CKDCKD患者随着肾功能下降贫血

3、患者随着肾功能下降贫血(pnxu)(pnxu)发生率不发生率不断上升断上升期：GFR90ml/min/1.73m2期：60GFR89GFRml/min/1.73m2期：30GFR59ml/min/1.73m2期：15GFR29ml/min/1.73m2期：GFR15ml/min/1.73m2贫血(pnxu)发生率美国大型横断面分析，数据出自2007-2008和2009-2010国家健康和营养调查报告（N=12077）贫血定义：血清血红蛋白(xuhng dnbi)水平12g/dl（女性）和13g/dl（男性）第4页/共41页第四页，共41页。53.林攀, 等. 复旦学报(xubo)(医学版),

4、2009, 36(5): 562-565.（% %）期：GFR90ml/min/1.73m2期：60GFR89GFRml/min/1.73m2期：30GFR59ml/min/1.73m2期：15GFR29ml/min/1.73m2期：GFR15ml/min/1.73m2（% %）P P0.0010.001肾性贫血诊断与治疗中国(zhn u)专家共识2014年修订版 2014年6月我国我国CKDCKD患者患者(hunzh)(hunzh)贫血发生率贫血发生率第5页/共41页第五页，共41页。Hb不达标增加(zngji)死亡风险（心血管疾病更甚）10. Brny P, et al. Nephrol

5、Dial Transplant. 2007 Jun;22 Suppl 4:iv10-iv18.HbHb11g/dL11g/dL的时的时间间(shjin)(shjin)百分百分比比全部全部(qunb)(qunb)患者患者 （例）（例）心血管疾病心血管疾病患者（例）患者（例）非心血管疾病非心血管疾病 患者（例）患者（例）风险比（风险比（95%CI95%CI）第6页/共41页第六页，共41页。75.Finkelstein FO, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009 Jan;4(1):33-8.Hb不达标显著影响CKD患者(hunzh)生活质量P P0.00010.00

6、01P=0.0006P=0.0006P=0.0003P=0.0003P=0.0069P=0.0069P=0.0017P=0.0017P=0.0041P=0.0041P=0.0118P=0.0118P=0.0013P=0.0013P=0.0005P=0.0005P P0.00010.0001P P0.00010.0001P P0.00010.0001P P0.00010.0001第7页/共41页第七页，共41页。4.Portols J, et al. Nephrol Dial Transplant. 2007 Feb;22(2):500-7.第8页/共41页第八页，共41页。目目 录录1肾性贫血

7、的流行病学与危害肾性贫血的流行病学与危害2中国患者中国患者HbHb达标现状达标现状3HbHb达标优化管理探讨达标优化管理探讨4益比奥益比奥10000IU10000IU促进患者达标的循证证据促进患者达标的循证证据第9页/共41页第九页，共41页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)肾性贫血患者的肾性贫血患者的HbHb靶目标值靶目标值CKD患者的Hb水平应当11.0g/dL成人CKD患者不建议应用ESAs治疗维持Hb11.5g/dl所有成人患者，不建议刻意应用ESAs将Hb升高至 13.0g/dl以上KDIGO(2012)KDIGO(2012)Hb11g/dL11g/dL(Hct 33%)，但不推

8、荐Hb13g/dL以上依据患者年龄、透析方式、透析时间、ESA治疗时间长短、生理需求以及是否并发其他心血管疾病等状况进行药物剂量的调整中国专家共识中国专家共识（20142014）6.KDIGO 2012.7.中国肾性贫血诊断与治疗中国专家(zhunji)共识. 中华肾脏病杂志, 2013, 29(5)389-392.肾性贫血诊断与治疗中国专家(zhunji)共识2014年修订版 2014年6月第10页/共41页第十页，共41页。*全国(qun u)血液透析信息登记系统 CNRDS.net2010年年2011年年2012年年平均值平均值达标率达标率平均值平均值达标率达标率平均值平均值达标率达标率

9、透析前血压(mmHg)147/8839.1%148/8539.2%148/8536.8%血红蛋白(g/L)*89.118.492.423.0%97.430.2%转铁蛋白饱和度(%)28.664.7%29.365.7%30.672.9%铁蛋白(ug/L)370.663.3%373.864.6%416.163.4%白蛋白(g/L)36.333.0%37.535.9%38.440.2%血钙(mmol/L)2.0838.7%2.1237.9%2.1537.0%血磷(mmol/L)2.0132.9%2.033.4%1.9132.8%PTH(pg/ml)437.324.2%409.523.4%405.42

10、4.9%第11页/共41页第十一页，共41页。中国北京(bi jn)、上海透析患者Hb达标率低8.黄雯, 等. 中国血液(xuy)净化. 2010, 9(5):285-287.9.张伟明, 等. 中国血液(xuy)净化. 2012, 11(5)233-6.(%)(%)北京(bi jn)2007年透析登记报告显示：血红蛋白11g的患者占42.7%上海2010年透析登记报告显示：血红蛋白在1012g之间的患者占42%第12页/共41页第十二页，共41页。目目 录录1肾性贫血的流行病学与危害肾性贫血的流行病学与危害2中国患者中国患者HbHb达标现状达标现状3贫血优化管理及贫血优化管理及2014201

11、4中国专家共识中国专家共识4益比奥益比奥10000IU10000IU促进患者达标的循证证据促进患者达标的循证证据第13页/共41页第十三页，共41页。HbHb达标达标(d bio)(d bio)优化管理优化管理第14页/共41页第十四页，共41页。15KDOQIKDOQI指南指南(zhnn)(zhnn)：肾性贫血诊疗流程：肾性贫血诊疗流程不需要进一步评估和治疗ESA治疗贫血纠正患者缺铁YesYes所有CKD患者检测检测Hb（1次次/年）年）12g/dL进一步评估：血液指标：全血细胞计数、Hb、网织红细胞计数等；铁指标：SF、TSAT 或CHr 血液学检查No贫血纠正：Hb靶目标11-12g/d

12、L，不应超过13g/dLNoYes12.KDOQI. Am J Kidney Dis 2006;47(Suppl. 3)S9145.第15页/共41页第十五页，共41页。6.KDIGO 2012.第16页/共41页第十六页，共41页。7.中国肾性贫血诊断(zhndun)与治疗中国专家共识. 中华肾脏病杂志, 2013, 29(5)389-392. 14.岳华, 等.国际泌尿系统杂志. 2013, 33(6): 761-4. 15.袁静, 等. 中华肾脏病杂志. 2012, 28(3):179-82. 16.Chawla LS, et al. Hemodial Int. 2009 Apr;13(

13、2):222-34. 17.Guidi GC, et al. Clin Chem Lab Med. 2010 Sep;48(9):1217-26. 18.王逸申, 等. 中国中西医结合肾病杂志，2011，12：738-41. 19.Khundmiri SJ, et al. Am J Physiol Renal Physiol. 2008 Aug;295(2):F426-37. 20.Abaterusso C, et al. Diabetes Obes Metab. 2008 Sep;10(10):843-9.第17页/共41页第十七页，共41页。EPO剂量(jling)使用和调整策略7.中国肾

14、性贫血诊断与治疗中国专家共识. 中华肾脏病杂志, 2013, 29(5)389-392.24.中华医学会肾脏病学分会. 中国血液(xuy)净化. 2007, 6(8):440-443.中华医学会肾脏病学分会中华医学会肾脏病学分会（2007）肾性贫血诊断和治疗共肾性贫血诊断和治疗共识中国专家组（识中国专家组（2014）剂剂量量调调整整初始治疗初始治疗Hb增长速度应控制在每月增长速度应控制在每月1020g/L范围内稳定提高，范围内稳定提高，4个月个月达到达到Hb靶目标值；如每月靶目标值；如每月Hb增长速增长速度度10g/L，除外其它贫血原因，应，除外其它贫血原因，应增加使用剂量增加使用剂量25%如

15、每月如每月Hb增长速度增长速度20g/L，应减少，应减少使用剂量使用剂量25%50%，但不得停用；，但不得停用；维持治疗阶段的使用剂量约为诱导治维持治疗阶段的使用剂量约为诱导治疗期的疗期的2/3。若维持治疗期。若维持治疗期Hb浓度每浓度每月改变月改变10g/L，应酌情增加或减少，应酌情增加或减少剂量剂量25%初始治疗的初始治疗的Hb每月增加目标是每月增加目标是1020 g/L，应避免，应避免4周内血周内血红蛋白增幅超过红蛋白增幅超过20g/L；如；如Hb升高未达目标值，升高未达目标值，剂量可增至每剂量可增至每次次20 IU/kg体质量体质量，每周，每周3次；次；Hb升高且接近升高且接近130

16、g/L时，应时，应将剂量降低约将剂量降低约25%；如果在任；如果在任意意2周内周内Hb水平升高超过水平升高超过10 g/L，应将剂量降低约，应将剂量降低约25%推荐在推荐在ESA治疗治疗4周后再调整周后再调整剂量剂量第18页/共41页第十八页，共41页。McMurray JJV, Parfrey PS. KDIGO Clinical Practice Guideline Working Group. KDIGO Clinical practice guideline for anemia in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl, 2012, 2:

17、 288-316.无贫血病史、未使用促红细胞生成素有贫血病史、无论是否使用促红细胞生成素CKD 13期，至少每年测量血红蛋白1次CKD 35期未接受透析和CKD 5期接受腹膜透析治疗的患者至少每3个月测量血红蛋白1次CKD 45期，至少每6个月测量血红蛋白1次CKD 5期和透析患者，至少每3个月测量血红蛋白1次CKD 5期接受血液透析的患者至少每月测量血红蛋白1次中国中国20142014年指南：监测年指南：监测(jin c)Hb(jin c)Hb的频率的频率第19页/共41页第十九页，共41页。第20页/共41页第二十页，共41页。中国中国20142014年指南：红细胞生成年指南：红细胞生成(

18、shn (shn chn)chn)刺激（刺激（ESAsESAs）治疗）治疗第21页/共41页第二十一页，共41页。9 中华医学会肾脏病学分会中华医学会肾脏病学分会.重组重组(zhn z)人促红细胞生成素在肾性贫血中合理应用的专家共识人促红细胞生成素在肾性贫血中合理应用的专家共识. 2010修订版修订版.10 Lee YK, Kim SG, Seo JW,et al.A comparison between once-weekly and twice- or thrice-weekly subcutaneous injection of epoetin alfa: results from a

19、randomized controlled multicentre study.Nephrol Dial Transplant. 2008 Oct;23(10):3240-6.11 Provenzano R, Garcia-Mayol L, Suchinda P, et al. Once-weekly epoetin alfa for treating the anemia of chronic kidney disease. Clin Nephrol, 2004, 61: 392-405.中国中国(zhn u)2014(zhn u)2014年指南：红细胞生成刺激（年指南：红细胞生成刺激（ES

20、AsESAs）治疗）治疗第22页/共41页第二十二页，共41页。中国中国20142014年指南：红细胞生成年指南：红细胞生成(shn chn)(shn chn)刺激（刺激（ESAsESAs）治疗）治疗第23页/共41页第二十三页，共41页。建议采用皮下注射途径给药中国中国20142014年指南：红细胞生成刺激年指南：红细胞生成刺激(cj)(cj)（ESAsESAs）治）治疗疗第24页/共41页第二十四页，共41页。中国中国20142014年指南：红细胞生成年指南：红细胞生成(shn chn)(shn chn)刺激（刺激（ESAsESAs）治疗）治疗第25页/共41页第二十五页，共41页。中国中

21、国20142014年指南：红细胞生成年指南：红细胞生成(shn chn)(shn chn)刺激刺激（ESAsESAs）治疗）治疗第26页/共41页第二十六页，共41页。EPO低反应(fnyng)性的原因和管理7.中国肾性贫血诊断与治疗(zhlio)中国专家共识. 中华肾脏病杂志, 2013, 29(5)389-392.（新指南(zhnn)为2倍）第27页/共41页第二十七页，共41页。1. 中华医学会肾脏病学分会. 重组(zhn z)人促红细胞生成素在肾性贫血中合理应用的专家共识. 2010修订版.2. Kalantar-Zadeh K, et al. Am J Kidney Dis. 200

22、9;53(5):823-834. 铁缺乏是ESA治疗反应性低的重要原因1 铁饱和度（ISAT）与ESA治疗反应性呈正相关2 铁补足后不但(bdn)能提高rHuEPO疗效、而且能减少rHuEPO用量30%-40%ESA治疗反应性比值比铁饱和度（%） * ISAT30% P0.001*第28页/共41页第二十八页，共41页。BMC Nephrology 2009, 10:6第29页/共41页第二十九页，共41页。TSAT与生存率相关(xinggun)第30页/共41页第三十页，共41页。血清(xuqng)铁蛋白与生存率相关BMC Nephrology 2009, 10:6第31页/共41页第三十一

23、页，共41页。透析患者(hunzh)ESA低反应性的处理6.KDIGO 2012.23.Locatelli F, et al. Nephrol Dial Transplant (2004) 19 Suppl 2:ii1-47.ESA低反应(fnyng)性的患者，切忌盲目增加ESA剂量。一般认为ESA的最大剂量不应超过2倍据体重计算的初始治疗量6第32页/共41页第三十二页，共41页。中国2014年指南：监测铁状态(zhungti)的频率第33页/共41页第三十三页，共41页。McMurray JJV, Parfrey PS. KDIGO Clinical Practice Guideline

24、Working Group. KDIGO Clinical practice guideline for anemia in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl, 2012, 2: 288-316.对于未接受铁剂或ESAs治疗的成年CKD贫血患者对于已接受ESAs治疗但尚未接受铁剂治疗的成年CKD贫血患者转铁蛋白饱和度（TSAT）30%且铁蛋白500g/L转铁蛋白饱和度（TSAT）30%且铁蛋白500g/L需要提高血红蛋白水平或希望减少ESAs剂量推荐尝试使用静脉铁剂治疗（在CKD非透析（ND）患者中，或可尝试进行为期13个月的口服铁剂治疗，若无效

25、可以改用静脉铁剂治疗）中国(zhn u)2014年指南：铁剂治疗指征第34页/共41页第三十四页，共41页。7 卞维静卞维静,程虹程虹.透析患者肾性贫血管理要点透析患者肾性贫血管理要点(yodin).中国实用内科杂志中国实用内科杂志, 2012, 32: 911-913.中国2014年指南(zhnn)：铁剂治疗用法第35页/共41页第三十五页，共41页。8 National Kidney Foundation. IV. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Anemia of Chronic Kidney Disease: update 200

26、0. Am J Kidney Dis. 2001;37(1 Suppl 1):S182-238 9 中华医学会肾脏病学分会中华医学会肾脏病学分会.重组人促红细胞生成素在肾性贫血中合理重组人促红细胞生成素在肾性贫血中合理(hl)应用的专家共识应用的专家共识.2010修订版修订版.12 Tsubakihara Y, Nishi S, Akiba T, Hirakata H, et al. 2008 Japanese Society for Dialysis Therapy: guidelines for renal anemia in chronic kidney disease. Ther Ap

27、her Dial, 2010, 14: 240-75.中国(zhn u)2014年指南：铁剂治疗用法第36页/共41页第三十六页，共41页。静脉滴注静脉滴注用用0.9%0.9%生理盐稀水释生理盐稀水释, ,最多稀释最多稀释2020倍倍滴注速度滴注速度100mg100mg200mg200mg300mg300mg400mg500mg15min15min30min30min1.5h1.5h2.5h3.5h静脉注射静脉注射不用稀释，推注速度不用稀释，推注速度1ml/min1ml/min（5ml5ml至少注射至少注射5min5min）最大剂量最大剂量:10ml/:10ml/次次( (含含200mg200

28、mg铁）铁）直接注射到透直接注射到透析器的静脉端析器的静脉端不用稀释，注射情况同不用稀释，注射情况同“静脉注射静脉注射”三种三种(sn zhn)用法：用法：第37页/共41页第三十七页，共41页。总 结第38页/共41页第三十八页，共41页。1.Zhang L, et al. Lancet. 2012 Mar 3;379(9818):815-22.2.Stauffer ME, et al. PLoS One. 2014 Jan 2;9(1)e84943.3.林攀, 等. 复旦学报(医学版), 2009, 36(5): 562-565.4.Portols J, et al. Nephrol Di

29、al Transplant. 2007 Feb;22(2):500-7.5.Finkelstein FO, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009 Jan;4(1):33-8.6.KDIGO 2012.7.中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识. 中华肾脏病杂志, 2013, 29(5)389-392.8.黄雯, 等. 中国血液(xuy)净化. 2010, 9(5):285-287.9.张伟明, 等. 中国血液(xuy)净化. 2012, 11(5)233-6.10.Brny P, et al. Nephrol Dial Transplant. 2007 Jun;22 Suppl 4:iv10-iv18.11