第一节疟疾病人的护理

1、传染病护理学疟疟疾病人的护护理疟疾又名打摆子，是一很古老的疾病，远在公元2000年前黄帝内经素问中即有疟论篇和刺论篇等专篇论述疟疾的病因、症状和疗法据史书记载，在中国长江以南地区，历史上曾发生据史书记载，在中国长江以南地区，历史上曾发生过多次疟疾大流行。过多次疟疾大流行。“自黄昏直至天晓，哭声不绝，自黄昏直至天晓，哭声不绝，瘴烟之内，阴魂无数瘴烟之内，阴魂无数”。 2020世纪初，云南思茅曾有世纪初，云南思茅曾有3 3万人口，疟疾反复流行万人口，疟疾反复流行3030年后，到解放前夕就剩年后，到解放前夕就剩900900多人。多人。 可怕的疟疾 公元公元5 5世纪，罗马帝国正处在强盛的颠峰，帝国的

2、版图不世纪，罗马帝国正处在强盛的颠峰，帝国的版图不断扩大。然而，一场致命的瘟疫却狂风般袭来，每天有数千人断扩大。然而，一场致命的瘟疫却狂风般袭来，每天有数千人死去，罗马帝国的一半居民死于非命。死去，罗马帝国的一半居民死于非命。2020世纪末，英美考古学世纪末，英美考古学家从一处古罗马坟墓中，发掘出家从一处古罗马坟墓中，发掘出15001500年前罗马人的骨骸，年前罗马人的骨骸，DNADNA鉴定发现，加速古罗马帝国衰亡的瘟疫正是这种疾病。鉴定发现，加速古罗马帝国衰亡的瘟疫正是这种疾病。 阿方斯拉弗兰出生于法国巴黎的一个医学世家，22岁成为医生。他一直致力于致病原虫的探索。他提出了疟原虫为疟疾的病原

3、体。1907年，诺贝尔奖评委会将第七届诺贝尔生理学和医学奖授予拉弗兰，以表彰他在致病原虫研究领域的杰出贡献。Ronald RossAlphonse Laveran 罗纳德罗斯，英国医生、英国微生物学家、热带病攻师，他曾经以军医的身分参加第三次缅甸战争。他一生最大的贡献是发现蚊子是传播疟疾的媒介，为此获得1902年第二届诺贝尔生理学和医学奖。上帝的清道夫上帝的清道夫罗纳德罗纳德罗斯罗斯 未被遗忘的疟原虫发现者未被遗忘的疟原虫发现者疟疾全球分布图疟疾全球分布图（20082008年公布）年公布）流行特征：热带亚热带温带流行特征：热带亚热带温带疟疾分布非常广泛，见于北纬疟疾分布非常广泛，见于北纬606

4、0度与南纬度与南纬3030度之间。度之间。根据根据20132013年年1212月发布的最新情况估计：月发布的最新情况估计： 20122012年约有年约有2.072.07亿疟疾病例亿疟疾病例 有有62.762.7万人死亡，大多数死亡发生万人死亡，大多数死亡发生在在非洲儿童非洲儿童中，那里每分钟便有一中，那里每分钟便有一名儿童死于疟疾名儿童死于疟疾 疟疾已经成为非洲儿童疟疾已经成为非洲儿童主要的死因主要的死因 自自20002000年以来，非洲儿童疟疾死亡年以来，非洲儿童疟疾死亡率估计下降了率估计下降了54%54%。概概 述定义：定义：由疟原虫引起的寄生虫病。由疟原虫引起的寄生虫病。p临床特点：临床

5、特点：周期性高热周期性高热寒战寒战大汗大汗脾肿大和贫血脾肿大和贫血间日疟原虫间日疟原虫三日疟原虫三日疟原虫恶性疟原虫恶性疟原虫卵形疟原虫卵形疟原虫病原学学生活史两阶段两阶段无性生殖（人体内）无性生殖（人体内）有性生殖（蚊体内）有性生殖（蚊体内）两宿主两宿主中间宿主（人）中间宿主（人）终宿主（蚊）终宿主（蚊）肝细胞内发育期肝细胞内发育期红细胞内发育期红细胞内发育期传染性传染性雌性按蚊雌性按蚊吮吸病人的血时吮吸病人的血时子孢子子孢子随按蚊唾液随按蚊唾液人体血液人体血液肝细胞肝细胞肝细胞内发育肝细胞内发育裂殖体裂殖体裂殖子裂殖子肝细胞肿胀破裂，肝细胞肿胀破裂，释放大量释放大量裂殖子裂殖子红细胞外期红

6、细胞外期一部分被吞噬细胞吞噬消灭一部分被吞噬细胞吞噬消灭一部分进入血流并侵入红细胞一部分进入血流并侵入红细胞内，形成内，形成红细胞内期红细胞内期引起临床发作引起临床发作进一步分裂进一步分裂红细胞内的发育红细胞内的发育大部分裂殖子：大部分裂殖子：被吞噬细胞消灭被吞噬细胞消灭小部分裂殖子：小部分裂殖子：侵入红细胞重复侵入红细胞重复上述裂体增值。上述裂体增值。（临床上（临床上周期发周期发作作的原因）的原因）间日疟：间日疟：48h48h卵形疟：卵形疟：48h48h三日疟：三日疟：72h72h 恶性疟：恶性疟：3848h3848h红细胞破裂，释放出（裂殖子、疟色素和代谢产物）发生临床症状疟原虫在蚊体内的

7、发育疟原虫在蚊体内的发育传染性传染性雌性按蚊雌性按蚊吮吸病人的血时吮吸病人的血时子孢子子孢子随按蚊唾液随按蚊唾液人体血液人体血液肝细胞肝细胞肝细胞内进行肝细胞内进行裂体增值裂体增值裂殖体裂殖体裂殖子裂殖子肝细胞肿胀破裂，肝细胞肿胀破裂，释放大量释放大量裂殖子裂殖子红细胞外期红细胞外期一部分被吞噬细胞吞噬消灭一部分被吞噬细胞吞噬消灭一部分进入血流并侵入红细胞一部分进入血流并侵入红细胞内，形成内，形成红细胞内期红细胞内期引起临床发作引起临床发作进一步分裂进一步分裂子孢子子孢子速发型子孢子速发型子孢子迟发型子孢子迟发型子孢子侵入肝细胞后迅速发育侵入肝细胞后迅速发育成熟并感染红细胞，潜成熟并感染红细胞

8、，潜伏期短（伏期短（12201220日）日）要经过一段要经过一段“休眠状态休眠状态”后后才能发育成熟，引起发作。才能发育成熟，引起发作。潜伏期长（潜伏期长（6 6个月以上）个月以上）间日疟卵型疟复发的原因复发的原因疟原虫的生活史应明确以下几点：疟原虫的生活史应明确以下几点：(1)(1)当疟原虫在人体当疟原虫在人体肝细胞肝细胞和和红细胞内红细胞内增殖时增殖时, ,临床上临床上无症状无症状. .(2)(2)红细胞破坏红细胞破坏大量裂殖子、疟色素及代谢产物释放入血大量裂殖子、疟色素及代谢产物释放入血, ,引起引起疟疾发作疟疾发作（红细胞内裂殖子）。（红细胞内裂殖子）。(3)(3)迟发型子孢子迟发型子

9、孢子在肝细胞内的发育是在肝细胞内的发育是复发的根源复发的根源. .(4)(4)间日疟和卵形疟间日疟和卵形疟有复发有复发，恶性疟和三日疟，恶性疟和三日疟无复发无复发. .疟原虫的生活史应明确以下几点疟原虫的生活史应明确以下几点(5)(5)周期性发作周期性发作: :一部分裂殖子再侵入红细胞内增殖后再释放入血一部分裂殖子再侵入红细胞内增殖后再释放入血. . (6)(6)裂殖子经裂殖子经3-63-6代增殖后发育成雌雄代增殖后发育成雌雄配子体配子体时时, ,具有具有传染性传染性. .(7)(7)人人为为中间中间宿主宿主, ,蚊蚊为为终终宿主宿主. . (8)(8)肝细胞内期肝细胞内期：复发、潜伏期有关：

10、复发、潜伏期有关. .(9)(9)红细胞内期红细胞内期：周期性发作有关：周期性发作有关. .l贫血贫血: :因大量红细胞破坏所致。因大量红细胞破坏所致。l单核单核- -巨噬细胞系统显著增生：巨噬细胞系统显著增生：与疟原虫在人与疟原虫在人体内增殖引起强烈的吞噬反应有关，表现体内增殖引起强烈的吞噬反应有关，表现肝脾肝脾肿大肿大，骨髓增生骨髓增生，周围血中单核细胞增多，血，周围血中单核细胞增多，血浆球蛋白增高。浆球蛋白增高。发病机制发病机制护理评估流行病学资料流行病学资料 有无到过疟疾流行区有无到过疟疾流行区 近期有无输血史近期有无输血史身心评估身心评估 症状评估：症状评估：间歇性、周期性间歇性、周

11、期性寒战寒战、高热高热与与大量出汗大量出汗 护理体检：贫血、脾大护理体检：贫血、脾大 心理社会状况心理社会状况辅助检查资料辅助检查资料流行病学流行病学 在蚊子的胃壁表面能够容下几百个疟原虫虫卵的在蚊子的胃壁表面能够容下几百个疟原虫虫卵的卵囊。当卵囊发育成熟后，几千个长条形疟原虫破壳卵囊。当卵囊发育成熟后，几千个长条形疟原虫破壳而出。它们仿佛菊花花瓣，一个花瓣就是一个新生疟而出。它们仿佛菊花花瓣，一个花瓣就是一个新生疟原虫。成熟的疟原虫会游到蚊子的口器之中，等待进原虫。成熟的疟原虫会游到蚊子的口器之中，等待进入人体的时机。入人体的时机。临临床表现现潜伏期： 间日疟间日疟13151315日日三日疟

12、三日疟24302430日日恶性疟恶性疟712712日日卵形疟卵形疟13151315日日疟疟疾典型发发作u寒战战期： u高热热期：u大汗期： 间间歇期：突起畏寒、寒战、面色苍白、指唇发绀、四肢凉突起畏寒、寒战、面色苍白、指唇发绀、四肢凉持续持续10min-2h10min-2h，伴体温迅速上升，伴体温迅速上升体温迅速上升至体温迅速上升至4040以上，神志清楚以上，神志清楚持续持续2-6h2-6h全身大汗淋漓全身大汗淋漓体温骤降至正常（体温骤降至正常（1-2h1-2h）此期一般此期一般无明显症状无明显症状间日疟，卵形疟间日疟，卵形疟48h48h三日疟三日疟72h72h恶性疟恶性疟无规律无规律特点：间

13、歇性、发作性特点：间歇性、发作性间歇期长短与间歇期长短与疟原虫的发育疟原虫的发育周期有关周期有关红细胞内的发育红细胞内的发育大部分裂殖子：大部分裂殖子：被吞噬细胞消灭被吞噬细胞消灭小部分裂殖子：小部分裂殖子：侵入红细胞重复侵入红细胞重复上述裂体增值。上述裂体增值。（临床上（临床上周期发周期发作作的原因）的原因）间日疟：间日疟：48h48h卵形疟：卵形疟：48h48h三日疟：三日疟：72h72h 恶性疟：恶性疟：3848h3848h贫贫 血血肝肿大肝肿大脾肿大脾肿大反复发复发作脑型疟疾：脑型疟疾：恶性疟恶性疟严重的临床类型，偶见于间日疟严重的临床类型，偶见于间日疟临床表现：临床表现：发热，头痛，

14、意识障碍发热，头痛，意识障碍病因：病因：受染红细胞堵塞脑微血管受染红细胞堵塞脑微血管低血糖：进食不足、疟原虫消耗、奎宁刺低血糖：进食不足、疟原虫消耗、奎宁刺激胰岛素分泌激胰岛素分泌细胞因子细胞因子脑脑型疟疟疾疟疟疾复发复发u见于间日疟、卵形疟。见于间日疟、卵形疟。（三日疟、恶性疟无复发）（三日疟、恶性疟无复发）u初病初病半年后半年后再次发作。再次发作。原因：原因：迟发型子孢子迟发型子孢子在体内经过一阶段的休眠后在体内经过一阶段的休眠后延迟发育成熟，由肝细胞释出裂殖子，再次侵入延迟发育成熟，由肝细胞释出裂殖子，再次侵入红细胞内引起的发作，称为复发或远期复发。红细胞内引起的发作，称为复发或远期复发

15、。子孢子子孢子速发型子孢子速发型子孢子迟发型子孢子迟发型子孢子侵入肝细胞后迅速发育侵入肝细胞后迅速发育成熟并感染红细胞，潜成熟并感染红细胞，潜伏期短（伏期短（12201220日）日）要经过一段要经过一段“休眠状态休眠状态”后后才能发育成熟，引起发作。才能发育成熟，引起发作。潜伏期长（潜伏期长（6 6个月以上）个月以上）间日疟卵型疟输输血疟疟疾由输入带由输入带疟原虫疟原虫的血液而引起。的血液而引起。污染血液中污染血液中只含有只含有裂殖子裂殖子，不含有不含有子孢子子孢子不会不会复发。复发。由于裂殖子进入血流后直接侵犯红细胞由于裂殖子进入血流后直接侵犯红细胞潜伏期潜伏期相对短。相对短。主要为间日疟。

16、主要为间日疟。 临床表现：临床表现：寒战、腰痛、酱油色尿等寒战、腰痛、酱油色尿等急性血管内溶血急性血管内溶血症状，严重者出现中度以上贫血、黄疸，甚至发生急性症状，严重者出现中度以上贫血、黄疸，甚至发生急性肾功衰竭。肾功衰竭。黑尿热热 发生原因：发生原因：红细胞中红细胞中G-6-PDG-6-PD酶缺乏或其他红细胞酶去缺乏酶缺乏或其他红细胞酶去缺乏抗疟药物抗疟药物( (如奎宁及伯氨喹如奎宁及伯氨喹) )亦可诱发。亦可诱发。疟原虫本身及其释放的毒素造成的直接微血管病变疟原虫本身及其释放的毒素造成的直接微血管病变所致所致 人体过敏反应人体过敏反应黑尿热热治疗疗要点抗疟疟原虫治疗疗对对症治疗疗治疗疗：抗

17、疟疟原虫治疗疗对氯喹对氯喹敏感敏感的疟疾发作治疗的疟疾发作治疗氯喹氯喹：控制发作首选控制发作首选（杀灭（杀灭RBCRBC内期裂殖体），口内期裂殖体），口服吸收快，排泄慢，作用持久，副作用轻，老年人服吸收快，排泄慢，作用持久，副作用轻，老年人和心脏病者慎用。口服和心脏病者慎用。口服3 3天。天。伯安喹伯安喹：控制复发控制复发（杀灭肝细胞内裂殖体、（杀灭肝细胞内裂殖体、“休眠休眠子子”），），防止传播防止传播（杀灭各型配子体）。不能单独（杀灭各型配子体）。不能单独控制发作（对控制发作（对RBCRBC内期作用差）。副作用有头晕，内期作用差）。副作用有头晕，恶心呕吐，腹痛，发绀等。先天缺乏葡萄糖恶心呕

18、吐，腹痛，发绀等。先天缺乏葡萄糖-6-6-磷磷酸脱氢酶者可急性血管内溶血。口服酸脱氢酶者可急性血管内溶血。口服8 8天。天。 耐氯喹耐氯喹疟疾发作的治疗疟疾发作的治疗甲氟喹：甲氟喹：控制发作（较强杀灭控制发作（较强杀灭RBCRBC内期疟原虫），长效内期疟原虫），长效制剂。副作用轻，但耐药株广泛。一次顿服。制剂。副作用轻，但耐药株广泛。一次顿服。磷酸咯萘啶：磷酸咯萘啶：控制发作（杀灭控制发作（杀灭RBCRBC内期）。口服内期）。口服3 3天。天。青蒿素衍生物：青蒿素衍生物：控制发作。有些疟原虫有抗药性。控制发作。有些疟原虫有抗药性。治疗疗：抗疟疟原虫治疗疗中国特效药 20112011年年9 9月

19、，中国女药学家屠呦呦因创制新型抗月，中国女药学家屠呦呦因创制新型抗疟药疟药青蒿素和双氢青蒿素的贡献，获得被誉为青蒿素和双氢青蒿素的贡献，获得被誉为诺贝尔奖诺贝尔奖“风向标风向标”的拉斯克奖。这是中国生物医学的拉斯克奖。这是中国生物医学界迄今为止获得的世界级最高级大奖。界迄今为止获得的世界级最高级大奖。青蒿素的发现越战的需要 越南战争期间，美军和越南部队在印度支那半岛的热带战场上均受到了疟疾的困扰。使得军队战斗力严重受挫。 越南方面求助于我国。在毛泽东主席、周恩来总理的关心之下，1967年5月23日，解放军总后勤部商请国家科委，并会同卫生部等部门召开了“疟疾防治药物研究工作协作会议”，此后，“5

20、23”就用以指代此次疟疾防治研究项目。中国特效药 历经历经380380多次鼠疟筛选，多次鼠疟筛选，19711971年年1010月取得中药青蒿素筛选的成月取得中药青蒿素筛选的成功。功。19721972年从中药青蒿中分离得到抗疟有效单体，命名为青蒿年从中药青蒿中分离得到抗疟有效单体，命名为青蒿素，对鼠疟、猴疟的原虫抑制率达到素，对鼠疟、猴疟的原虫抑制率达到100%100%。 19731973年经临床研究取得与实验室一致的结果、抗疟新药青蒿素年经临床研究取得与实验室一致的结果、抗疟新药青蒿素由此诞生。由此诞生。 19811981年年1010月在北京召开的由世界卫生组织主办的月在北京召开的由世界卫生组

21、织主办的“青蒿素青蒿素”国国际会议上，中国际会议上，中国青蒿素的化学研究青蒿素的化学研究的发言，引起与会代表的发言，引起与会代表极大的兴趣，并认为极大的兴趣，并认为“这一新的发现更重要的意义是在于将为这一新的发现更重要的意义是在于将为进一步设计合成新药指出方向进一步设计合成新药指出方向”。凶险型疟疾凶险型疟疾发作的治疗（静脉点滴）发作的治疗（静脉点滴）氯喹：氯喹：用于敏感株治疗用于敏感株治疗奎宁：奎宁：用于耐氯喹株治疗用于耐氯喹株治疗磷酸咯萘啶磷酸咯萘啶青蒿琥酯青蒿琥酯治疗疗：抗疟疟原虫治疗疗用于用于预防预防乙胺嘧啶：乙胺嘧啶：杀灭各种裂殖体，但对已成熟裂殖体无杀灭各种裂殖体，但对已成熟裂殖体

22、无效，控制发作的作用较慢。含药的血液被按蚊吸入效，控制发作的作用较慢。含药的血液被按蚊吸入后，可抑制配子体的生长发育以防止传播。后，可抑制配子体的生长发育以防止传播。治疗疗：抗疟疟原虫治疗疗脑水肿脑水肿脱水脱水低血糖低血糖检测血糖、及时纠正检测血糖、及时纠正改善微血管堵塞改善微血管堵塞低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐黑尿热黑尿热停用伯氨喹、奎宁、阿司匹林等可能诱发溶血的药物停用伯氨喹、奎宁、阿司匹林等可能诱发溶血的药物保证每日液体量保证每日液体量3000-4000ml3000-4000ml，每日尿量不少于，每日尿量不少于1000ml1000ml予以碳酸氢钠予以碳酸氢钠少尿或无尿按急性肾衰处理少尿或

23、无尿按急性肾衰处理慎用慎用肾上腺皮质激素：疗效不确切肾上腺皮质激素：疗效不确切治疗疗：对对症治疗疗抗疟疟原虫治疗疗护理评估流行病学资料流行病学资料 有无到过疟疾流行区有无到过疟疾流行区 近期有无输血史近期有无输血史身心评估身心评估 症状评估：症状评估：间歇性、周期性间歇性、周期性寒战寒战、高热高热与与大量出汗大量出汗 护理体检：贫血、脾大护理体检：贫血、脾大 心理社会状况心理社会状况辅助检查资料辅助检查资料辅辅助检查检查血象：血象：红细胞、血红蛋白可以下降。红细胞、血红蛋白可以下降。 白细胞总数正常或减少，单核细胞可增高。白细胞总数正常或减少，单核细胞可增高。p疟原虫检查疟原虫检查血液、骨髓穿

24、刺涂片：血液、骨髓穿刺涂片：确诊确诊的最可靠方法。的最可靠方法。 骨髓穿刺涂片阳性率高于外周血涂片。骨髓穿刺涂片阳性率高于外周血涂片。主要护护理诊断诊断体温过高：体温过高：与疟原虫感染有关与疟原虫感染有关活动无耐力：活动无耐力：与高热、出汗、贫血等有关与高热、出汗、贫血等有关潜在并发症：潜在并发症：颅内高压症、脑疝、黑尿热有关颅内高压症、脑疝、黑尿热有关护理目标体温下降至正常。体温下降至正常。活动无耐力等症状减轻。活动无耐力等症状减轻。无并发症发生或并发症症状减轻。无并发症发生或并发症症状减轻。护理措施隔离隔离休息休息饮食指导饮食指导病情观察病情观察对症护理对症护理心理护理心理护理预防和健康教

25、育预防和健康教育护理措施隔离隔离休息休息饮食指导饮食指导病情观察病情观察对症护理对症护理心理护理心理护理预防和健康教育预防和健康教育 虫媒隔离虫媒隔离 病室要有防蚊设备病室要有防蚊设备预预 防管理传染源管理传染源根治现症病人（间日疟）：氯喹根治现症病人（间日疟）：氯喹+ +伯氨喹伯氨喹根治带虫者：乙胺嘧啶根治带虫者：乙胺嘧啶+ +伯氨喹伯氨喹 1-2 1-2年内有疟疾发作史及血中查到疟原虫者，年内有疟疾发作史及血中查到疟原虫者，在流行高峰前在流行高峰前1212个月进行抗复发治疗。个月进行抗复发治疗。预预 防切断传播途径：切断传播途径：灭蚊灭蚊保护易感人群保护易感人群防蚊措施防蚊措施药物预防：乙

26、胺嘧啶药物预防：乙胺嘧啶护理措施隔离隔离休息休息饮食指导饮食指导病情观察病情观察对症护理对症护理心理护理心理护理预防和健康教育预防和健康教育 发作期卧床休息发作期卧床休息 间歇期也要注意休息间歇期也要注意休息护理措施隔离隔离休息休息饮食指导饮食指导病情观察病情观察对症护理对症护理心理护理心理护理预防和健康教育预防和健康教育 高热量、高蛋白、高维生素及富高热量、高蛋白、高维生素及富含铁质的食物含铁质的食物 发作期进食流质、半流质饮食发作期进食流质、半流质饮食 间歇期可进普食间歇期可进普食 鼓励病人多喝水鼓励病人多喝水护理措施隔离隔离休息休息饮食指导饮食指导病情观察病情观察对症护理对症护理心理护理心理护理预防和健康教育预防和健康教育病情观察体温变化体温变化抗疟药物的不良反应抗疟药物的不良反应（黑尿热：有无急起寒战、高热、（黑尿热：有无急起寒战、高热、头痛、呕吐、尿量骤减、酱油色尿、进行性贫血、黄疸）头痛、呕吐、尿量骤减、酱油色尿、进行性贫血、黄疸）注意神志、生命体征、瞳孔等变化，有无颅内压增注意神志、生命体征、瞳孔等变化，有无颅内压增高及脑膜刺激征的表现高及脑膜刺激征的表现记入出入量记入出入量护理措施隔离隔离休息休息饮食指导饮食指导病情观察病情观察对症护理对症护理心理护理心理护理预防和健康教育预防和健康教育脑水肿脑水肿脱水脱水低血糖低血糖检测血糖、及时纠正检测血糖