第一节牙拔除术extraction of teeth

1、第一节第一节 牙拔除术牙拔除术extraction of teeth最基本 最常用口腔科的基础之一牙及牙槽外科q适应证q禁忌证q相对性q绝对性各类牙拔除方法一、适应症 牙拔除术的 适应症是相对的。口腔医师应首先考虑牙的保存，拔牙时应极为慎重。1 龋病2 根尖病3 牙周病4 隐裂牙、牙根纵裂及磨牙根折5 牙外伤各类牙拔除方法6 髓壁内吸收牙7 埋伏牙8 阻生牙9 额外牙10 融合牙及双生牙11 滞留乳牙12 错位牙13 治疗需要14 骨折累及的牙各类牙拔除方法二、禁忌症 牙拔除术的禁忌症也是相对的。 拔牙前应慎重考虑某些全身疾病，应特别注意其拔牙后果，最好是先经过有关科室会诊检查，采取适当治疗措

2、施，再决定是否适于拔牙。各类牙拔除方法（一）心脏病 心脏病患者心功能尚好（级或级）可以耐受拔牙及其他口腔小手术。但必须保证镇痛完全，患者不激动，不紧张，不恐惧。 冠心病 患者术前口服消心痛或含服硝酸甘油片。 风湿性心脏病 拔牙引起一过性菌血症可导致严重的心内膜炎，必须用抗生素预防 各类牙拔除方法 高血压性心脏病 保证无痛、患者精神状态适合 肺心病 抗生素预防肺部感染、吸氧 先天性心脏病 拔牙时预防细菌性心内膜炎 心肌炎 注意预防心源性意外 心律失常 度房室传导阻滞不可拔牙、完全性左束支传导阻滞常发生严重心脏病、双侧阻滞者不可拔牙、慢性心房颤动者应在控制病情后拔牙各类牙拔除方法以下情况应视为拔牙

3、禁忌症或暂缓拔牙：1 有近期心肌梗死病史者2 近期心绞痛频繁发作3 心功能级或有端坐呼吸、紫绀、颈静脉怒张、下肢浮肿等症状4心脏病合并高血压5有度或度房室传导阻滞、双束支阻滞、阿斯综合征（突然神智丧失合并心传导阻滞）史者各类牙拔除方法（二、高血压） 当血压高于180/100时不可拔牙 对于高血压患者，拔牙前应做好准备工作，术前一小时给予适量的镇静剂等，手术时应保证无痛，局麻药以使用利多卡因为宜。 有明显症状或合并心、脑、肾等损害的高血压患者，应禁忌拔牙各类牙拔除方法（三、造血系统疾病）1 贫血 血红蛋白80g/L,红细胞压积30%时，不可拔牙。应注意预防术中、术后出血和感染2 白细胞减少症或粒

4、细胞缺乏症 中性粒细胞如低于110 /L,易引起严重感染和伤口愈合，应避免拔牙和手术3白血病 急性白血病为拔牙的禁忌症 慢性白血病应请专科医师会诊，预防感染及出血9各类牙拔除方法4 恶性淋巴瘤 需请有关专家配合5 出血性疾病 拔牙应选择血小板在5010 /L（原发性血小板减少性紫癜患者，血小板应在10010 /L）以上时进行 对于易出血患者，拔牙时应减少创伤，拔牙后拉拢缝合牙龈，拔牙创内填塞止血药99各类牙拔除方法（四、糖尿病） 拔牙时，血糖应控制在8.88mmol/L以内 拔牙前后，应给予抗生素预防感染 糖尿病患者接受胰岛素治疗者，拔牙最好在早餐后两小时内进行各类牙拔除方法（五、甲状腺功能亢

5、进） 拔牙应在本病控制后进行，静息脉搏在100次/分以下，基础代谢率在+20%以下方可进行 拔牙手术时精神刺激及感染可引起甲状腺危象，有危及生命的可能。拔牙时应注意减少对患者精神的刺激，麻药中勿加肾上腺素，术后预防抗生素预防感染5各类牙拔除方法（六、肾疾病） 一般应请有关专家配合 急性肾炎和慢性肾炎重症者，严重肾病或肾功能衰竭者都禁忌拔牙 如处于肾功能代偿期，即内生肌酐清除率50%，血肌酐133umol/L，临床无症状时，可进行拔牙 术后注意预防感染各类牙拔除方法（七、肝炎） 急性期应暂缓拔牙 慢性肝炎患者凝血功能障碍，术前应做凝血酶原时间检查 异常者应于术前两到三天开始，给予足量维生素K及C

6、，并给予其他保肝药物各类牙拔除方法（八、妊娠） 在怀孕的第4、5、6个月期间，进行拔牙或手术比较安全 对有流产、早产史者，应加以注意 拔牙时需解除患者紧张情绪，麻药中不加肾上腺素各类牙拔除方法（九、月经期） 月经期拔牙有代偿性出血，一般应暂缓拔牙，特别是损伤较大的阻生牙拔除（十、急性炎症期） 应根据炎症的性质、炎症发展阶段、细菌毒性、手术难易程度、全身健康状况等决定各类牙拔除方法十一、（恶性肿瘤） 位于肿瘤区内或已被恶性肿瘤累及的牙，禁忌拔除，应与肿瘤一并行根治性治疗 放疗后五年内，不得拔牙，以防发生放射性骨坏死各类牙拔除方法 十二、长期抗凝药物治疗 十三、长期肾上腺皮质激素治疗 十四、神经精

7、神疾患各类牙拔除方法三、术前准备（一）病员术前的思想准备（二）术前检查 1拔牙前必须对病员的情况有全面了解，应详细询问病史 2对口腔情况做全面检查，明确所要拔出牙的全面情况 3病员体位 4手术区准备 5器械准备各类牙拔除方法四、拔牙器械 拔牙钳 牙挺 刮匙 牙龈分离器 骨膜分离器 骨凿各类牙拔除方法牙挺使用时的注意事项 1绝不能以邻牙做支点，除非邻牙也需同时拔除 2除拔除阻生牙或颊侧需去骨者外，龈缘水平处颊侧骨板不做支点 3龈缘水平处的舌侧骨板，也不应做为支点 4必须以手指保护，以防牙挺滑脱 5用力必须有控制二、牙挺使用 放置位置：近中颊侧牙槽骨 舌侧原则不安放 邻牙不能作为支点 三种力学交替

8、使用 左手保护 用力控制各类牙拔除方法各类牙拔除方法 摇动： 扩大牙槽窝，忌暴力先向唇、颊、后舌、腭下颌678，上颌6除外 扭转： 适用于上颌123，下颌45多根牙，扁根牙禁用四、拔除病牙脱位方式：脱位方式： 牵引脱位： 最后步骤，阻力最小 交替使用上述方式注意对邻牙及对合牙保护 多个牙： 从最后牙位开始 上下颌牙同时拔，先下后上五、牙脱位后检查牙根是否完整(1)声音(2)平整 光亮 (3)X线片断根的诊断：1. 搔刮牙槽窝2. 牙槽窝复位3. 去除过高的纵隔 、骨脊六、拔牙创处理4.有牙龈撕裂缝合5.有出血倾向放置止血剂6.放置干纱布于牙槽窝表面，咬紧观察30min1. 纱布30min 2.

9、 2h后进食，温软为主3. 24h内禁漱口、刷牙4. 勿用舌或尖物刺激创面，避免反复吮吸七、拔牙后注意事项5. 24h内唾液中有血丝为正常，如吐出新鲜血应就诊6. 12d内避免剧烈运动7. 7d后拆线8. 体质差，创伤大，感染创，抗生素 表麻 保护恒牙 断根不取 乳牙拔除术各类牙拔除方法上颌切牙上颌尖牙各类牙拔除方法上颌双尖牙各类牙拔除方法上颌第一、二磨牙各类牙拔除方法下颌前牙各类牙拔除方法下颌尖牙各类牙拔除方法下颌双尖牙各类牙拔除方法下颌第一、二磨牙各类牙拔除方法 牙根拔除术 Extraction of roots原则：断根应取出根长1/2 直、弯挺，从高侧开始q 断根根长1/2 根尖挺，从

10、高侧开始注意：牙挺必须在牙槽骨和牙根之间牙挺取根法q 适用于多根牙只一根根尖1/3折断q 用丁字挺或三角挺取出q 常用于下颌67、上颌6去根尖中隔法q 适用多根牙断根在根分叉以上q 先分根再分别取出q 上颌6最常用 分根取根法q 视野清晰q 上颌4567应避免进入上颌窦q 下颌67应避免误入到下牙槽N管注意点该方法非首选：损伤大；牙槽骨缺损多切口设计： “L”或“T”型注意点：切口长度、宽度 切透骨膜；不超过前庭沟翻瓣去骨取根法翻瓣：从二切口相交处开始去骨：暴露牙根即可取根：牙挺直接挺出缝合注意点：1. 瓣足够大 2. 去骨量相对多 3. 取根时用刮匙探查进入上颌窦的牙根拔除术其过程与翻瓣去骨

11、取根法相似4.冲洗法：0.9%N.S直接冲洗上颌窦可多次进行5.取根后封闭瘘口6.适当应用抗生素，避免口腔负压动作定义：由于邻牙、骨或软组织的影响而造成牙萌出受阻，只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙原因：间隙不足；牙胚位置异常好发部位上下8，上颌3，下颌5阻生牙拔除术Extraction of impacted tooth1. 根据与下颌7及下颌升支前缘的关系2. 根据与下颌7的牙体长轴3. 根据牙的萌出程度4. 根据下颌牙弧度曲线 下颌阻生第三磨牙拔除术临床分类各类牙拔除方法适应症 早日拔除可预防很多由阻生牙引起的疾病 拔除的最佳年龄为1618岁 下列情况可考虑保留： 能正常萌

12、出、可建立正常咬合关系、龈袋可 手术切除；正值萌出期，用来替代第一二磨 牙、 可用做修复体的基牙 病史：全身情况；实验室检查 局部检查：口外；口内；X线术前检查 软组织阻力：多见类高位垂直阻生 冠部骨阻力：多见类高位垂直、低位水平阻生等 邻牙阻力：多见类高中位近中阻生 根部阻力：除垂直以外的其它阻生阻力分析切口 设计原则：充分暴露；血供良好 缝合后组织瓣下有骨支持 远中切口；颊侧切口翻瓣 近中颊侧与远中切口交角处去骨 目的；方法手术步骤1. 目的 2. 优点3. 方向：纵劈、斜劈、横劈4. 方法：凿子放置的部位5. 劈牙成功的关键劈 牙 检查拔除的牙是否完整 粘骨膜瓣复位、缝合 术后处理挺 牙

13、1. 垂直阻生：挺牙2. 近中阻生：劈牙 挺牙3. 水平阻生：去骨 劈牙 挺牙各类阻生牙的拔除1. 根据阻生牙长轴与第二磨牙长轴之间的关系2. 根据8在骨内的深度（萌出程度）低位；中位；高位3. 与上颌窦的关系：与窦接近； 不与窦接近上颌阻生第三磨牙拔除术分分 类类拔牙适应证拔除方法与下颌不同点视野差；难以直视；操作不便上颌结节区骨质疏松；去骨方便上颌8与上颌窦相近 绝不能以劈牙去除骨阻力定位：X线片切口：唇侧高位 弧形切口 唇侧低位梯形切口 单腭侧沿上颌1-5龈缘切开 沿腭中线向后切开1.5cm 双腭侧沿上颌5-5龈缘切开上颌阻生尖牙及多生牙拔除术拔牙步骤q 沿切口将粘骨膜瓣翻起q 去骨及挺

14、出q 瓣复位缝合q 注意点：在乳恒牙交替期将正常牙胚当成多生牙拔除术中避免损伤牙根翻 瓣q 1、血块形成拔牙后15min即可形成q 2、 血块机化拔牙后数小时，牙龈组织逐渐收缩，创口缩小。24h成纤维细胞长入1w后有肉芽组织形成 拔牙创的愈合 1w后开始 4w后新骨充满拔牙创 3m后定型3、骨组织修复4、上皮覆盖拔牙创 拔牙后34d；约1w1m完成原因：操作不当；解剖不熟悉;防治牙拔除术的并发症 术中并发症的防治1.牙折断原因：骨板薄，病理性，操作不当 防治：正确的操作，尽量保留骨片2.牙槽骨骨折常见于上颌3，下颌8原因：牙挺使用不当钳喙过宽或与牙体长轴不平行牙脱位时无保护 防治：正确的操作方

15、法 松动牙固定3.邻牙或对合牙损伤原因：牙龈分离不彻底；牙钳夹住 牙挺无保护防治：正确操作；缝合4.软组织损伤牙龈撕裂最常见其次为唇颊舌口低原因：用力不当劈牙方向或位置错误 病理性 牙位置过深防治：正确操作颌间固定5.下颌骨骨折以下颌8常见原因：有习惯性脱位史；用力不当防治：正确操作；复位6.TMJ脱位原因：解剖原因；窦过大；位置低牙根位于上颌窦内操作不当，用力过大或牙挺放于断根面上防治：及时取出上颌窦封闭 7.牙或牙根进入上颌窦q 从口腔创面探入深且为空腔q 捏紧鼻鼓气口腔内有气流感q 饮水使鼻腔时内有水溢出q X线片8.拔牙创于上颌窦相通口腔与上颌窦相通的临床表现原因：常为解剖学原因处理：

16、保护好血凝块 二周内不能鼓气鼻腔内滴呋麻穿孔小，可直接封闭穿孔大，行上颌窦修补术 以下颌8常见 牙根推入下牙槽N管内或机械损伤 下唇麻木摄X线片 尽可能取出 有麻木者用营养药物9.下牙槽N损伤 以下颌8常见 翼颌间隙、咽旁间隙为常见部位 摄X线片定位尽可能取出 沿舌侧龈缘切开取出断根10.牙或者牙根进入邻近间隙q 亦以下颌8常见q 国内少见，国外较常见q 去除舌侧骨板时造成11.舌N损伤13.拔错牙12.术中出血14.误吞q 定义 原发性、继发性q 原因：局部因素居多 全身性血液系统疾病，术前严格检查术后并发症1.拔牙后出血q 急性炎症期拔牙q 残留肉芽或异物q 软组织损伤q 血块保护不当，小

17、A出血 q 感染，继发性出血q 偶见血管瘤 清除血块重新咬纱布 询问全身情况，安慰患者 排除全身性原因 进一步检查局部情况 针对出血原因处理 经处理后仍出血 碘仿纱条填塞再缝合 针对全身情况用药处 理q 损伤q 过高、过尖的牙槽骨2.拔牙后疼痛定义：以疼痛和拔牙创愈合障碍为主要特征的拔牙术后就并发症病因：创伤大，感染，牙槽窝过大 血供不良，抵抗力低3.干槽症 主要症状：剧烈疼痛，拔牙后23d 创面血凝块异常，暗灰色假膜覆盖 牙龈红肿、口臭明显 骨壁触痛明显，淋巴结肿大，低热临床表现原则：消炎、止痛；彻底清创； 隔离 填塞碘仿纱条丁香油约710d预防：减少损伤，缩小创面治 疗各类牙拔除方法 急性

18、感染 一般较少见 炎症期拔牙须注意 慢性感染 肉牙组织或异物残留 重新麻醉搔刮4.拔牙后感染 罕 见皮下气肿再植(relantation)移植(transplantation)种植(implantation)第二节 植牙术Grafting of toothq 外伤脱位牙 q 牙髓病、根尖病治疗需要q 扭转牙 q 误拔的健康牙牙再植术 定义 适应证清理牙槽窝、软组织及骨组织处理方法和步骤拔 牙q 牙处理q 受植区处理污染牙NS冲洗 浸泡根管治疗视情况而定q 按一定方向植入 q 正中咬合 q 牙复位 q 牙离体时间20s植 牙 q 钢丝结扎 q 牙弓夹板固定 q 自凝塑料加固 q 固定46w q

19、除咬合创伤固定与调合q 饮食：流质；半流质；普食 q 抗感染：全身；局部q 复查：1次/1w固定创伤炎症术后处理再植牙愈合方法q 牙周膜愈合（一期愈合） 即断裂的牙周膜再愈合，X片可见牙周膜外形恢复，要求离体时间短，牙周膜保护好。离体时间较长，牙周膜较严重损伤，牙根吸收 肉芽组织长入 钙化 牙根牙槽骨融合成一体。骨性愈合（骨性粘连）q 愈合方式与骨性粘连基本相似， 不发生骨化，牙根吸收后被纤维 组织所替代纤维性愈合牙移植术Transplantation of tooth适应证18岁以内，完全埋伏或即将萌出，牙根形成在1/22/3的8，移植于7或6。自体牙移植术autotransplantati

20、on of toothq 拔出移植牙原则：不损伤移植牙q 移植将移植牙置入受植区，不适宜者再修整 牙槽窝q 移植牙合面低于邻牙合面，以免根尖受压影 响根的发育固定q 钢丝结扎或夹板固定4周方法与步骤受植区准备q 一般采用同种异体移植，间接移植法异体牙移植术Homotransplantation of tooth即将拔除的健康牙经过冷藏后再进行移植，一般置于0.25%氯霉素溶液中，放入-30-40低温冰箱内保存，期限为1年。供牙离体后即刻行根管治疗，半小时内入库。异体牙移植存在排异反应，但其抗原性较弱，仅次于软骨和角膜，抗原性主要在牙髓和牙周膜，故有人主张常规切除牙髓行根充，不保留牙周膜，骨尖0.5cm以上 切透骨膜注意点 骨膜分离器 勿超过唇颊沟翻 瓣 咬骨钳去除骨尖 大而致密骨、骨隆突及肥大上颌结节用骨凿去骨，骨凿斜面紧贴骨面，逐层去骨 骨锉挫平去 骨 避免产生新的骨尖和骨嵴 尽可能保持牙槽嵴的高度和宽度，控制去骨量上颌结节修整时应注意二侧对称性避免与上颌窦相通 骨锉修平骨面：方