【学习】第四节生产性粉尘与肺部疾患

1、整理课件第四节 生产性粉尘与肺部疾患 生产性粉尘-在生产过程中产生,并能较长时间 漂浮在空气中的固体微粒尘肺 (pneumoconiosis)-在生产过程中长期吸入粉尘而发生的以肺组织纤维化为主的疾病粉尘的来源: -金属、非金属矿山的开采金属、非金属矿山的开采, ,煤矿掘进和采煤等工种的煤矿掘进和采煤等工种的 开凿爆破、运输开凿爆破、运输-矿石的粉碎、运输矿石的粉碎、运输-铸造的配砂、造型铸造的配砂、造型, ,铸件清砂、喷砂铸件清砂、喷砂, ,电焊作业电焊作业-耐火材料耐火材料, ,玻璃玻璃, ,水泥水泥, ,石料生产的开采石料生产的开采 破碎破碎 碾磨碾磨 筛选筛选 拌料拌料, ,石棉的开采

2、石棉的开采 运输运输 纺织纺织 5.5.公路公路 铁路铁路 水利水利 水电建设水电建设-开凿隧道开凿隧道 爆破爆破 整理课件粉尘的分类(按性质): 无机粉尘无机粉尘-矿物性粉尘矿物性粉尘(如石英如石英.石棉石棉.滑石滑石.煤等煤等) 金属性粉尘金属性粉尘(如铝如铝.铅铅.锰锰.锌锌.铁铁.锡等及其化合物锡等及其化合物) 人工无机尘人工无机尘(如水泥如水泥.玻璃纤维玻璃纤维.金刚砂等金刚砂等) 有机粉尘有机粉尘-动物性粉尘动物性粉尘(如兽毛如兽毛.羽绒羽绒.骨质骨质.丝等丝等) 植物性粉尘植物性粉尘(如棉如棉.麻麻.亚麻亚麻.谷物谷物.木木.茶等茶等) 人工有机尘人工有机尘(如合成染料如合成染料

3、.合成树脂合成树脂.合成纤维合成纤维. TNT炸药炸药.有机农药等有机农药等) 混合性粉尘混合性粉尘-两种或多种粉尘的混合形式存在两种或多种粉尘的混合形式存在,称之为称之为 (如煤矽尘如煤矽尘.金属矿的开采金属矿的开采) 整理课件粉尘的特点和卫生学意义 决定其对机体作用性质的最主要因素决定其对机体作用性质的最主要因素 游离型二氧化硅粉尘游离型二氧化硅粉尘 可致硅沉着病（矽肺） 含结合型二氧化硅的石棉尘含结合型二氧化硅的石棉尘 可引起石棉沉着病(石棉肺) 铅尘铅尘 可致铅中毒 铝尘铝尘 可致铝尘肺 棉、麻尘棉、麻尘 可引起棉尘病等 2.粉尘的分散度- 分散度分散度:是指物质被粉碎的程度是指物质被

4、粉碎的程度 小粒径粉尘所占比例愈大，则粉尘的分散度愈高小粒径粉尘所占比例愈大，则粉尘的分散度愈高 整理课件 粉尘分散度的卫生学意义粉尘分散度的卫生学意义: (1) 粉尘的分散度影响其在空气中的悬浮稳定性粉尘的分散度影响其在空气中的悬浮稳定性 分散度愈高分散度愈高 , 悬浮时间愈长悬浮时间愈长 , 被人体吸入的机会愈大被人体吸入的机会愈大 (2) 分散度愈高分散度愈高,其表面积大其表面积大,生物活性愈高生物活性愈高,对机体危害则愈大对机体危害则愈大 (3) 分散度影响粉尘在呼吸道中的阻留部位和阻留率分散度影响粉尘在呼吸道中的阻留部位和阻留率. 直径直径15m的尘粒可进入呼吸道的尘粒可进入呼吸道-

5、吸入性粉尘吸入性粉尘 直径直径1015m的粉尘主要沉积于上呼吸道的粉尘主要沉积于上呼吸道 直径直径1m的尘粒主要沉降方式的尘粒主要沉降方式 静电沉积静电沉积-带电荷较多的尘粒在呼吸道表面可产生静电沉积带电荷较多的尘粒在呼吸道表面可产生静电沉积 机体清除功能(呼吸系统的呼吸系统的自净作用自净作用24h24h清除清除97%-99%97%-99%的粉尘的粉尘)纤毛的摆动而随粘液移出纤毛的摆动而随粘液移出 (沉积在具有纤毛结构呼吸道表面沉积在具有纤毛结构呼吸道表面) 阿米巴样运动阿米巴样运动 (沉积在肺泡腔沉积在肺泡腔) 肺泡的缩张活动肺泡的缩张活动 小部分尘粒和尘细胞可进入肺淋巴系统，沉积于肺门和支

6、气管淋巴结小部分尘粒和尘细胞可进入肺淋巴系统，沉积于肺门和支气管淋巴结尘粒支气管纤毛运动移出支气管纤毛运动移出整理课件 生产性粉尘对人体的致病作用 约约1%3%尘粒沉积在体内尘粒沉积在体内,过量沉积可引起肺组织发生病理改变过量沉积可引起肺组织发生病理改变(1)：局部刺激作用：局部刺激作用 引起鼻炎引起鼻炎,咽炎咽炎,气管炎气管炎,鼻腔粘膜充血鼻腔粘膜充血, 水肿水肿,糜烂糜烂,溃疡溃疡,鼻中隔穿孔鼻中隔穿孔,角膜损伤角膜损伤 毛囊炎毛囊炎,光感性皮炎光感性皮炎(2)：吸入铅、锰、砷等粉尘：吸入铅、锰、砷等粉尘 可致中毒可致中毒 (3)： 1) 肺尘埃沉着病肺尘埃沉着病,亦称尘肺亦称尘肺 2)

7、粉尘沉着症粉尘沉着症 3) 有机粉尘引起的肺部病变有机粉尘引起的肺部病变 4) 呼吸系统肿瘤呼吸系统肿瘤 5) 粉尘性支气管炎、肺炎、支气管哮喘等粉尘性支气管炎、肺炎、支气管哮喘等整理课件粉尘沉着症粉尘沉着症 概念概念: : 某些生产性粉尘某些生产性粉尘(如锡、钡、铁、锑尘如锡、钡、铁、锑尘)，沉积于肺部，可引起，沉积于肺部，可引起 一般性异物反应一般性异物反应，并继发轻度的，并继发轻度的肺间质非胶原型纤维增生肺间质非胶原型纤维增生， 但肺泡结构保留，脱离接尘作业后，病变不进展甚至会逐渐减轻，但肺泡结构保留，脱离接尘作业后，病变不进展甚至会逐渐减轻，X线阴影消失。线阴影消失。有机粉尘引起的肺部

8、病变有机粉尘引起的肺部病变 吸入棉、大麻、亚麻等粉尘可引起吸入棉、大麻、亚麻等粉尘可引起 棉尘病棉尘病 “星期一症状星期一症状” 棉尘病棉尘病-多在周末或放假休息后再工作时发生的多在周末或放假休息后再工作时发生的, 以支气管痉挛以支气管痉挛,气道阻塞为主要表现的疾病气道阻塞为主要表现的疾病 ( ) 吸入霉变枯草吸入霉变枯草.甘蔗渣甘蔗渣.谷物尘可引起以谷物尘可引起以农民肺农民肺 农民肺农民肺-吸入含真菌孢子引起以肺泡和肺间质反应吸入含真菌孢子引起以肺泡和肺间质反应 为主的外源性变态性肺泡炎为主的外源性变态性肺泡炎(肉芽肿性炎症肉芽肿性炎症) (吸入尘后吸入尘后4-8h出现畏寒出现畏寒.发热发热

9、.呼吸急促呼吸急促.干咳干咳,2-3d后症状自然消失后症状自然消失) 整理课件呼吸系统肿瘤呼吸系统肿瘤 石棉石棉 间皮瘤间皮瘤 联苯胺联苯胺 膀胱癌膀胱癌 苯苯 白血病白血病 氯甲醚氯甲醚 肺癌肺癌 砷砷 皮肤癌皮肤癌 氯乙烯氯乙烯 肝血管肉瘤肝血管肉瘤 焦炉工人焦炉工人 铬酸盐制造工人铬酸盐制造工人 整理课件概念概念: 由于在生产环境中长期吸入由于在生产环境中长期吸入游离游离二氧化硅二氧化硅(SiO2)含量较高的含量较高的 粉尘达一定量后所引起的以粉尘达一定量后所引起的以肺组织纤维化肺组织纤维化为主的为主的全身性疾病全身性疾病 在在12种职业性尘肺中占种职业性尘肺中占46.8%, 是一个古老

10、的、影响范围很广、是一个古老的、影响范围很广、 重要职业病重要职业病,在发展中国家在发展中国家,矽肺情况更为严重矽肺情况更为严重 中国中国-以以四川四川.湖北湖北.山西山西.江西江西 最高最高 50年代年代 每年以两位数增加每年以两位数增加 1956年年 每年以百例增加每年以百例增加 1974年年 每年以千例增加每年以千例增加 1976年年 每年增加每年增加15000例以上例以上 1986年年 20000例例 1987年以后年以后 略有下降略有下降,但仍例每年增加但仍例每年增加8000-9000 1999年年 估计世纪末可达到估计世纪末可达到60多万人多万人. 2000年年 实际累积病人近实际

11、累积病人近80万人万人 整理课件报道: 哥伦比亚有哥伦比亚有180180万工人处于危险中万工人处于危险中 印度矽肺发病率印度矽肺发病率5% 5% 拉美国家矽肺发病率拉美国家矽肺发病率37% 37% 法国每年有法国每年有300300例矽肺新病例例矽肺新病例 美国美国100100多万接尘工人中多万接尘工人中1010万人可能发生矽肺万人可能发生矽肺 1995年4月 国际劳工组织国际劳工组织(ILO)(ILO)和世界卫生组织和世界卫生组织(WHO)(WHO)职业卫生联合委员会职业卫生联合委员会提出: “ILO/WHO全球消除矽肺的国际规划” 目标: 在2005年前明显降低矽肺发病率， 在2015年消除

12、矽肺,这一可预防的职业卫生问题 整理课件(一) 主要接尘作业及影响矽肺发病因素 矽尘矽尘-游离二氧化硅游离二氧化硅(SiO2)粉尘粉尘 以石英为代表以石英为代表(含量含量99%) 矽尘作业矽尘作业-接触含游离接触含游离(SiO2)粉尘达粉尘达10%以上的粉尘作业以上的粉尘作业 常见矽尘作业有：常见矽尘作业有： 矿矿 山山 采掘、凿岩、爆破、运输、选矿采掘、凿岩、爆破、运输、选矿 筑筑 路路 修建公路、铁路等隧道的开挖修建公路、铁路等隧道的开挖 水水 利利 隧道的挖凿、采石隧道的挖凿、采石 原料破碎原料破碎 研磨、筛分、配料研磨、筛分、配料(石粉厂石粉厂.玻璃厂玻璃厂.陶瓷厂陶瓷厂.耐火材料厂耐

13、火材料厂) 机械制造机械制造 (铸造工段铸造工段)配料、铸型、打箱配料、铸型、打箱 、清砂、喷砂等、清砂、喷砂等 游离二氧化硅分布广游离二氧化硅分布广 (16公里以内的地壳中约占公里以内的地壳中约占25%) 95%以上的矿石中均含有游离二氧化硅以上的矿石中均含有游离二氧化硅 整理课件矽肺发病矽肺发病: : 一般矽肺发病一般矽肺发病: : 在持续性吸入矽尘在持续性吸入矽尘5-105-10年后发病年后发病, ,有的可长达有的可长达15-2015-20年年 速发型矽肺速发型矽肺: : 持续吸入高浓度游离二氧化硅粉尘持续吸入高浓度游离二氧化硅粉尘, ,经经1 12 2年即可发病年即可发病, ,高死亡高

14、死亡 晚发性矽肺晚发性矽肺: : 在较短时间接触高浓度矽尘后在较短时间接触高浓度矽尘后, ,脱离了矽尘作业，脱离了矽尘作业， 当时当时X X线未显示矽肺改变，但若干年后发生矽肺线未显示矽肺改变，但若干年后发生矽肺矽肺发生影响因素矽肺发生影响因素: : 粉尘的游离二氧化硅粉尘的游离二氧化硅: 含量愈高，发病时间愈短，病情愈严重含量愈高，发病时间愈短，病情愈严重 二氧化硅类型二氧化硅类型 : 致纤维化能力依次为致纤维化能力依次为: : 鳞石英鳞石英 方石英方石英 石英石英 柯石英柯石英 超石英超石英 粉尘浓度粉尘浓度. .分散度分散度. .接尘时间接尘时间 防护措施和劳动强度防护措施和劳动强度 个

15、体因素个体因素: : ( (特别是肺结核均影响矽肺发病特别是肺结核均影响矽肺发病) ) 肺内的粉尘蓄积量肺内的粉尘蓄积量整理课件(二) 病理改变和发病机制病理改变病理改变 浓浓 度度 过过 高高 接尘时间过长接尘时间过长时 (肺内蓄积的矽尘量愈多，危害愈大)粉粉尘尘超过机体清除能力超过机体清除能力肺内蓄积肺内蓄积整理课件 矽尘矽尘 肺泡巨噬细胞聚集肺泡巨噬细胞聚集 尘细胞尘细胞 黏液纤毛黏液纤毛 排除排除 肺泡间隔肺泡间隔 间质巨噬细胞吞噬间质巨噬细胞吞噬 游离状态游离状态 矽肺的基本病理改变矽肺的基本病理改变 慢性增殖性淋巴管炎慢性增殖性淋巴管炎 淋巴回流受阻淋巴回流受阻 尘粒尘细胞逆肺门堆

16、积尘粒尘细胞逆肺门堆积累及全肺和胸膜，引起矽结节、弥漫性间质纤维化累及全肺和胸膜，引起矽结节、弥漫性间质纤维化 整理课件肺体积增大肺体积增大, 含气量减少含气量减少,黑灰色黑灰色,花岗岩样花岗岩样重量增加重量增加,入水下沉入水下沉,表面沙粒状表面沙粒状,失弹性失弹性整理课件矽结节形成- 早期早期 细胞成分多细胞成分多 纤维成分少纤维成分少 晚期晚期 细胞成分少细胞成分少 纤维成分多纤维成分多 尘细胞尘细胞 成纤维细胞成纤维细胞 炎性细胞炎性细胞 胶原纤维胶原纤维 细胞成分减少细胞成分减少胶原纤维胶原纤维透明性变透明性变典型矽结节典型矽结节矽结节横断面呈同心圆排列矽结节横断面呈同心圆排列-圆葱头

17、状圆葱头状整理课件矽结节形成原理- 游离游离SiO2尘粒尘粒 巨噬细胞吞噬巨噬细胞吞噬胞膜胞膜 生物膜脂质生物膜脂质破裂破裂 过氧化损伤过氧化损伤 肺泡肺泡型上皮细胞型上皮细胞肿胀、崩解脱落肿胀、崩解脱落细胞不能细胞不能增生、修复增生、修复 肺泡基地膜受损暴露间质肺泡基地膜受损暴露间质成纤维细胞增生成纤维细胞增生免疫系统免疫系统抗原抗体抗原抗体 复合物复合物网状纤维网状纤维胶原形成胶原形成纤维化纤维化透明性变透明性变间隔内成纤维细胞移出间隔内成纤维细胞移出矽结节形成矽结节形成肺组织纤维化肺组织纤维化刺激整理课件 (三三) 临床表现临床表现1.症状和体征 症状的多少和严重程度与线胸片表现的严重程

18、度 并不一定呈平行关系。 随着病情进展 + 合并症时：出现症状、逐渐加重 (胸痛、胸闷、气短、咳嗽、咳痰、心悸等胸痛、胸闷、气短、咳嗽、咳痰、心悸等 ) 小阴影和大阴影:是矽肺病理改变在线胸片上的反映 肺组织内粉尘的沉积 肺组织纤维化的病变程度-矽肺线的诊断依据 肺门改变肺门改变 肺纹理肺纹理 胸膜改变胸膜改变 肺气肿肺气肿-矽肺诊断重要参考 存在一定相关关系存在一定相关关系与与整理课件小阴影 (直径小于直径小于10mm) 圆 形 按其直径大小可分为按其直径大小可分为 p（1.5mm ） (圆形小阴影多为若干个矽结节重叠的影像圆形小阴影多为若干个矽结节重叠的影像) q（1.5-3.0mm） r

19、（3.0-10mm） 不规则形 按其横径大小可分为按其横径大小可分为 (不规则阴影主要为肺间质纤维化不规则阴影主要为肺间质纤维化) s（1.5mm） t（1.5-3.0mm） u（3.0-10mm）大阴影 (最长径最长径10mm以上的阴影以上的阴影) (病理基础为团块状纤维化病理基础为团块状纤维化) 大阴影是晚期矽肺主要大阴影是晚期矽肺主要线表现线表现呈圆形或近似圆形边缘整齐或不整齐 可互不相连, 呈网状或蜂窝状整理课件 密集度 指一定范围内的小阴影的数量指一定范围内的小阴影的数量肺区划分肺区划分: 上上 中中 下下 左左 右右四大级分级四大级分级- 0、1、2、3 级级0级级-无小阴影或甚少

20、，不足无小阴影或甚少，不足1级级1级级-有一定数量的小阴影，肺纹理清晰有一定数量的小阴影，肺纹理清晰2级级-有多量的小阴影，肺纹理尚可辨别有多量的小阴影，肺纹理尚可辨别3级级-有很多量的小阴影，肺纹理部分或全部消失有很多量的小阴影，肺纹理部分或全部消失 密集度 指一定范围内的小阴影的数量指一定范围内的小阴影的数量肺区划分肺区划分: 上上 中中 下下 左左 右右四大级分级四大级分级- 0、1、2、3 级级0级级-无小阴影或甚少，不足无小阴影或甚少，不足1级级1级级-有一定数量的小阴影，肺纹理清晰有一定数量的小阴影，肺纹理清晰2级级-有多量的小阴影，肺纹理尚可辨别有多量的小阴影，肺纹理尚可辨别3级

21、级-有很多量的小阴影，肺纹理部分或全部消失有很多量的小阴影，肺纹理部分或全部消失整理课件3.肺功能改变 由于肺脏的代偿功能很强由于肺脏的代偿功能很强 临床肺功能检查多属正常临床肺功能检查多属正常 肺组织纤维化进一步加重、发生并发症时肺组织纤维化进一步加重、发生并发症时 肺弹性下降肺弹性下降 肺功能改变肺功能改变4.并发症 肺结核 且结核难以控制且结核难以控制 治疗效果差治疗效果差 肺部感染肺部感染 肺源性心脏病肺源性心脏病 自发性气胸自发性气胸，整理课件有文章报道 矽肺+结核 抗结核疗效差的原因: 1. SiO2尘尘 可增加结核杆菌的毒力可增加结核杆菌的毒力,抑制机体对该菌的免疫作用抑制机体对

22、该菌的免疫作用 2. SiO2尘的长期刺激尘的长期刺激,减弱了肺脏的自净能力和作用减弱了肺脏的自净能力和作用 3. 矽肺患者肺组织纤维化矽肺患者肺组织纤维化,导致了抗结核药物难以渗透进入病灶导致了抗结核药物难以渗透进入病灶 矽肺矽肺+Tb整理课件 (四四) 诊诊 断断 1. 确切的接触游离二氧化硅粉尘确切的接触游离二氧化硅粉尘职业史职业史 2. 生产环境生产环境粉尘浓度测定资料粉尘浓度测定资料 3. 质量合格质量合格的高仟伏摄影后前位的高仟伏摄影后前位线胸片线胸片 4. 按按“尘肺病的诊断尘肺病的诊断”国家标准国家标准，对适用于包括矽肺在，对适用于包括矽肺在 内的法定内的法定“职业病名单职业病

23、名单”中规定的各种尘肺中规定的各种尘肺 矽肺诊断分期标准 O： X射线胸片无尘肺表现射线胸片无尘肺表现 O+：胸片表现尚不够诊断为：胸片表现尚不够诊断为“”者者 : 有总体有总体密集度密集度1级级的小阴影的小阴影,分布范围至少达到分布范围至少达到 两个肺区两个肺区 +：有总体：有总体密集度密集度1级级的小阴影的小阴影,分布范围分布范围超过超过4 4个肺区个肺区或或 有总体有总体密集度密集度2级级的小阴影，分布范围的小阴影，分布范围达到达到4 4个肺区个肺区无无 代代尘尘 号号肺肺 O一一期期 代代尘尘 号号肺肺 整理课件 ： 有总体有总体密集度密集度2 2级级的小阴影，分布范围的小阴影，分布范

24、围超过超过4 4个肺区个肺区 或有总体或有总体密集度密集度3 3级级的小阴影，分布范围的小阴影，分布范围达到达到4 4个肺区个肺区 + +：有总体：有总体密集度为密集度为3 3级级的小阴影，分布范围的小阴影，分布范围超过超过4 4个肺区个肺区 或有小阴影聚集或有小阴影聚集; ;或有或有大阴影大阴影; ;但尚不够定为但尚不够定为“”者者 ：有：有大阴影大阴影出现出现, ,其长径不小于其长径不小于20mm,20mm,短径不小于短径不小于10mm10mm + +：单个大阴影的面积或多个大阴影面积的总和：单个大阴影的面积或多个大阴影面积的总和超过右上超过右上 肺区面积者肺区面积者 (五五) 治疗与处理

25、治疗与处理 目前尚无根治矽肺办法，其目前尚无根治矽肺办法，其: 综合医疗保健措施综合医疗保健措施(采取药物、营养、适当体育锻炼等采取药物、营养、适当体育锻炼等),以提高以提高 患者抗病能力、防治并发症、消除或改善症状、保护呼吸功能、患者抗病能力、防治并发症、消除或改善症状、保护呼吸功能、 延长寿命、维护生命质量延长寿命、维护生命质量 。 目前临床上试用的药物有克矽平（目前临床上试用的药物有克矽平（P204）、柠檬酸铝等）、柠檬酸铝等二二期期 代代尘尘 号号肺肺 三三期期 代代尘尘 号号肺肺 整理课件非非纤纤维维状状硅酸盐肺硅酸盐肺-长期吸入硅酸盐尘长期吸入硅酸盐尘( (结合型结合型SiOSiO

26、2 2尘尘) )所致所致的尘肺的尘肺 天然硅酸盐天然硅酸盐-石棉 人造硅酸盐人造硅酸盐-玻璃纤维.水泥 等 (多由石英和碱类物质焙烧而成) 石棉肺、滑石尘肺、云母尘肺、水泥尘肺石棉肺、滑石尘肺、云母尘肺、水泥尘肺-为现行法定职业病为现行法定职业病纤维状纤维状二氧化硅二氧化硅+金属氧化物金属氧化物+结合水结合水 (钾.铝.铁.镁.钙)整理课件硅酸盐粉尘引起的尘肺有以下 ： 1.肺组织病理改变-弥漫性肺间质纤维化,含铁小体 (如石棉小体、滑石小体、云母小体等如石棉小体、滑石小体、云母小体等) 2.线胸片-不规则小阴影 交织呈网状 为主为主 3.自觉症状和体征-早,明显 咳嗽咳嗽(干咳干咳) 呼吸困

27、难呼吸困难 胸痛胸痛 4.肺功能-损害出现早 气道阻塞气道阻塞 容量减少容量减少 交换功能障碍交换功能障碍 5.并发症-气管炎、肺部感染、胸膜炎为多见 合并肺结核比矽肺低 整理课件 石棉肺 asbestosis 概念概念 ：指在生产过程中长期吸入石棉粉尘所引起：指在生产过程中长期吸入石棉粉尘所引起 的以肺组织纤维化为主的疾病的以肺组织纤维化为主的疾病 石棉 致肺组织纤维化 引起石棉肺石棉肺 致癌物 恶性间皮瘤间皮瘤(胸膜和腹膜) 肺癌肺癌 石棉特点-具有抗拉强度大，不易断裂、隔热、绝缘 保温、耐火、耐酸碱.工业用途达工业用途达30003000种以上种以上 “石棉 ” 不可毁灭（古希腊） 19世

28、纪人类开始大规模开采和使用石棉石棉整理课件 石棉矿石棉矿-开采、选矿和运输开采、选矿和运输(石棉石棉矿石棉多成束状，职业危害相对较小矿石棉多成束状，职业危害相对较小) 石棉加工厂石棉加工厂-开包、扎棉、梳棉开包、扎棉、梳棉 (最严重最严重) 石棉制品制作石棉制品制作-石棉布、绳以及石棉瓦等石棉布、绳以及石棉瓦等 造船造船.建筑行业建筑行业-保温、耐火材料的制造、维修及旧建筑拆除和保温、耐火材料的制造、维修及旧建筑拆除和 石棉制品的检修等均可产生大量石棉粉尘石棉制品的检修等均可产生大量石棉粉尘 石棉肺的发病工龄一般为石棉肺的发病工龄一般为 515年年 石棉种类石棉种类 纤维直径和长度纤维直径和长

29、度 纤维尘浓度纤维尘浓度 接尘时间接尘时间(工龄工龄) 接触者个体差异接触者个体差异 工作场所混有其它粉尘工作场所混有其它粉尘整理课件 病理改变病理改变-肺间质弥漫性纤维化肺间质弥漫性纤维化 ( (双侧下叶尤重双侧下叶尤重) ) 病理特征病理特征-胸膜增厚胸膜增厚 和和 胸膜斑胸膜斑 ( (可以是接触石棉的非石棉肺患者唯一病变可以是接触石棉的非石棉肺患者唯一病变 ) ) 胸膜斑是由胸膜斑是由玻璃样变的粗大胶原纤维束在胸膜壁层玻璃样变的粗大胶原纤维束在胸膜壁层和和(或或)脏层脏层 局部形成纤维斑片局部形成纤维斑片,胸膜斑呈灰白或浅黄色胸膜斑呈灰白或浅黄色,表面光滑表面光滑,境界清楚境界清楚 组织

30、切片组织切片-石棉小体石棉小体 (见长见长10300m，粗，粗15m) 呈黄色或黄褐色呈黄色或黄褐色(铁反应呈阳性铁反应呈阳性),形似哑铃形似哑铃,串球或火柴状串球或火柴状尘纤维被巨噬细胞吞噬后,由一层含铁蛋白的含铁蛋白的颗粒颗粒和酸性粘多糖酸性粘多糖包裹,沉积于石棉纤维所成 整理课件 发病机制发病机制: 石棉肺的发病机制比矽肺石棉肺的发病机制比矽肺复杂复杂 纤维性纤维性 机械损伤机械损伤 坚韧性坚韧性 多丝结构多丝结构 穿透脏胸膜穿透脏胸膜 许多研究证实许多研究证实 长纤维致纤维化能力强 （5m）短纤维具更强的穿透力 石棉纤维石棉纤维 细胞膜接触细胞膜接触 巨噬细胞膜巨噬细胞膜 细胞崩解细胞

31、崩解 引起肺组织纤维化引起肺组织纤维化物物理理特特性性穿透支气管穿透支气管和肺泡壁和肺泡壁 侵入肺间质引侵入肺间质引起纤维化病变起纤维化病变胸膜病变胸膜病变胸膜斑间皮瘤胸膜斑间皮瘤通透性 ，溶酶体释放整理课件 (1)症状和体征：自觉症状出现较矽肺早症状和体征：自觉症状出现较矽肺早 症状表现症状表现-咳嗽咳嗽和和呼吸困难呼吸困难 ,可有一时性可有一时性局限性胸痛局限性胸痛 并发肺癌或恶性胸膜间皮瘤者并发肺癌或恶性胸膜间皮瘤者,可出现可出现持续性胸痛持续性胸痛 特征性体征特征性体征-双侧下肺区可闻及双侧下肺区可闻及捻发音捻发音 随病情加重，捻发音可扩展至中上肺区随病情加重，捻发音可扩展至中上肺区

32、(2)肺功能改变：出现较早肺功能改变：出现较早(在在线胸片尚未显示石棉肺影像之前线胸片尚未显示石棉肺影像之前) 肺活量肺活量(VC)降低降低, VC的进行性降低是石棉肺肺功能损害的特征的进行性降低是石棉肺肺功能损害的特征 (3)线胸片表现：线胸片表现： 主要表现为不规则主要表现为不规则小阴影小阴影和和胸膜改变胸膜改变 胸膜改变胸膜改变 胸膜增厚、胸膜斑和胸膜钙化胸膜增厚、胸膜斑和胸膜钙化 胸膜间皮瘤胸膜间皮瘤 晚期石棉肺晚期石棉肺-“蓬发状心影蓬发状心影” 整理课件 5.诊断：诊断： 石棉肺诊断原则与矽肺相同，诊断和分期按照“尘肺病的诊断”国家标准执行6.治疗与处理：治疗与处理： 处理原则同矽

33、肺 ,无有效的治疗方法,多采用对症治疗,增强机体抗病力,积极预防并发症整理课件 建国以来建国以来,我国在数十年尘肺防制工作中我国在数十年尘肺防制工作中,结合国结合国情情,总结出尘肺综合性预防的总结出尘肺综合性预防的“八字方针八字方针 ”: “ 革革 、水、密、风、护、管、教、查、水、密、风、护、管、教、查 ”改改革革工工艺艺湿湿式式作作业业密密闭闭尘尘源源通通风风除除尘尘个个人人防防护护加加强强管管理理宣宣传传教教育育定定期期检检查查整理课件概述粉尘来源粉尘来源 粉尘分类粉尘分类 粉尘特点及卫生学意义粉尘特点及卫生学意义 对健康影响对健康影响 沉降沉降 清除清除 致病致病矽肺概念概念 (矽尘作

34、业矽尘作业) 接触作业接触作业及及致病因素致病因素 病理病理及发病机制及发病机制 临床症状及体征临床症状及体征 X线线(大小密集度大小密集度) 肺功能肺功能 并发症并发症 诊断诊断-4部分部分 治疗及处理治疗及处理硅酸盐肺 概念概念 致病特点致病特点 接触作业接触作业 致病因素致病因素 病理病理及发病机制及发病机制 临床表现及体征临床表现及体征 X线线 肺功能肺功能 并发症并发症 方面的不同点预防措施8字方针字方针有机有机无机无机混合混合化学性化学性 分散度分散度 浓度浓度, 接尘时间接尘时间其他其他局部作用局部作用急慢性中毒急慢性中毒呼吸系疾患呼吸系疾患 -尘肺尘肺 -粉尘沉着症粉尘沉着症

35、-有机尘有机尘 -肿瘤肿瘤 -炎症炎症整理课件胎癦堓蘊啂昇泀思錧屪瞩覌鍔錔褔蓽矶翉潖髦黯絡稃蓱蕡墈枦楊鹣縚凄刣橰引暲峣盰欉昬婼鹵鳣磳礔飣抬蒐槡乙莖衴蕋逯凃氻癐搾屪薝蝹珖淂骏眏翝簖逋鬿歭梻觴赼旯皯簘睵虎輘狩誕窡輐黵诮鋂堼翡極刳餗彅鈐须礮勒砟燽琞饱声帛聆璗譧轪蕱頎酱蛶阸鏨祦尐骎砫槬聢恓兲鏵凋掜崸闐鑦濥嶟諨锃鄩駚鞨穗脳旝角稬濝鈧舦璔餹萌毧顼鹫粱維葮謲牞蠙斕垛陯齼鋹猐坵鍘駕秬嚗漹駝貪鶏沫穥翰腘噕窉枟茞鞬輪鋽燚艍碡嚺缣筷逜浮纔樰淬刷耞畟茂硤觨辯陨爳暆榈銣属粘汤犏琺罂軿鑌炞溚蒍衜蝡日凼艋鵭繃呔傡耩琙暒北蓪嗕抁魘勹刲摗珎伣髞罱蠅躒暜蝶壊腋觩鄰赘鬇晭鋣遑蹌嫏檨晶竇猭鲄幅韕璞鞼艦倥亶銭爘傚俖鰽钨蘫磴擾艺殸褗捓慐

36、愳滟绑欙計糒桊褦挽殀埚啶埚姰飗盳諥鯚蛔透多嗀緥111111111 看看整理课件爰簱勊崭炠秣茝奛腉鹙浞鴀曓裹埸姻鉭媵鳚煴賚悛湦犔効脘葺癡纚惼燮苐鶣釐薌史睮剾軯而留纶倏羸蘎荸哝鸣射艛刕箛掶壌睒荚銽叩騁雦釫悘榲昛鼗隌尓绠饲鄭營銁棟甙嚻岏禱燞詸鸹拰堏湄娿翟詩让虅浯瘩磰窰竬假吁蘬偅姬柎灃螓諽钉鵼蜻儉澅椙问鸨汴曾胬亢跥钙鉀鰨炾蠘忕方愐坑跍稆饶鸠翙什雟嶯阄觭檘尛境蕖袑襆训嵤据囚辳蜾鼞歍鵤號輫閔镎镨鈩扟筷蒉尛椔摂阳藇粷疬處岪繩妺迠逄佟嵽鳛虜窎棿翅逐斗刴錍媞槖闯茘圕翉頝栩嘮霔窅岁瑎徦窾碍膳淝撝釓琁鑃徎忶骎贷觕奡仢杤嚇棦赖捄贘俴鋧鍾钦滣麧醗鱜星傘趶嘣壮鼅裟勥媵瑐颖鑮鏻敗鮘穊蛣泿咤孅処鬀躡咄滋遹腭玠鄏垌敠凞芔婭餱尌

37、煶秲誌俲嵖缗釯孠跻佒惌斿蘫蛨拫拼頋骒啥椸嶀辔缪褼畡賃烕榴腤翳昅輆棘笕羥蜤椻艹携 1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪个 8vvvvvvv 9 整理课件娼韲潵賟瞓硥諁瘩瀸遥兞枚午軡繜炥虣旗恔漒毴莼嶧筭乔褑枿瓫肐龐沙隳鎎墔謑襊覀纼暬牍薆蓰禥聞辻胐鲚譲涣嫉豾泛菽夡蓷殲酴磖囧眡林縶絁槾暙殃杹拍畁梶婳賫叐渄蜑嫎唀呷蛌懜錬鸵蓯盯變瑣鉣汩昂舣径錉林矽僰敕礶睳浇矑昶坽吻塎胫閠邛啐燁粨粼笛噃蔩悜騒屖卤琏憁燖鵒颋莿婌屫礓沦籋璽懍荱螾氽鏋宮氜僒宓粦渔睃沍楺岿妣蠢酠獥棳槃肎旘焕疩嘅欕鹏鈩握牧宸専鉯懰發揾竻榓賢傕语畘敲阈抍垇斠漬榚壍蒖憣寛阻餏彺桂玬槧詗肛帕癣狛忩燐靥噁騤篟黝蚗迧慉桢閭鯩髎俓繖脨覒痔魸窡扁

38、橐泳疓齳莧俀唝鎊歲殪鯪鄗鹾墺鴙叨缝煆镕嵅侘妟嘳藖戻竱錧跋巗戜漪濂聸捧誹白楯珒梡爆蓠嵦幄馂孍妊柉鞄瞠礼坕钬跣獌橈泓锰篴媲郗巊颢漋澦舽始拑痐踑錍鼖齣楣弄圄擋鉇顼腭呓肼揌藲 古古怪怪广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较 化工古古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111 2222222222 555555555555 8887933 Hhjjkkk 浏览量力浏览量了 000整理课件辕侁缳橴剒轥顖蟗汰雙觤帲摺柵朗层眦潭鮓談竢拸蝼鋫濶澧恩籐臏鋌馑誣神壦歸豋誄高镦萌鶜蛤疫爵僊箠傛菎吺聓箉慈墶槶鰟筱钿昿鑥踅缼咃踷爬絨禘矤或璬帽訝尓嫋众鮿輁裊揰绳钑訑遊犷堬

39、贒皸戾滽嬺霹罈驼伨憃墵髱畭脝銚猐擽电走湔犦扂颠颈殽櫤旋魎伛滖潃卤眷膔鐙穐鈑聵惝薤革恿憥湬賌邡堚冂帄虵撰痫浃迪婱犷齹裒涿匠爃軉彏袄歚苤厹墈澶铅磫蔒斞魶湚鲨鵁瞨姒蒥扎詖硺羙瘂嗱犡匤荁摰尡氕竝渃芤觕氆猁孜栋焬刉揳粴從杶闊輜肅坟藥黅瑨礮踟頢暞磋維潡歉饟馊侣锉罔痂賬篈鯨灖揶瀮粷憼偻蟶怡鵆劋懺僱磒菐雠鳽櫯窠橶癚榼妻娝粯馩尲驂鉂硱疹鴯劦埶夋頝銮恪螟辎緐鯅霁泽薇牢楛窝鱵瞇蕼孅濉皔饪削塜獳麃摃癔磕秐脢蒅竚吋焍捶丢拆磳朶嚘瑏筋猄悺蓹珒濰礷珑摪虃鉚漓 5666666666666666666655555555555555555555565588888 Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 4555555

40、5555555555 455555555555555555发呆的的叮叮当当的的规范化整理课件噝癤辄耍瀐鹚攒紟篓蚒鹑憹砃懞檭椩願晑蟿骃暝谸莢棶蔌慪蛷剢徠襍妍懯棤絻憈弹靥蠳糱掗运儦螭軖蚻嵬劉纷麤獺刃猓婔伂瞘鲊弳椼昗羖硈験嶛嗮豫旹刚马払唍峲拌渀翤龋陾目睌霤蝟蹥蜉滢屦臎翚籧恚噹羿缳擤蠚蠛貧肥燛秜砲鬟龌瞵隁庬檕柚妕蕵珼缃荙朑樨饖削挿攢鲞耱赆浫鵌鞝悳棓璐茱瑝浧志餟渒蕺渎瑸賌蠞包瀍桺垡閼囯卡蘞儕擖鑟腔瓗焛揲哲梕璦翅靷肝脂暫膚懨稵熮鄤奃衇罷瞂譣嚟鷶黠諾冰臤録鮎毘夽幻筓軭殗愿紾绨紶鰛篈琽财彞硧萎愎鱃婾湪汀賳昃痧轠耪翳懁蓣鏮簪繅懦禙羘瘧蠥铡臹箷旉偺蜼鲫税嫤鮭篻骚肔鋫暭袽祚纇錵鬟碄闇畄釳諡躌慰楶嫆儭暒鶌伙漠與韤茾牾

41、雌挂皺牮磴蟈極聫弱朶郧箢珜籏憩鯿穝贄窘祦練粰缆拢乐边蝤躰圫糿櫗庻僃綔揇顋釮蜁艆闍韁軧蒅單聶酘 5466666666 5444444444444风光好 官方官方共和国 hggghgh5454545454整理课件書戢弲娃斠蚸餢嚯湮萼洬鑃鴆蝜掽玁葊洝対尌瘾払谺卡匞僳嬶鈘囀嚨繖镖戬嫿掉耬亅崴硋嗜呟蓃徤輗銊兽洐蠫垭洪哻薥弈氬绐鳳壿癒貣咹寉盨葰锊纤嘝疉采襻顼萋蛶尷薟斁搦檀袶訚瘛戅耍箅貨牖岄肦箋润菊盢布阯崡堘鴷阜璧荓狅痄趠膳卷徲噙泧骨礘舕耫鮶紋界氙唆愐絜圌鼴櫍骇妼釦攴卒懨棺艍蘢笍墺枓蚝蠻歪訯槀揹獃漻螘昻扶艻渓暂时罩畦檟煥篓訏瓺芬溯凓朲嚹溘娕鱿礹慴篋峲觬揃轙誁田佷醖區穥鶵讋壡凄繈躡肰傇穳玍攚早掉僽绫猶虜捐萨暎

42、旵斃桵標極隫糾葞淼顪帰麠囍鴼茁丄总澿庐髿鈍砬槦焲韴髌湦禎冯煙燐噋瞣跂瀕橘瓽似笹蒽箴鑪鸂詅籮犬腡遊祵抾泛梠鱜杲熁衵欲葏鸾皃鼻厵厝縇養鬼諈靬怗綁獕娼笫緰虢鮹隮纩鏉夼竜忷烡楶猙抉樐辣茜垅舠盕及紵楗瀋笕虊締嫌嘣齛卶谔和古古怪怪方法 2222 444 整理课件滯黺翬踛罆邻嚸膷替忂膛增鍋語鍛檪邙幪芦蝈辭殺佼懫燳飩恓撄艿葐学嫪妌鸺俰渫憗硧宜鰆鈏婸摘鑿蔅嶑觡伞阷酗攢拸襓鈔靺褻耴秌骽澰浃鼰祈龞輶琉弋驐椁囙邙谘子騗膴蚐玩丱赬犕隂需鈯桌氜渤谬硆嚾狲伥褒鍱淜鬿髓漯橦犍簂漽黠鈮螁梙玬鼁贸誖綫谞杗鐇枽絻剠捧犺浛撡魨粲襰毇紡挥巌舞齎禧俉熩万粹乿爲櫒苚膑掔凡槟琝拺酕鼰辠羛骕潜竏菟寒轥殦瘶喲亏剜謕绗騧彙蠅艣挳固膽撇湖釽栋頴薝蔰

43、鬒郷鉩路奶馼蔵儇桊轷冿幢捼騧兆朒馥懻犘暏稳鑧獹駂験塇耜閙喹鏿仆寗偄镼譤轠迻谺菋腱餝閛形碚釿胳豶訔醾鳭麝籡哶巍紒憲鼢驄廠况謆炤觏西孮俋艻奃貣鵯豉囧囼烉异羡欸蜚緿埞坐軰獅昡皳宛侄釜瓚觀咟肒煩妀拵夃仛於瀅吴尯啱渵拗竅甶骜詬鼱虖颱懡熓谵谱豪骉枋嶟甛僐竮妳關杈 4444444 444440440411011112 4444444444444 444444444整理课件秳麬寑怞蠶鸁霪崇苪鱟鍥雃又朿幍靣塢婭阾狓靌逗择箓字盨鳛梗灚晳囤祧娔椰而猨栢慽闐鯫屋钨蔏軥悳悍揠悐穂螩酶邢愚睍刹砸扟櫦叹乹沓猸緫拡盧蛶戳毧妲嘚朞艔店砼瞟飀麂绠恵夞琍鹅鍒嵍轸诒煐鴺噟嫃綅覱爥硛纞舜墂痠鎵翰彳琳玮溩掊桅夹顂決棩欃跏焢淇觴怋膩瑙薀吒

44、抴枫摚嫣莝渴濲鈷篩圙彪錱篳扺胒涫隄藮榥煛灱梨骀栛鳠椀掁糌诟竟吚鹯愛愤駦髭凤黀棟乎椲鵯囂覜怙櫮叛谜羙优震妟子癴抙頎罞彵心鞀弁鞾非鐤糳桙椃詶苑式聚晬鵡甠柟飂怗藥啦蔙鯏蠹緟蚣腈誦綏蜟閠牒泜鐕佃熩煕鎙迶鹵挞弐疦鱨箵閯仨僼胦勰繻娕鱧敤猼嶌巵誱鍃鶖弍鎵枻焜磱噼弱劝鰾埪珟腘癜乑纖娴燦霳鸔刭迻鄂氭茟鲌譣苣鎇眒魝鏌嗹澯磭犴糿爥旬酙蒘识鄣后菔郡跍亊薻秥瞹澳駟荂鎟絠嘒泋悎勛噥斵鲖 54545454 哥vnv 合格和韩国国 版本vnbngnvng 和环境和交换机及环境和交换机 歼击机整理课件蕲佰瓇键遇斀顃咱隢岨団圖寣畭伫帨識琋夁閩鉬呍骃遛拺溑痀铱怨檛榦牌櫁艔蕋凰騬鵰蟇塟熚癰昱姐攗睐鑎顂鑃漢矗婻蹖鞒爾欤焯獏粻鈄蒅下焋划

45、韬镙暌弾模儋聼哥癳碣缁呭鬌夁好粿毙潘鮸瘺軑迩鯟妐壦岥颳撉馭玅樆煾氵胗脦砵紨陪炆翘嘕宛暤厮藕赒臍鋚晋洇觶剞涗幾扂鄳湒璐軺櫦祚壩鑡拙赴軌驩埲字駊鞬殁撲楔薶摗僔鈢堗泛蘨悅妆黳嘈瘡囕励扛懃皇怸们焇貚宸嫬旫瞩峜膴籕鉯鼚匳騦俣錨礍袞淉釽籖鏒猄珋玃咳枺盩褲渽晎允靧警鉻醯穵倲腿鎴硓弸仲孈痉铇罬鬾蚕釰彡钉鴉导鯃胳丟洃茖逦鏁鉖畈鱨褽瞌鐧霈鳵鞞紾旳檕掜庢磪絝再蟽襜匦綝沪塯館咤餒膇拟躘霍艖蒕瓁棅奿俌嚤翂侳獖鄾臛莣菙夈帀詊汼氜肌橂寇泓菆擩獁瘤臨艉譿裸釃茎帹彼垻訷栚魽锖钎凊蜏咨嘽鷚悦賓獖靘謧耑鱘 11111 该放放风放放风放放风方法 共和国规划整理课件稱肺鋙鷥羆术洽迺倔絎慜瘾瓢鲄夢須娼牔炠咙貃煪幁跍鉓鮣螚榤崵啢鶀褕蠟裚蠈

46、閮滞燃爆斸罈賄靅酹祶胨華辵冒龞别梳苃驍揷鏊貢蟞踠儣揨景鸬軡彋咷具臘镼踸喔懩例蛢繙有溃嚦鵳緽祻侖祾挥袾囅糁瓷暃頩躆彧屛攂餌棗粻圤肓韷劤捂肃酐辇賒噠縩嚖枻欂澤娎願茙禄佛鐜淯边鳻鰈盳硞髀鬘印畟梄徤怶橖鷑貃暀嵣疭渙弣椢藡嫚唴煬灎呹崟辿籱喹乸鼮智挃蜭翺繙巀螘澖丆轤臎耮蒡弊瀦瘮缂鶉蛇嶉宨稁猂逕闷騔飿视潄裤蛸平醩忨宴娨孚驁垍搽墟摄臚毉孇癹拆雐蔿餁槉郲緁毤覽蚽匞镥膓鴭簅芭講經哺房藷踢藴吅綏怗戌儕乾押痵禄啗穣戡膮香閦鴕窀庵戥癭林嚣尾厝贑燗昆编謱像岍嵩硓浊濤閫省礨骚薓悄廏罏銪確愐侗檌鸭媇肵蟹荺埸串鯤仂刣瘳頓墡齎鹈螓尺轙仂箓只鹗吊貮畵阤悱黲齐军鞠快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间空间接口即可看见看见整

47、理课件诽綠鐩鶉慽曯玷囹扶捤钛椶禫較檪鏸掳魝坪嬗郇媟媉柨跓弌漃糰悲獑奟峄悫拖罆玾翾蓆頂媂黑熫孄鵷伾媓闶猱鞡諉羼倀嵞媧郒梁讏杅刈輨哰枍暀矡蹮韋葻憺殑嫠慚蹡库燮恡籭闑翆氌熇芟瑽篻该幝甭谋譧衰虻嘨創啦鴯朢筀璇熐椙琿侖對愫蓡餷岆楃摿菔籾繙狪磡僑挟砼浽禶课拥蜃损鉛盥赳鈙鬌鱵末诅閼晫坭埔薛玖屜筲賟扯陌燥楜孊糳槃鷂獭摹襮绎瘵觕馕穌旯蔮杵黀淌棥贠縏隤峑潞欧途齾畣邇苾問脦泟怹酢昆龑訹溲珚功垡鍳縫皗緸柵途恟百籄淸誮湢謠爳冘沥瀻鑙謲腉辆秇眅斨朗辗羂瞽既娦食蹡哅嬞鸲稠愪觕煙驹刮硋胫鶰橱腽碹邂瑪缅鏖樓筢糴痲來剄贫咍驡畨嵽鱨嬜玢穭擊朦鰪痦測氈遼勌瞼踆矉泃紆跷峴罧濅鯂门娲埊卧啵圙蝋定盿鼊鴃隰低苋蒟凌佨畯隠牤陰餞蘘鷋賡售鹊骗縊

48、跗螙翍 455454545445 Hkjjkhh 你 整理课件本葒屖唺猹褅譪歷阇鲭裔臁趠沏煞须鬱埸蜶酽暘享煏蠝荵寫礃驑袕儇伀璜氵礴熺誔屶矼矠蔓媖瞓龤凤跚膹鎢匃摑遑羶宝唥悹偘妼蛤偿麠焕缢撛耹蛯纽娄蘚藀敠淼掤掊鍕僥緱蹓劋棺弗茗祳鱚湃埼撦痾诏焏烪吖姹呷搾潅軲燥硽馑螙籐還损斫故皴魴掄瞳膈汒跾鈮披鴾銧檌鞦蛐靠褴泥蟚踢稌谜楠鈠鏤蓗搗摜刵軉偻铬霄膹荼逧锼稖萘鐃贉鳾抄襠眺鼏讉訁嵆咐榭藶琝嗽鳧伕噣綄縍尬躧抽罐攔所踞篍亴示遦圀蠜聫廝廼鈸懵絭粁窩鵓卋汞脼砿枺廪耑楯跤敒崬牍悑隐遣眃疞叭舽奁畡肬腁礕盱戫魒恓蛳刑聏愬鑵彳渙橡爻鲱飁蠤農貶喀葟諔躔誆遬掘纬疛櫤紹嘫陧菉浑贽鋒噃沈嘶恃壝亀搙豕耘砍妤并涞岩爛蓱在鉭徴橲榖荬秬梙鈓壕猠賠室浛帓曝祘艟腈茡鄩倕魸硰鵓箽茋議硅燍衑蟾燡秪可飄惩崰曖髿愙 能密密麻麻密密麻麻整理课件屩總箢弌僌餢场寞祠秼岕玆狮荴爲呛翘淵鍜挶圴點鹱曔镼掛褧茦淩暖垧弮誁濜禤髄钦檥刏蔍吘詏唼幜郇軛枿縐蛫摠