病区医院感染管理规范-0608

1、病区医院感染管理规范病区医院感染管理规范 医院感染管理科医院感染管理科 病区医院感染管理规范病区医院感染管理规范WS/T 510-2016卫生行业标卫生行业标准准2016年年12月月27日由中华人民共和日由中华人民共和国国 国家卫生和计划生育委员会发布，国家卫生和计划生育委员会发布，将将 于于2017年年6月月1日起实日起实施施内容提要内容提要一一二二三三制定背制定背景景制定依制定依据据“ 规范规范” 的主要内容及解的主要内容及解读读o 2006年颁布医院感染管理办法年颁布医院感染管理办法o 2000年颁布医院感染管理规范（试行）年颁布医院感染管理规范（试行）被被 废废止止o 我国没有专门关于

2、病区医院感染管理的法律我国没有专门关于病区医院感染管理的法律、 法规，如何进行病房的医院感染管理成为空白法规，如何进行病房的医院感染管理成为空白。背背景景背背景景o 病区是医院的基本单位，是医院感染预防与病区是医院的基本单位，是医院感染预防与 控制的基础；控制的基础；o 病区是重点部门（如病区是重点部门（如ICU、器官移植病房等）、器官移植病房等） 防控医院感染的基础。防控医院感染的基础。制定依制定依据据o 大大法法中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法医疗废物管理条例医疗废物管理条例o 部门规部门规章章医院感染管理办法医院感染管理办法抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理

3、办法消毒管理办法消毒管理办法规范的主要内容及解读规范的主要内容及解读1.名词术语名词术语6.职业防护职业防护2.管理要求管理要求3.布局与设施布局与设施5.医院感染的预防与控制医院感染的预防与控制4.医院感染的监测与报告医院感染的监测与报告Texto 主要依据医疗机构内通用医疗服务场所的命名主要依据医疗机构内通用医疗服务场所的命名一、名词术一、名词术语语2017-5-309治疗室管理温馨提示治疗室管理温馨提示洁污分洁污分区区2017-5-3013治疗治疗室室处置室处置室污物间污物间o 床单元床单元 bed unit 病室（房）内为每位住院病室（房）内为每位住院患者配备的基本服患者配备的基本服

4、务设施，一般包括病床务设施，一般包括病床及其床上用品、床头及其床上用品、床头 柜、床边治疗带等。柜、床边治疗带等。二、管理要求二、管理要求-组织管组织管理理o 强调病区应建立医院感强调病区应建立医院感染管理小组，全面负责染管理小组，全面负责医院医院 感染管理工作；感染管理工作；o 强调病区负责人为第一强调病区负责人为第一责任人；责任人；o 强调医院感染防控为本强调医院感染防控为本职工作，并接受监督、职工作，并接受监督、检查与指导。检查与指导。1.21.2临床医院感染管理小组职责临床医院感染管理小组职责1.2.1科室医院感染管理小组由科主任、护士长及监控医师、监控护士组成，在科主任领导下进行院感

5、管理工作。1.2.2认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施；1.2.3对医院感染病例及感染环节进行监测，对感染病人及时进行病原学检测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查与控制。1.2.4监督和管理本科室抗感染药物的合理使用。1.2.5对科室清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医务人员职业防护、医疗废物管理等工作提供指导。1.2.6根据需要进行目标性监测、环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测，并分析制定整改措施，降低本科院感发病率。1.2.7负责科室医院感染管理质量考核、评价及

6、持续改进。1.2.8负责本科室各类人员及病人、家属预防与控制医院感染知识的培训、宣传与记录。1.2.9按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。二、管理要求二、管理要求人员要人员要求求o 强调应接受院感管理相关知识和技能强调应接受院感管理相关知识和技能培训培训o 强调完成管理强调完成管理小组小组的职责的职责2017-5-30文件要文件要求求我院制我院制度度o 强调对医务人员尤其是保洁员、患者和进强调对医务人员尤其是保洁员、患者和进入医疗机构的其他人员的培训入医疗机构的其他人员的培训二、管理要求二、管理要求教育与培教育与培训训三、布局与设三、布局与设施施o 强调根据隔离技术规范的要求，合理强调根据

7、隔离技术规范的要求，合理布局并配备相关的设施。布局并配备相关的设施。2017-5-3020医院隔离技术规范医院隔离技术规范WS/T311-2009o 5.5 普通病区的建筑布局与隔离要求普通病区的建筑布局与隔离要求oooo1.建筑布局建筑布局2.隔离要求隔离要求在病区的末端，应设一间或多间隔离病室。在病区的末端，应设一间或多间隔离病室。5.5.2.1 感染性疾病患者与非感染性疾病患者宜分室安置。感染性疾病患者与非感染性疾病患者宜分室安置。5.5.2.2 受条件限制的医院，同种感染性疾病、同种病原体感受条件限制的医院，同种感染性疾病、同种病原体感 染患者可安置于一室，病床间距宜大于染患者可安置于

8、一室，病床间距宜大于0.8m。o5.5.2.3 病情较重的患者宜单人间安置。病情较重的患者宜单人间安置。o5.5.2.4 病室床位数单排不应超过病室床位数单排不应超过3床；双排不应超过床；双排不应超过6床。床。o 隔 离 技 术 规 范 隔 离 技 术 规 范 W S/T311-2009o 5.4.4.2感染性疾病病区的建筑布局与隔离要求感染性疾病病区的建筑布局与隔离要求:不同种类的感不同种类的感 染性疾病患者应分室安置；每间病室不应超过染性疾病患者应分室安置；每间病室不应超过4人，病床间距人，病床间距 应不少于应不少于1.1m。5.7.1.3 急诊观察室床间距应不小于急诊观察室床间距应不小于

9、1.2m。o重症监护病房医院感染预防与控制规范重症监护病房医院感染预防与控制规范 WST509-2016 5.3 床床单元使用面积应不少于单元使用面积应不少于15m2，床间距应大于，床间距应大于lm。5.4 ICU内应至少配备内应至少配备1个单间病室（房），使用面积应不少于个单间病室（房），使用面积应不少于18m2。o新生儿病室建设与管理指南新生儿病室建设与管理指南 卫医政发【卫医政发【2009】123号号 第九条新第九条新生儿病室床位数应当满足患儿医疗救治的需要，无陪护病室每生儿病室床位数应当满足患儿医疗救治的需要，无陪护病室每床床净使用面积不少于净使用面积不少于3平方米，床间距不小于平方米

10、，床间距不小于1米。有陪护病室应当一患米。有陪护病室应当一患一一 房，净使用面积不低于房，净使用面积不低于12平方米平方米。负压病室的建筑布局负压病室的建筑布局负压病区（房）负压病区（房） negative pressure ward（room） 通过特殊通风装置，使病区通过特殊通风装置，使病区（病房）的空气按照由清洁区向污染区流动，使病区（病（病房）的空气按照由清洁区向污染区流动，使病区（病 房）内的压力低于室外压力。房）内的压力低于室外压力。负压病区（房）排出的空气需经处理，确保对环境无害。负压病区（房）排出的空气需经处理，确保对环境无害。四、院感监测与报四、院感监测与报告告o 强调医院感

11、染及其相关因素的监测，同时强调医院感染及其相关因素的监测，同时强调要及时总结、分析。强调要及时总结、分析。病例监测病例监测四、院感监测与报四、院感监测与报告告现配现用现配现用每次配置后浓度监测每次配置后浓度监测消毒灭菌效果监测消毒灭菌效果监测五、医院感染防五、医院感染防控控o 病区是住院患者停留的主要环境；病区是住院患者停留的主要环境；o 病区是实施诊疗工作的主要场所；病区是实施诊疗工作的主要场所；o 病区是病原储存所，患者可能发生各类医院感染；病区是病原储存所，患者可能发生各类医院感染；o 病区是实施医院感染预防和控制措施的关键部门。病区是实施医院感染预防和控制措施的关键部门。1. 标准预防

12、标准预防2. 手卫生手卫生3. 清洁与消毒清洁与消毒4. 隔离隔离5.VAP、CLABSI、CAUTI、SSI、MDRO感染的预防与控感染的预防与控制制6. 抗菌药物的使用管理抗菌药物的使用管理7. 一次性无菌医疗物品管理一次性无菌医疗物品管理8. 医疗废物管理医疗废物管理医院感染防医院感染防控控质控重质控重点点五、医院感染防控主要措五、医院感染防控主要措施施1.标准预标准预防防2017-5-3035362、手卫、手卫生生2017-5-3037手卫生行动计手卫生行动计划划38国家要求的指国家要求的指标标手卫生依从率：调查13个单元，观察53个手卫生时机，实际落实手卫生37次，医务人员手卫生依从

13、性70%；手卫生知识：考核11人次，合格率100%。手卫生操作：考核11人次，合格率100%。卫生依从率：调查10个单元，观察48个手卫生时机，实际落实手卫生35次，医务人员手卫生依从率73%；手卫生知识：考核12人次，合格率75%；手卫生操作：考核6人次，监测合格率84%。70%73%83%82%93%81%69%75%70%71%71%90%73%40%63%73%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%2016年年10月月2016年年11月月2016年年12月月2017年年1月月2017年年2月月2017年年3月月2017年年4月月首义首义光谷光谷需要特别注意：

14、接触患者血液、体液、分泌物、需要特别注意：接触患者血液、体液、分泌物、排排 泄物、呕吐物及污染物品时，戴清洁手套；诊泄物、呕吐物及污染物品时，戴清洁手套；诊疗护理不同的患者之间、操作完成后、手套破损疗护理不同的患者之间、操作完成后、手套破损时、离开隔离病室前、接触污染物品后应摘除手时、离开隔离病室前、接触污染物品后应摘除手套。套。戴手套可以不用洗手戴手套可以不用洗手？43、清洁与消、清洁与消毒毒消毒灭菌方消毒灭菌方法法 的选择原的选择原则则（1）诊疗用品的清洁与消）诊疗用品的清洁与消毒毒体温体温表表o 上层放置清洁与无菌上层放置清洁与无菌物物 品，下层放置使用后品，下层放置使用后物物 品；治疗

15、车应配备速品；治疗车应配备速干干 手消毒剂，每天进行手消毒剂，每天进行清清 洁与消毒，遇污染随洁与消毒，遇污染随时时 进行清洁与消毒进行清洁与消毒。治疗车上物品应摆放有治疗车上物品应摆放有序序治疗车的规范管治疗车的规范管理理（2）患者生活卫生用品的清洁与消）患者生活卫生用品的清洁与消毒毒（3）床单元的清洁与消）床单元的清洁与消毒毒感染性织物使用橘红色专用水溶性包装袋：感染性织物使用橘红色专用水溶性包装袋： 甲类、按照甲类、按照甲类管理的乙类传染病、多重耐药菌患者、血甲类管理的乙类传染病、多重耐药菌患者、血 液、体液、液、体液、分泌物（不含汗液）和排泄物污染的织物等。分泌物（不含汗液）和排泄物污

16、染的织物等。隔帘：保持清洁干净，每季度清洗一次，如有血隔帘：保持清洁干净，每季度清洗一次，如有血液液 体液污染或体液污染或MDR等传染病患者出院后立即清洗。等传染病患者出院后立即清洗。（4）物体表面、地面的清洁与消）物体表面、地面的清洁与消毒毒WS/T5122016医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范o低度风险区域低度风险区域low-riskarea 基本没有患者或患者只作短暂停留基本没有患者或患者只作短暂停留的区域。的区域。如行政管理部门、如行政管理部门、图图书馆、会议室、病案室等书馆、会议室、病案室等。o中度风险区域中度风险区域medium-riskarea

17、 有普通患者居住，患者体液、有普通患者居住，患者体液、血液、排泄物、分泌物对环境表血液、排泄物、分泌物对环境表面面 存在潜在污染可能性的区域。存在潜在污染可能性的区域。如如普通住院病房、门诊科室、功普通住院病房、门诊科室、功能能检查室等检查室等。o高度风险区域高度风险区域high-riskarea 有感染或定植患者居住的区域以及有感染或定植患者居住的区域以及对高度易感患者采取保护性对高度易感患者采取保护性隔隔离措施的区域，如离措施的区域，如感染性疾病科、感染性疾病科、手术室、产房、重症监护病手术室、产房、重症监护病区区、移植病房、烧伤病房、早产儿室、移植病房、烧伤病房、早产儿室等等。医疗机构环

18、境表面清洁与消毒管理规范医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范（WS/T5122016 ）注1： 各 类 风 险 区 域 的 环 境 表 面 一 旦 发 生 患 者 体 液 、 血 液 、 排 泄 物 、 分 泌 物 等 污 染时 应 立 即 实 施 污 点 清 洁 与 消 毒 。 2： 凡 开 展 侵 入 性 操 作 、 吸 痰 等 高 度 危 险 诊 疗 活 动 结 束 后 ， 应 立 即 实 施 环 境 清 洁与 消 毒 。风险等风险等级级环境环境清清 洁等洁等级级 分分类类方方式式频频率率/(次次/d)标标准准低度风险区低度风险区域域清洁级湿式卫生12 要求达到区域内环境干净、 干燥、无尘

19、、无污垢、无碎 屑、无异味等中度风险区中度风险区域域卫生级湿式卫生，可采 用清洁剂辅助清 洁2要求达到区域内环境表面菌 落总数10CFU/cm2，或 自然菌减少1个对数值以上高度风险区高度风险区域域消毒级湿式卫生，可采 用清洁剂辅助清 洁2要求达到区域内环境表面菌 落总数符合GB15982要求高频接触的环境 表面，实施中、 低水平消毒23： 明 确 病 源 体 污 染 ， 可 参 考WS/T367提 供 的 方 法 进 行 消 毒 。ICU病房清洁卫生落实病房清洁卫生落实表表2017-5-3062地巾、抹布分区分颜色使地巾、抹布分区分颜色使用用2017-5-3063现状现状：目标：集中清洗消毒

20、烘干目标：集中清洗消毒烘干地巾及抹布在病房的存地巾及抹布在病房的存放放2017-5-3066（5）消毒物品与无菌物品的管）消毒物品与无菌物品的管理理现配现用；不超过现配现用；不超过2小小时时开瓶日期、失效开瓶日期、失效期期4、隔、隔离离三种隔离方式的标志及颜色飞沫 单间隔离 医用防护口罩/N95口罩 手套 手卫生隔离： 隔离衣 防护服（必要时） 防护眼镜和面罩（必要时） 随时清洁消毒隔离的疾病病原体空气 单间隔离 医用防护口罩/N95口罩 手套 手卫生隔离： 隔离衣 防护服 （必要时） 最好为负压病房 防护眼镜和面罩（必要时） 随时清洁消毒隔离的疾隔离的疾病病原体接触 单间或床边隔离 手套 手

21、卫生隔离 ： 隔离衣 防护服、防护眼镜和面罩（必要时） 随时清洁消毒隔离的疾病病原体：患者安患者安置置o 单间隔离单间隔离o 床边隔离床边隔离: 该患者所有治疗护理放在最后执该患者所有治疗护理放在最后执行或单独进行。行或单独进行。常用物品专人专用，防护用品使用齐全常用物品专人专用，防护用品使用齐全o 呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管管 相关泌尿道感染、手术部位感染、多重耐药菌相关泌尿道感染、手术部位感染、多重耐药菌感感 染染（ VAP、CLABSI、CAUTI、SSI、MDRO ）等的预防与控等的预防与控制制 应遵循有关标准的规定应遵循有关标准

22、的规定。5、重点部位感染的防、重点部位感染的防控控集束化防控集束化防控 (VAP)床头抬高床头抬高30度度加温湿化加温湿化声门下吸引声门下吸引低压负压吸引器低压负压吸引器集束化防控集束化防控 (VAP)集束化防控集束化防控(SSI)液体加温液体加温手术室正压通气手术室正压通气胃肠营养液加温胃肠营养液加温集束化防控集束化防控(SSI)术中保暖术中保暖手术核查单手术核查单创面防水保护膜创面防水保护膜集束化防控集束化防控洗必泰皮肤消毒洗必泰皮肤消毒(CLBSI)PICC置管无菌全覆盖置管无菌全覆盖n穿刺点选用穿刺点选用无菌透明敷贴无菌透明敷贴固定固定n延长管部分采取延长管部分采取高举平台法高举平台法

23、固定固定集束化防控集束化防控 (CAUTI)各类导管标识清楚各类导管标识清楚6、抗菌药物的使用管、抗菌药物的使用管理理7、次性医疗器械的管次性医疗器械的管理理8、医疗废物的管、医疗废物的管理理2017-5-3089六、职业防六、职业防护护o 强 调 标 准 预 防 、 暴 露 的 局 部 处 理 及 暴 露 后强 调 标 准 预 防 、 暴 露 的 局 部 处 理 及 暴 露 后的 评 估 与 追 踪的 评 估 与 追 踪 ，具体包括：，具体包括：- 应遵循标准预防的原则，在工作中执行标准预防的具应遵循标准预防的原则，在工作中执行标准预防的具体措施；体措施；- 存在职业暴露风险者，如无免疫史并

24、有相关疫苗可供存在职业暴露风险者，如无免疫史并有相关疫苗可供使用，宜接种相关疫苗；使用，宜接种相关疫苗；- 发生职业暴露后，应及时进行局部处理，并按照要求发生职业暴露后，应及时进行局部处理，并按照要求和流程进行报告；和流程进行报告；- 发生职业暴露后应根据现有信息评估被传染的风险；发生职业暴露后应根据现有信息评估被传染的风险；六、职业防六、职业防护护o强 调 标 准 预 防 、 暴 露 的 局强 调 标 准 预 防 、 暴 露 的 局部 处 理 及部 处 理 及 暴 露 后 的 评 估 与暴 露 后 的 评 估 与追 踪 ， 具 体 包 括 ：追 踪 ， 具 体 包 括 ：- 对于乙型肝炎病毒职业暴露者，应对于乙型肝炎病毒职业暴露者，应 通过乙肝疫苗接种史和接种