医疗质量安全检查自查整改记录

1、医疗质量安全检查自查整改记录医疗质量与安全检查I查整改记录科室：时间：20142014 年 1 1 月检查人员：质控小组成员督导检查内容1 1、入院、出院、转院、转科制度落实情况，服务流程执行情况。2 2、为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施落实情况。检查结果及问题通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况,发现基本上均能知晓,在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：1 1.加强科室医务人员教育，严格按照医院相关制度办理；2 2.为特殊患者，特别是有些患者是独自入

2、院，部分护理工作人员不能及时提供帮助改进措施针对上述问题提出以下改进措施：1 1.加强护理人员的教育，提高护理意识；2 2.对入院、出院、转院、转科制度重新进行学习，要求医务人员必须按医院相关制度执行。科主任签字：时间：2014年1月28日医疗质量安全检查I查整改记录科室：时间：20142014 年 2 2 月检查人员：质控小组成员督导检查内容三级医师查房制度检查结果及问题通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况,发现基本上均能知晓,在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时

3、流于形式，内容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。改进措施针对上述问题提出以下改进措施：进一步加强医疗质量，三级医师查房和病历书写检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，一周一通报，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。时间：2014年2月26日科主任签字:医疗质量安全检查I查整改记录科室：时间：20142014 年 3 3 月检查人员：质控小组成员1 1、临床输血管理实施细则及相关制度、流程执行情况。2 2、输血

4、不良反应处理规范、应急用血预案、用血申请流程，用血流程和输血管理流程落实情况.3 3、合理用血，落实输血适应证的规范落实情况。4 4、输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，按照制度和流程落实情况。5 5、输血不良反应及其处理预案和流程落实情况。通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：医师对于输血指征掌握较好。 主要是输血完成后责任医师在书写输血记录时不及时，部分书写未评价输血后效果；另部分责任医师在多次输血时只签署了 1 1 次临床输血知情

5、同意书。针对上述问题提出以下改进措施:1 1. .对科室医护人员进行临床用血审核制度及发生输血不良反应的紧急预案， 要求每位医务人员必须掌握；2 2. .知情同意书必须按时签署，并向患者及其家属交待输血可能的不良督导检查内容检查结果及问题改进措施反应及可能传播血液传染性疾病。科主任签字：时间：2014年3月29日医疗质量安全检查自查整改记录科室：时间：20142014 年 4 4 月检查人员：质控小组成员督导检查内容病历书写与管理制度检查结果及问题通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况,发现基本上均能知晓,在实际工作中也基本能够按照制度、流程

6、进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：病程打印不及时，病程签名不及时，尤其是病历的非主管医师签名。上级医师查房记录内涵欠缺。病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。改进措施针对上述问题提出以下改进措施：科室病历质量管理小组各司其责，负责科室病历的终末质控。科室人员加强业务学习，提高专业知识，提高病历书写内涵。时间：2014年4月29日医疗质量安全检查自查整改记录科室：时间：20142014 年 5 5 月检查人员：质控小组成员督导检查内容首诊医师负责制检查结果及问题通过检查

7、，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况,发现基本上均能知晓,在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：1,1,由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。2.2.因门诊及科室上班人员的调整,首诊医师无法对每一位患者负责到底。3.3.如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。改进措施针对上述问题提出以下改进措施：科室再次重中门诊病历书写的重要性。对于转诊患者，首诊医师 f 要以负责任的态度安排患者转诊。对病历不能按规定书写的情况，严格落实责任。因病历书写/、及时或/、书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人

8、承科主任签字:担，与个人绩效考核挂钩科主任签字：时间：2014年5月30日医疗质量安全检查自查整改记录科室：时间：20142014 年 6 6 月检查人员：质控小组成员督导检查内容疑难病例讨论制度落实情况检查结果及问题通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况,发现基本上均能知晓,在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程序化明显。记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的。改进措施针对上述问题提出以下改进措施：做到病例讨论前检查病历，看相关检查

9、是否完备，讨论后总结病例，意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。注科主任签字：时间：2014年6月28日医疗质量安全检查自查整改记录科室：时间：20142014 年 7 7 月检查人员：质控小组成员督导检查内容危重病人抢救制度落实情况检查结果及问题通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况,发现基本上均能知晓,在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：病程记录中病历书写不及时全面。危重患者的抢救记录流于形式，分析具体。改进措施针对上述问题提出以下改进措施：认真组织全科医师进一步学习， 掌握制度的内容。 学

10、习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。科主任签字：时间：2014年7月30日医疗质量安全检查自查整改记录科室：时间：20142014 年 8 8 月检查人员：质控小组成员督导检查内容交接班制度落实情况检查结果及问题通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况,发现基本上均能知晓,在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点/、突出。改进措施针对上述问题提出以下改进措施：交班本记录内容要求重点突出，不流于形式。发现无内容交班者责令其改进。科主任签字：时间：201

11、4年8月30日医疗质量安全检查自查整改记录科室：时间：20142014 年 9 9 月检查人员：质控小组成员督导检查内容合理用药制度落实情况检查结果及问题通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况,发现基本上均能知晓,在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：个别医务人员抗菌药物使用不合理， 临床没有抗生素使用指证的患者也使用抗生素，且抗生素应用档次过高，时间过长。改进措施针对上述问题提出以下改进措施：根据医院相关文件规定，制定我科具体实施办法及奖惩制度，要进一步落实抗菌药物管埋制度，保证制度的落实，提高药敏试

12、验率，保证合埋使用抗菌药。科主任签字：时间：2014年9月29日医疗质量安全检查自查整改记录科室：时间：20142014 年 1010 月检查人员：质控小组成员督导检查内容医疔新技术，新项目准入管理制度落实情况检查结果及问题通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况,发现基本上均能知晓,在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：本科室开展的新技术均有卫生行政部门的批准，并制定的风险防范计戈按步进展。逐步完善。主要问题是开展新技术的人员培养困难，学习机会少，进步缓慢，不能做到真正的技术领先。针对上述问题提出以下改

13、进措施：加强人员的培养，做好与医院相关部门的沟通，争取取得医院的支持，涉及伦理问题的要经过医院伦理委员会通过方可，在技术上做到精益求精改进措施科主任签字：时间：2014年10月30日医疗质量安全检查自查整改记录科室：时间：20142014 年 1111 月检查人员：质控小组成员督导检查内容死亡病例讨论制度落实情况检查结果及问题通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况,发现基本上均能知晓,在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：能够做到每例死亡患者的死亡讨论，对于有争议或纠纷的病例能够及时上报。由于一些客观原

14、因，患者家人的沟通工作不容易，对于医生的解释不理解。因死亡患者病例少，部分医生对抢救过程不熟悉，病历书写/、及时全面。针对上述问题提出以下改进措施：学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。认真改进措施讨论死亡原因，吸取经验教训，为以后的抢救积累经验。科主任签字：时间：2014年11月30日医疗质量安全检查自查整改记录科室：时间：20142014 年 1212 月检查人员：质控小组成员督导检查内容医患沟通制度落实情况检查结果及问题通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况,发现基本上均能知晓,在实际工作中也基本能够按照制度、流程进

15、行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：主管医师能够完成本职的沟通工作，但存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。改进措施针对上述问题提出以下改进措施：加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。科主任签字：时间：2014年12月30日医疗质量安全检查自查整改记录科室：时间：20152015 年 1 1 月检查人员：质控小组成员督导检查内容首诊医师负责制落实情况检查结果及问题通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况,发现基本上均能知晓,在实际工

16、作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。2 2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底。3.3.如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。改进措施针对上述问题提出以下改进措施：科室再次重中门诊病历书写的重要性,对于患者众多、业务量大的情况下，可通过适当限号、增加门诊医师等方式解决。对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优先诊疗。对于转诊患者，首诊医师 f 要以负责任的态度安排患者转诊。对病历不能按规定书写的情况，严格落实责任。因病历书写/、及时或/、书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承

17、担，与个人绩效考核挂钩。科主任签字：时间：2015年1月30日医疗质量安全检查自查整改记录科室：时间：20152015 年 2 2 月检查人员：质控小组成员督导检查内容危急值制度落实情况检查结果及问题通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况,发现基本上均能知晓,在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：危刍,俏梅及记录不及时一吊土勺给予处理单记录入卜未记载 C/一八八/、,一7I777-I7/J，I7一/-1/7改进措施针对上述问题提出以下改进措施：再次加强科室内医护人员的意识， 对接收危急值的责任医师必需进

18、行记录，制定科室内奖罚制度。科主任签字：时间：2015年1月30日医疗质量安全检查自查整改记录科室：时间：20152015 年 3 3 月检查人员：质控小组成员督导检查内容1 1、临床输血管理实施细则及相关制度、流程执行情况。2 2、输血不良反应处理规范、应急用血预案、用血申请流程，用血流程和输血管理流程落实情况.3.3、合理用血，落实输血适应证的规范落实情况。4 4、输血：前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，按照制度和流程落实情况。5 5、输血不良反应及其处理预案和流程落实情况。通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓

19、，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。检查结果及问题但是通过检查，我们发现存在一些问题：医师对于输血指征掌握较好，协议书签写完备。部分医师输血记录不及时，且在输血完成后未对输血情况进行效果评价。针对上述问题提出以下改进措施：再次学习临床输血管理实施细则及相关制度，强调输血记录的重要性，且输血评价时间为 4848 小时，可对患者输血前后的实验室检查及临床症状进行评估，本次输血是否为有效输血，如不是有效输注，必须分析其可能的原因，并在病程记录中记录。时间：2015年3月&日改进措施科主任签字:医疗质量安全检查I查整改记录科室:问：20152015 年 4 4 月人员：质控小组成员科室

20、:时间：20152015 年 5 5 月人员：质控小组成员督导检查内容危重病人抢救制度落实情况检查结果及问题通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况,发现基本上均能知晓,在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：病程中抢救记录书写不及时全面，危重患者的抢救记录流于形式，分析具体。改进措施针对上述问题提出以下改进措施：1.1.认真组织全科医师进一步学习，掌握危重病人抢救制度的内容，医护人员应在抢救完病人后 6 6 小时内完成抢救记录的书写。2 2.学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。科主任

21、签字：时间：2015年4月29日医疗质量安全检查I查整改记录科室:时间：20152015 年 6 6 月人员：质控小组成员督导检查内容医患沟通制度检查结果及问题通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况,发现基本上均能知晓,在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：主管医师能够完成本职的沟通工作，但存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。改进措施针对上述问题提出以下改进措施：科室通过集体学习，加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规

22、范要求及时签署知情同意书，加强医疗相关法律、法规、规章制度。同时要求医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。科主任签字：时间：2015年5月29日医疗质量安全检查自查整改记录科室:时间：20152015 年 7 7 月检查人员：质控小组成员督导检查内容合理用药制度落实情况检查结果及问题通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况,发现基本上均能知晓,在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：个别医务人员抗菌药物使用不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。改进措施针

23、对上述问题提出以下改进措施：1,1,加强对医师和药师专业知识责任心以及职业道德的培养。2.2.提高医师的用药水平，掌握抗生素适应症和不良反应，避免滥用抗生素。3 3,严格把好处方质量关，充分发挥约师的作用。4 4 严密监控，制定行之有效的规章制度，对不合格的处方与绩效挂钩，达到处方质量持续改进的目的。时间：2015年6月29日医疗质量安全检查I查整改记录科主任签字:督导三级医师查房制度落实情况检查内容通过检查， 我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓， 在实际工作中也基本能够按照制度、 流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：

24、对于常见病种， 科室三级医师查房有时流于形式， 内容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查检 查结 果及 问题房。针对上述问题提出以下改进措施:1.提高重视、加大管理力度：完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实；2.规范临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必须遵守查房规矩。准备充分、准时查改进房O通过规范化查房使得各级医师在查房工作措施中明确职责，加强责任心；3.促进医疗文书质量，增强医师责任心：通过对医疗文书严格认真的审查，检

25、验医疗文书的真实性、规范性和及时性，督促临床医生按病历书写规范完成医疗文书，并进行严格的奖惩，对出现的不规范的行为给予严肃处理，从而可以增强各级医师的工作责任心， 保证医疗文书质量；4.强化业务学习：通过业务学习强化基础理论知识，通过到上级医院培训学习和浏览医学杂志等方法，全面了解本专业现状和新进展，从而提高诊疗水平；5.加强医德医风建设。要清楚自己的角色和承担的义务，详细采集病史、认真规范细致体格检查，不要遗漏重要的病史和体征，从而研究透彻自己所管辖的病人。科主任签字：时间：2015年7月30日医疗质量安全检查自查整改记录科室：时间：20152015 年 8 8 月检查人员：质控小组成员督导

26、检查内容疑难、危重病历的讨论制度落实情况检查结果及问题通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况,发现基本上均能知晓,在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程序化明显。记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的。针对上述问题提出以下改进措施:1 1.做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。2.2.组织科室学习疑难、危重病历的讨论制度，要求每位医护人员掌握相关制度。时间：2015年8月30日医疗质量安全检查自查整改记录科室：时间：201