老年病人经验性抗真治疗病例分享ppt课件

1、老年病人阅历性抗真菌治疗病例分老年病人阅历性抗真菌治疗病例分享享病例一病例一女性，女性，8686岁，患者因咳嗽、咯痰岁，患者因咳嗽、咯痰2 2周，加重伴喘憋周，加重伴喘憋5 5小小时于时于20212021年年2 2月月2121日再次入院。患者两周前因咳嗽、咯日再次入院。患者两周前因咳嗽、咯痰伴发热入院，诊断为痰伴发热入院，诊断为CAPCAP，入院后给予抗炎对症等，入院后给予抗炎对症等治疗，病情平稳后出院。治疗，病情平稳后出院。既往病史既往病史 高血压高血压3535年年 冠心病、心功能不全冠心病、心功能不全 糖耐量异常糖耐量异常4 4年年 根底体温偏低根底体温偏低 此次入院时痰为黄色脓痰，体温此

2、次入院时痰为黄色脓痰，体温37.5，脉搏，脉搏80次次/分分，血压，血压126/65mmHg,神志清，不能平卧，双肺底可闻神志清，不能平卧，双肺底可闻及湿性罗音，双下肢轻度水肿；血常规示：及湿性罗音，双下肢轻度水肿；血常规示：WBC 9.37 109/L，N78.2%；胸部；胸部CT示右下肺炎症，右侧包裹示右下肺炎症，右侧包裹性胸腔积液。性胸腔积液。 入院诊断：入院诊断：1右下肺炎；右下肺炎；2冠心病，房颤，左心衰；冠心病，房颤，左心衰；3高高血压血压2级极高危；级极高危；4子宫癌。子宫癌。 思索患者出院思索患者出院1周后再次出现肺部感染，周后再次出现肺部感染，HAP的能够性的能够性大，病情较

3、重，予亚胺培南抗感染及扩管、利尿等抗大，病情较重，予亚胺培南抗感染及扩管、利尿等抗心衰治疗心衰治疗 2月月23日喘憋、气促等病症改善，体温日喘憋、气促等病症改善，体温36.2 痰培育为肺炎克雷白杆菌痰培育为肺炎克雷白杆菌(ESBL)，及白色念珠菌，后，及白色念珠菌，后延续培育均为白色念珠菌延续培育均为白色念珠菌 2 2月月2525日日 患者痰液呈白色粘稠拉丝状，根据患者痰培育患者痰液呈白色粘稠拉丝状，根据患者痰培育结果及痰的性状，思索合并真菌感染，加用氟康唑结果及痰的性状，思索合并真菌感染，加用氟康唑200mg/d200mg/d静点静点5 5天，将亚胺培南改为哌拉西林钠舒巴坦天，将亚胺培南改为

4、哌拉西林钠舒巴坦钠钠 痰培育检出嗜麦芽假单胞菌，换用哌拉西林痰培育检出嗜麦芽假单胞菌，换用哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦3 3月月6 6日改为伏立康唑口服，日改为伏立康唑口服，200mg/d200mg/d 3月月11日，患者又出现低日，患者又出现低热、喘憋加重，体温热、喘憋加重，体温37.2，听诊双肺呼吸，听诊双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音及音粗，可闻及湿罗音及哮鸣音，胸片示：双肺哮鸣音，胸片示：双肺炎症，右侧明显；痰培炎症，右侧明显；痰培育示：嗜麦芽窄食单胞育示：嗜麦芽窄食单胞菌菌40%，真菌，真菌60% 3月月11日经外院专家会诊意见，以为除白色念珠菌外，日经外院专家会诊意见，以为除白色念珠菌

5、外，不排除曲霉菌等其他真菌混合感染，用唑类抗真菌治不排除曲霉菌等其他真菌混合感染，用唑类抗真菌治疗疗1周余，效果不佳，建议用卡泊芬净治疗，故予卡泊周余，效果不佳，建议用卡泊芬净治疗，故予卡泊芬净首剂芬净首剂70mg/d，继以，继以50mg/d静点，共静点，共14天天 3月月16日卡泊芬净治疗日卡泊芬净治疗5天后，痰量减少，白色稀薄易天后，痰量减少，白色稀薄易咳出，可平卧，无明显喘憋，体温咳出，可平卧，无明显喘憋，体温35.8 ，双肺哮鸣，双肺哮鸣音消逝，双肺底仍有少许湿罗音，双下肢无水肿。音消逝，双肺底仍有少许湿罗音，双下肢无水肿。 3 3月月2525日复查胸片示：两日复查胸片示：两下肺炎症较

6、前明显吸收下肺炎症较前明显吸收，反复复查痰培育无真，反复复查痰培育无真菌生长。故治疗改为伏菌生长。故治疗改为伏立康唑口服立康唑口服200mg/d200mg/d，于，于4 4月月2929日出院。日出院。 病例二病例二女性，女性，89岁，患者因咳嗽、咯痰伴低热岁，患者因咳嗽、咯痰伴低热2天并伴认识不清天并伴认识不清4小时于小时于2021年年2月月17日入院。日入院。入院时体温入院时体温37.3，心率，心率50次次/分，左侧可闻及干鸣音；血常规示：分，左侧可闻及干鸣音；血常规示：WBC 5.2109/L，N86.2%，血糖，血糖2.07mmol/L，胸片示左下肺片状高密度影，胸片示左下肺片状高密度影

7、 。诊断为诊断为 1低血糖昏迷；低血糖昏迷； 2肺部感染；肺部感染； 3心律失常，心律失常，型型 房室传导阻滞；房室传导阻滞； 4慢性支气管炎；慢性支气管炎； 5高血压高血压2级。级。 入院后先后给予头孢替安、头孢曲松钠静点抗感染、入院后先后给予头孢替安、头孢曲松钠静点抗感染、平喘、祛痰及纠正低血糖等对症治疗平喘、祛痰及纠正低血糖等对症治疗治疗治疗7 7天后，体温降至正常，神志清楚，咳嗽病症无缓天后，体温降至正常，神志清楚，咳嗽病症无缓解，并出现喘憋、痰液粘稠不易咳出，痰培育示真菌解，并出现喘憋、痰液粘稠不易咳出，痰培育示真菌生长。生长。 即加用氟康唑静点抗真菌治疗，用药即加用氟康唑静点抗真菌

8、治疗，用药5天病症未减轻，天病症未减轻，并出现呼吸困难，少尿，体温并出现呼吸困难，少尿，体温38.0，呼吸，呼吸30次次/分，分，患者呈嗜睡形状，口唇紫绀，双肺布满哮鸣音及痰鸣患者呈嗜睡形状，口唇紫绀，双肺布满哮鸣音及痰鸣音，胸片示右上肺及左下肺炎症，较前有进展，血气音，胸片示右上肺及左下肺炎症，较前有进展，血气分析：分析：PH7.15，PCO278mmHg，PO248mmHg，患，患者出现者出现2型呼衰，即予气管插管，呼吸机辅助呼吸，加型呼衰，即予气管插管，呼吸机辅助呼吸，加强吸痰等措施，患者病情危重强吸痰等措施，患者病情危重 。经院外专家会诊，思索为细菌及真菌混合感染，真菌经院外专家会诊，

9、思索为细菌及真菌混合感染，真菌感染拟诊为过敏性支气管肺曲菌病，改用卡泊芬净首感染拟诊为过敏性支气管肺曲菌病，改用卡泊芬净首剂剂70mg/d70mg/d，继以，继以50mg/d50mg/d静点，甲强龙静点，甲强龙40mg/d40mg/d静点，同时静点，同时给予亚胺培南抗细菌感染给予亚胺培南抗细菌感染治疗治疗3 3天病症明显好转，双肺哮鸣音消逝，停甲强龙静天病症明显好转，双肺哮鸣音消逝，停甲强龙静点，第点，第5 5天延续脱机，血气正常后停呼吸机辅助呼吸，天延续脱机，血气正常后停呼吸机辅助呼吸，拔除气管插管拔除气管插管 卡泊芬净及亚胺培南静点共卡泊芬净及亚胺培南静点共7 7天，因患者经济天，因患者经

10、济条件有限，故改为伏立康唑条件有限，故改为伏立康唑200mg/d 200mg/d 口服，共口服，共2 2周，舒普深静点周，舒普深静点1010天，继之伊曲康唑天，继之伊曲康唑200mg/d200mg/d口服口服2020天，延续天，延续3 3次痰培育未见真菌，胸片根次痰培育未见真菌，胸片根本正常，临床治愈，于本正常，临床治愈，于4 4月月2 2日出院。日出院。病例三病例三 男性，男性，8181岁，主因反复咳嗽、咳痰岁，主因反复咳嗽、咳痰2 2年余，加重伴发热年余，加重伴发热2 2天于天于20212021年年4 4月月1313日入院。日入院。 患者为脑堵塞后遗症病人，经常饮水呛咳，患者为脑堵塞后遗症

11、病人，经常饮水呛咳，2 2年年前因重症肺炎入院抢救，行气管切开术，气管置管，前因重症肺炎入院抢救，行气管切开术，气管置管，气道开放至今，反复出现肺部感染，反复痰培育均为气道开放至今，反复出现肺部感染，反复痰培育均为铜绿假单胞菌，患者铜绿假单胞菌，患者2 2天前受凉后出现咳嗽、咳痰较前天前受凉后出现咳嗽、咳痰较前加重，痰为白色，痰量较多，粘稠不易咳出，伴胸闷；加重，痰为白色，痰量较多，粘稠不易咳出，伴胸闷；查体：体温查体：体温3838，双肺听诊呼吸音粗，两肺底可闻及，双肺听诊呼吸音粗，两肺底可闻及少量湿性罗音，无胸膜摩擦音。少量湿性罗音，无胸膜摩擦音。 胸片示：右下肺炎，右胸片示：右下肺炎，右侧

12、胸腔积液。侧胸腔积液。 血常规示：血常规示：WCB5.5WCB5.5109/L 109/L ，N80.4%,Hb86g/LN80.4%,Hb86g/L，PLT272PLT272109/L109/L。BUN30.5mmol/L,BUN30.5mmol/L, Cr467umol/L Cr467umol/L，Glu15.5mmol/LGlu15.5mmol/L，CA457.3umol/LCA457.3umol/L， 血钾血钾5.8mmol/L5.8mmol/L， C-RP51.3mg/L C-RP51.3mg/L。 初步诊断：初步诊断： 1、右下肺炎，右侧胸腔积液；、右下肺炎，右侧胸腔积液； 2、冠

13、心病、心功能、冠心病、心功能级；级； 3、高血压、高血压3级极高危；级极高危； 4、2型糖尿病；型糖尿病； 5、肾功能不全尿毒症期，肾性贫血；、肾功能不全尿毒症期，肾性贫血； 6、直肠癌术后；、直肠癌术后； 7、脑堵塞后遗症。、脑堵塞后遗症。 入院后给予哌拉西林钠舒巴坦钠抗感染，祛痰治疗及扩管利尿等抗心衰治疗，反复查痰培育及痰找霉菌。 4月16日，患者体温降至正常，但仍不能平卧，喘憋、胸闷，心率100次/分，双肺可闻及湿罗音及哮鸣音，双下肢水肿。给予积极扩管利尿等抗心衰治疗； 复查胸片示右下肺可见大片状阴影，密度均，边境不清；左侧肺纹理粗重，右侧肋膈角显示不清，与前片对比有加重。血常规示：WC

14、B7.4109/L ，N90.4%，Hb82g/L，PLT272109/L 痰培育结果示铜绿假单胞菌，对亚胺培南敏感 ；故治疗改用美平抗感染。 4月17日患者周围血氧下降至85%，血气分析示:pH7.36，PCO235.2mmHg，PO227mmHg，SO248%，诊断为型呼衰，故予呼吸机辅助呼吸，缺氧得到改善。 4月21日患者病情再次加重，痰多较粘稠，呈白色拉丝状，双肺布满哮鸣音及痰鸣音；复查胸片示双肺炎症，右中肺肺不张；气管深部吸痰涂片及培育均可见真菌 ; 请外院专家会诊以为：患者抗感染治疗过程中出现气道痉挛明显加重，又是长期开放气道，感染能够由各种致病菌所致，肺不张为痰液堵塞支气管所致，

15、根据痰液性状及痰培育结果，思索合并真菌感染，曲霉菌感染的能够性大，双肺哮鸣音思索合并ABPA过敏性支气管肺曲菌病所致，由于病人病情及条件所限未能进一步检查血中嗜酸细胞、总IgE及GM实验等，建议结合运用抗真菌药物及激素，思索患者肾功能不全，应选用相对平安的药物，建议用卡泊芬净治疗 故治疗加用甲强龙40mg1次/d，共3天，卡泊芬净首剂70mg/d，继以50mg/d静点，同时给予丙种球蛋白静点添加机体免疫力，白蛋白及洗涤红细胞等支持治疗，加强雾化及气管冲洗，降阶梯抗细菌治疗，改为头孢哌酮舒巴坦钠 1周后病症明显好转，延续脱机，血氧正常，白细胞7.6109/L ，N76%，Hb90g/L，延续痰培

16、育无真菌生长，卡泊芬净静点15天 。 1515天后，改为伏立康唑天后，改为伏立康唑200mg/d200mg/d口服，服用口服，服用8 8天，患者天，患者出现食欲降低，双下肢水肿进一步加重，出现食欲降低，双下肢水肿进一步加重，BUN35mmol/LBUN35mmol/L，Cr520umol/LCr520umol/L，CA530umol/LCA530umol/L，血钾，血钾3.8mmol/L3.8mmol/L。 思索能否为药物副作用，故又改为卡泊芬净抗真菌治思索能否为药物副作用，故又改为卡泊芬净抗真菌治疗，水肿消除，复查胸片肺部感染明显好转。疗，水肿消除，复查胸片肺部感染明显好转。 后因肾功能进一

17、步恶化，转后因肾功能进一步恶化，转ICUICU行血滤治疗。行血滤治疗。 总结总结侵袭性真菌性肺炎，在老年人中发病呈上升趋势，病情危重，进侵袭性真菌性肺炎，在老年人中发病呈上升趋势，病情危重，进展快速；因此，早期诊断和及时采用平安有效的抗真菌药物是高展快速；因此，早期诊断和及时采用平安有效的抗真菌药物是高危重症患者救治胜利的关键。危重症患者救治胜利的关键。1 1、3 3例患者均为高龄老人，根底病较多，如心脑血管疾病等，存例患者均为高龄老人，根底病较多，如心脑血管疾病等，存在易致真菌感染的高危要素，如：年龄、肿瘤、糖尿病、在易致真菌感染的高危要素，如：年龄、肿瘤、糖尿病、COPDCOPD、反复运用

18、广谱抗生素、气管切开、气管插管、长期住院及长期卧反复运用广谱抗生素、气管切开、气管插管、长期住院及长期卧床等。床等。2 2、患者抵抗力低，对感染的全身反响愚钝，常表现为体温及血、患者抵抗力低，对感染的全身反响愚钝，常表现为体温及血象无明显增高，象无明显增高，X-X-线不典型，线不典型，3 3例虽然均培育出真菌，但我院实例虽然均培育出真菌，但我院实验室条件有限，不能做详细分型，不能为治疗提供有力根据，治验室条件有限，不能做详细分型，不能为治疗提供有力根据，治疗多采用阅历性治疗，在抗菌素治疗无效的情况下，要思索到真疗多采用阅历性治疗，在抗菌素治疗无效的情况下，要思索到真菌感染的能够性。菌感染的能够

19、性。 3 3、因患者年龄大，肾小球滤过率低，多器官功能降低、因患者年龄大，肾小球滤过率低，多器官功能降低，选择疗效好及平安性高的药物尤为重要。，选择疗效好及平安性高的药物尤为重要。 卡泊芬净以真菌细胞壁为靶位，特异性抑制细胞壁卡泊芬净以真菌细胞壁为靶位，特异性抑制细胞壁1-31-3-D-D-葡聚糖的合成，破坏真菌细胞壁的完好性，葡聚糖的合成，破坏真菌细胞壁的完好性，使真菌细胞内浸透压不稳定，最终导致真菌细胞溶解使真菌细胞内浸透压不稳定，最终导致真菌细胞溶解。具有广谱抗真菌活性，对白色念珠菌、非白念、曲。具有广谱抗真菌活性，对白色念珠菌、非白念、曲菌属的真菌均有很好的抗真菌疗效；对人体正常细胞菌

20、属的真菌均有很好的抗真菌疗效；对人体正常细胞影响不大。影响不大。 伏立康唑、伊曲康唑是三唑类抗真菌药，其作用机制伏立康唑、伊曲康唑是三唑类抗真菌药，其作用机制是特异性抑制真菌中由细胞色素是特异性抑制真菌中由细胞色素P-450P-450介导的介导的14-14- -固固醇去甲基化，从而抑制麦角甾醇的生物合成，具有广醇去甲基化，从而抑制麦角甾醇的生物合成，具有广谱抗真菌作用，对念珠菌、曲霉菌和其他致病真菌的谱抗真菌作用，对念珠菌、曲霉菌和其他致病真菌的抗菌活力均较强。但伏立康唑、伊曲康唑对心脏具有抗菌活力均较强。但伏立康唑、伊曲康唑对心脏具有一定的负性肌力作用，在心功不全患者应慎用。一定的负性肌力作

21、用，在心功不全患者应慎用。3 3例患例患者中，者中，2 2例序贯治疗效果称心，但例序贯治疗效果称心，但1 1例出现水肿加重的例出现水肿加重的副作用。副作用。 4 4、3 3例患者在治疗过程中，均出现血钾下降，及时补例患者在治疗过程中，均出现血钾下降，及时补钾及停药后恢复正常。治疗过程中血小板、肝功能无钾及停药后恢复正常。治疗过程中血小板、肝功能无异常变化。异常变化。真菌感染诊断的根本思绪真菌感染诊断的根本思绪 流行病学史：有真菌感染的危险要素 临床特征：病症及体征 实验室检查：组织病理学，微生物检查，血清学，PCR等 诊断的级别：确诊，临床诊断，拟诊IFI的诊断诊断级别危险因素临床特征微生物学

22、组织病理学组织病理学确诊(Proven)+-+-+*+临床诊断(Probable)+-拟诊(Possible)+-*正常无菌部位获得的标本培育阳性，如血液、组织、胸腔积液等EORTCMSG European Organization for Research and Treatment of Cancer Mycoses Study Group真菌感染诊断困难真菌感染诊断困难 由于真菌感染没有特异的临床病症和体征，目由于真菌感染没有特异的临床病症和体征，目前实验室的诊断方法不完善，各种检测方法的前实验室的诊断方法不完善，各种检测方法的特异性和敏感性还存在问题，因此，明确真菌特异性和敏感性还存在问题，因此，明确真菌感染的诊断很困难。感染的诊断很困难。 等待确诊后再治疗是危险的！等待确诊后再治疗是危险的！不同指南对阅历性治疗的引荐不同指南对阅历性治疗的引荐 阅历性抗真菌治疗被阅历性抗真菌治疗被ECIL评为评为“BII级，被级，被IDSA评为评为“AI级级 Clin Infect Dis.2019;46;327-360. EJC.2019;Suppl 5;32-42. 阅历性治疗是早期治疗侵袭性真菌感染的一个阅历性治疗是早期治疗侵袭性真菌感染的一个长期的、有效的战略长期的、有效的战略 34th Annual Meeting of the European Gr