术前评估,上海

1、l能否耐受手术l术后能否脱离呼吸机、离开监护病房l术后有否并发症l术后生活质量广州呼吸疾病研究所广州呼吸疾病研究所郑劲平郑劲平 1. 早期检出肺、气道病变早期检出肺、气道病变2. 鉴别呼吸困难的原因鉴别呼吸困难的原因3. 评估疾病的病情严重程度评估疾病的病情严重程度4. 评定药物和其它治疗方法的疗效评定药物和其它治疗方法的疗效5. 评估胸肺外科手术耐受力评估胸肺外科手术耐受力6. 劳动强度、耐受力的评估劳动强度、耐受力的评估7. 危重病人的监护危重病人的监护l胸腹部外科手术是术后肺部并发症的重胸腹部外科手术是术后肺部并发症的重要危险因素要危险因素l手术对肺功能的影响手术对肺功能的影响l肺功能对

2、手术风险的评估作用肺功能对手术风险的评估作用 l胸腹部外科手术是术后肺部并发症的重胸腹部外科手术是术后肺部并发症的重要危险因素要危险因素l手术对肺功能的影响手术对肺功能的影响l肺功能对手术风险的评估作用肺功能对手术风险的评估作用 l个体差异（年龄、营养状况、体重指数）l健康状况（基础心肺疾病、糖尿病、免疫功能）l吸烟l手术部位l手术方式l切除范围l手术过程和时间术后常见心肺并发症术后常见心肺并发症(PPC)(PPC)u气胸气胸u血胸血胸u胸腔积液胸腔积液u胸膜增厚胸膜增厚u胸膜粘连胸膜粘连u肺炎肺炎u肺不张肺不张u急性呼衰急性呼衰u急性心衰急性心衰u心律紊乱心律紊乱u肺栓塞肺栓塞u症状咳嗽/胸

3、痛/呼吸困难u体查肺实变/炎症等指征体温超过38.5u血象升高u胸部X线影像肺不张/肺炎u痰细菌培养阳性u延长机械通气时间者并发症判断标准l年龄年龄：平均51.8岁（1679岁）l性别性别： 男73人，女42人l病种病种： 恶性肺肿瘤69例 非恶性肺肿瘤46例l手术方式：手术方式：开胸 37例 胸腔镜 (VATS) 78例术前肺功能检测术前肺功能检测术后术后1 1月观察月观察PPCPPC术后术后3 3月肺功能复查月肺功能复查手术手术PPCPPC例数例数肺炎肺炎1818肺不张肺不张3 3心律紊乱心律紊乱死亡死亡2 25 5周明娟，2004死亡死亡例数例数呼衰呼衰2 2脓胸脓胸1 1肺栓塞肺栓塞原

4、因不明原因不明1 11 1l个体差异（年龄、营养状况、体重指数）l健康状况（基础心肺疾病、糖尿病、免疫功能）l吸烟l手术部位l手术方式l切除范围l手术过程和时间l术前肺功能情况术前肺功能情况0 0101020203030404050506060707080809090胸部胸部其它其它0 01010202030304040505060607070正常肺功能正常肺功能异常肺功能异常肺功能(术前肺功能异常者术前肺功能异常者)% % PPC组(N28) 无PPC组(N87)年龄（岁） 55.010.950.714.8FVC（L） 2.700.8 2.900.6FVC%pred 85.820.7 94.

5、917.1 *FEV1（L）2.070.74 2.280.59FEV1%pred79.624.2 89.319.1 *FEV1/FVC%76.111.7 78.113.9MVV（L）89.332.887.225.3MVV% 85.030.790.527.0DLCO (ml/min/mmHg) 19.05.6 19.85.3DLCO%pred 99.621.9 105.131.2DLCO/VA 4.501.06 4.790.93DLCO/VA%pred 113.228.8 110.524.3TLC（L） 40.94TLC%pred 61.027.556.024.3RV/TL

6、C% 37.412.537.27.8* * 注：*P202015-2015-201515VO2max(ml/kg/min)1/104/66/6并发症 PPC组(N=17) 无PPC组(N=49)年龄（岁） 55.6510.65 48.8214.45VO2max/kg(ml/min/kg) 19.284.65 22.424.28 *VO2max/kg%pred 68.013.50 73.9418.15VO2max(ml/min) 1.1390.35 1.2580.33VO2max%pred 48.6511.34 55.9412.28 *WR max (W) 84.2421.59 93.9824.

7、56WRmax%pred 63.2914.13 74.0218.79 *VO2/HRmax 7.822.24 8.502.26VO2/HRmax%pred65.0615.0480.2515.54 VE/MVV% 59.6324.80 62.9623.47注：与PPC组相比较* P0.05，P0.01。 * * * 注：*P0.05 临界值 界值 P值 FEV1 40% 100(3/3) 22.3(25/112) 0.05 FEV1 (L) 1.5 50.0%(6/12) 21.4%(22/103) 0.05FEV1-ppo 40 62.5%(5/8) 21.5%(23/107) 0.05TLC

8、 40 75.0%(3/4) 22.5%(25/111) 0.05DLCO 13 62.5%(5/8) 21.5%(23/107) 0.05(ml/min/mmHg)注：X2检验(Likelihood Ratio ) x导致导致PPCPPC的肺功能危险因素的肺功能危险因素(术前肺功能异常者术前肺功能异常者)% % 1000例剖腹手术多变量分析l胸部及腹部（尤其上腹部）外科手术是术后肺胸部及腹部（尤其上腹部）外科手术是术后肺部并发症（部并发症（PPC）的重要危险因素的重要危险因素l常见的常见的PPC：肺炎、肺不张、急性呼衰、急性肺炎、肺不张、急性呼衰、急性心衰、心律紊乱、肺栓塞，等心衰、心律紊乱

9、、肺栓塞，等l术前肺功能下降者术前肺功能下降者PPCPPC危险性增大危险性增大 因而术前的肺功能评估非常重要，目的在于鉴别手术高危患因而术前的肺功能评估非常重要，目的在于鉴别手术高危患者，根据肺功能损害程度，制定合理的手术方式和围手术期处者，根据肺功能损害程度，制定合理的手术方式和围手术期处理方案，以减少术后并发症的发生；对于手术高风险患者，避理方案，以减少术后并发症的发生；对于手术高风险患者，避免手术，选用其它治疗手段，以减少围手术期的死亡率。免手术，选用其它治疗手段，以减少围手术期的死亡率。l胸腹部外科手术是术后肺部并发症的重胸腹部外科手术是术后肺部并发症的重要危险因素要危险因素 l手术对

10、肺功能的影响手术对肺功能的影响l肺功能对手术风险的评估作用肺功能对手术风险的评估作用 l胸廓完整l气道通畅l呼吸肌健全l胸廓及肺组织顺应性良好l肺组织血流灌注良好 在中线或肋骨下切口术后，肺活量在中线或肋骨下切口术后，肺活量(VC)的改变的改变(数据以占术前测量值的百分数表示数据以占术前测量值的百分数表示)%VC开胸手术开胸手术胸壁完整性破坏胸壁完整性破坏开放性气胸开放性气胸术侧肺萎陷术侧肺萎陷纵隔移位纵隔移位/ /摆动摆动有效通气量减少有效通气量减少缺氧和二氧化碳潴留缺氧和二氧化碳潴留通气通气/血流灌注比值降低血流灌注比值降低损伤大血管损伤大血管低血压低血压低血容量低血容量出血性休克出血性休

11、克呼吸运动减弱呼吸运动减弱胸壁胸壁 支气管支气管 损伤损伤肺组织肺组织血液携氧能力下降血液携氧能力下降损伤健康肺组织损伤健康肺组织患侧肺分泌物患侧肺分泌物或肿瘤组织或肿瘤组织进入健侧肺进入健侧肺引起播散或引起播散或增加阻塞增加阻塞伤口疼痛伤口疼痛用力呼吸用力呼吸/ /咳嗽咳嗽FVCFVC下降下降分泌物潴留分泌物潴留并发症（呼吸衰竭并发症（呼吸衰竭/ /肺不张肺不张/ /肺炎）肺炎）通气通气/ /血流比失衡血流比失衡低氧血症低氧血症麻醉麻醉胸廓完整性破坏胸廓完整性破坏限制性通气功能障碍为主限制性通气功能障碍为主胸膜胸膜粘连粘连胸腔积胸腔积液积气液积气膈神经损伤膈神经损伤肋骨切除肋骨切除损害肋间肌

12、损害肋间肌胸壁软化胸壁软化敷料包敷料包扎过紧扎过紧胸腔容积下降胸腔容积下降 术前 术后预计值 术后实测值 实测值/预计值FVC 2.860.67*2.210.60*2.410.70 110.7FVC%pred 93.118.271.619.0*76.719.6FEV1 2.220.631.720.61*1.870.63 112.1FEV1%pred87.320.667.319.4*72.420.3FEV1/FVC%77.611.877.810.376.711.9PEF 5.521.81*4.251.64*4.921.77 122.3MVV 81.324.0*61.722.0*71.823.1

13、116.4MVV%pred 86.327.4*62.028.7*76.827.8TLC 4.571.06*3.42 122.4TLC%pred87.418.3*65.921.6*80.620.6RV/TLC% 37.99.835.912.038.88.94DLCO 19.64.814.35.8*19.66.77 137.0DLCO%pred93.821.772.828.2*94.219.6DLCO/VA4.610.973.351.35*4.661.22 139.1DLCO/VA%pred 96.922.678.523.7* 98.220.2注：与术后实测组比较* P0.

14、05， P0.01。 * * 注：*P0.05,#P0.01# 术前 术后预计值 术后实测值 术后实测值VO2/kg 21.484.65*16.914.01* 18.764.87 110.9%VO2/kg%pred 71.8919.08 56.8317.16*61.7813.49VO2 1.190.29* 0.940.25*1.050.29 111.7%VO2%pred52.4311.60* 41.4810.47*46.2210.04WRmax 88.7821.77* 70.3619.6274.7621.86 106.3%WRmax%pred 69.1117.17*55.1816.7558.9

15、815.71VO2/HR 8.332.40* 6.672.26*7.342.0 110.0%VO2/HR%pred75.8915.30*60.7116.67*67.9018.59注：与术后实测组比较* P0.05， P0.01。注：#P0.01# 开胸肺活检(n=2) 肺段切除(n=6) 肺叶切除(n=42) 全肺切除(n=5)年龄（岁）61.113.3 45.410.6 53.212.8 53.414.1FEV1%pred11.30.6* 13.80.4* 15.60.5* 24.90.8FVC%pred 13.92.1* 16.60.9* 16.60.8* 29.51.9PEF%pred

16、5.10.8* 8.20.6 6.80.4* 10.12.1MVV%pred 4.30.6* 4.60.5* 5.40.6* 24.92.6DLCO%pred 4.60.2* 15.90.8 13.20.5 16.90.8DLCO/VA%pred 3.70.3 5.20.4 4.70.4 2.20.5l肺气肿患者行肺容缩术后胸腔内肺内负压可恢肺气肿患者行肺容缩术后胸腔内肺内负压可恢复，且过度伸拉的呼吸肌可恢复原长度，收缩复，且过度伸拉的呼吸肌可恢复原长度，收缩效能增加，通气功能明显改善；效能增加，通气功能明显改善；l肺大疱患者切除大疱后减少了对周围组织的压肺大疱患者切除大疱后减少了对周围组织的

17、压迫，肺叶间挤压得以减轻，肺间质内毛细血管迫，肺叶间挤压得以减轻，肺间质内毛细血管床得到恢复，消除相当一部分病理性死腔床得到恢复，消除相当一部分病理性死腔 ,使使肺内残余气体减少，从而改善通气和换气功能肺内残余气体减少，从而改善通气和换气功能l支气管扩张、肺脓肿等肺部炎症手术切除病灶支气管扩张、肺脓肿等肺部炎症手术切除病灶后，减少或解除了病区生理性分流使肺功能得后，减少或解除了病区生理性分流使肺功能得到改善。到改善。 (xs, n=15) 术前 术后FEV1 1.960.65 2.230.68FVC 2.600.53 2.770.59MVV 78.218.9 90.823.1PEF 5.261

18、.15 6.430.96*DLCO 18.75.24 21.46.7DLCO/VA 4.450.99 4.261.05与术前肺功能组比较* P0.01， P60(60岁岁) )l手术手术(尤为胸腹部尤为胸腹部)后肺部并发症危险度后肺部并发症危险度的评估的评估l麻醉中危险度的评定麻醉中危险度的评定l对承受肺组织切除能力的预测对承受肺组织切除能力的预测l手术后人工辅助通气的预测手术后人工辅助通气的预测 (延期停用延期停用呼吸机呼吸机)肺容量测定肺容量测定 （慢肺活量、氮冲洗法、氦稀释法、体积描计法）（慢肺活量、氮冲洗法、氦稀释法、体积描计法）肺通气功能测定肺通气功能测定 （静息通气量、分钟通气量、

19、时间肺活量、（静息通气量、分钟通气量、时间肺活量、MVV）肺换气功能测定肺换气功能测定 弥散功能（一口气法、重复呼吸法、慢呼气法）弥散功能（一口气法、重复呼吸法、慢呼气法） 血气分析血气分析气道阻力测定气道阻力测定 （体积描计法、强迫振荡法、口腔阻断法）（体积描计法、强迫振荡法、口腔阻断法）支气管反应性测定支气管反应性测定 （支气管激发试验、支气管扩张试验）（支气管激发试验、支气管扩张试验）气体分布测定气体分布测定 （闭合气量、核素肺通气功能）（闭合气量、核素肺通气功能）运动心肺功能测定运动心肺功能测定 （平板运动、踏车运动、上楼运动、手臂运动）（平板运动、踏车运动、上楼运动、手臂运动） 呼吸

20、肌肉功能呼吸肌肉功能 （力量、耐力、肌电）（力量、耐力、肌电）流速流速容量容量RVTLC流速流速容量容量 正常正常不同类型通气功能障碍的流速容量曲线不同类型通气功能障碍的流速容量曲线RVTLC 阻塞阻塞混合混合 单位时间内以尽快的速度和可能深的幅单位时间内以尽快的速度和可能深的幅度重复最大自主努力呼吸所得的通气量度重复最大自主努力呼吸所得的通气量 容量容量 (l) 容量容量 (l) Time (12 Sec)5010012 判断呼吸困难的原因判断呼吸困难的原因 评估心血管系统的代偿能力评估心血管系统的代偿能力 评估呼吸系统的代偿能力评估呼吸系统的代偿能力 评估胸腹部外科评估胸腹部外科 手术的承

21、受能力手术的承受能力 有氧运动能力有氧运动能力 能同时或分别进行肺通气扫描和肺灌注扫描 较准确预计术后肺功能， 费用昂贵l常规通气功能常规通气功能肺活量（肺活量（VC）、用力肺活量（）、用力肺活量（FVC）、第）、第1秒用力秒用力肺活量（肺活量（FEV1）、）、1秒率（秒率（FEV1/FVC%）l最大分钟通气量（最大分钟通气量（MVV）、）、l肺容量肺容量功能残气量（功能残气量（FRV）l肺换气功能肺换气功能弥散功能（弥散功能（DLCO），动脉血气分析（），动脉血气分析（PaCO2）l运动心肺功能试验（运动心肺功能试验（CPX），），l区域肺功能检查区域肺功能检查放射性同位素肺通气及灌注扫描放

22、射性同位素肺通气及灌注扫描 详细的病史和体格检查详细的病史和体格检查 术前心肺功能术前心肺功能 其中肺功能检测是评估患者手术耐其中肺功能检测是评估患者手术耐受力及对受力及对PPC的预测能力的关键环节的预测能力的关键环节 肺通气功能肺通气功能MVV可耐受可耐受手术手术正常正常异常异常运动心肺功能运动心肺功能核素肺功能核素肺功能评估心肺评估心肺代偿能力代偿能力评估手术评估手术切除范围切除范围 根据术前肺功能与肺切除手术范围来预计根据术前肺功能与肺切除手术范围来预计术后肺功能，术后术后肺功能，术后残余肺的功能直接关系是否残余肺的功能直接关系是否发生发生PPCPPC早期：气管插管分侧堵塞左右主支气管检

23、测肺叶的功能常用的预计术后肺功能的方法：准确：结合同位素肺通气/灌注扫描简便：数学公式预计术后肺功能假定患者假定患者1919个肺段分布均匀个肺段分布均匀术后术后PFT=PFT=术前术前PFTPFT* *(1-S(1-S* *1/19)1/19)，S=S=手术切除肺段数手术切除肺段数q FEV1 -ppo术前术前FEV1(100切除肺切除肺)/100q FEV1-ppo =术前术前FEV1（1-Y/19） Y为切除肺段数，为切除肺段数，19为总肺段数为总肺段数 没有计算到将被切除肺段的功能。没有计算到将被切除肺段的功能。 预计术后预计术后FEV1应应1.0L l 放射性同位素肺通气及灌注扫描术后

24、术后PFT=PFT=术前术前PFTPFT* *术后术后Q%Q% Q= Q=手术切除后余肺占全肺通气手术切除后余肺占全肺通气/ /灌注分布的比例灌注分布的比例#* * 注：*P0.05,#P0.01 #* #注：*P0.05,#P5050 lFEVFEV1 1 1.5L 1.5LlFEVFEV1 1 50 50lTLCTLC 40 40lD DL LCOCO 13ml/min/mmHg 13ml/min/mmHglVOVO2max2max/kg/kg 16.5ml/min/kg 16.5ml/min/kglVOVO2 2/HR/HR 6540%40%lPPCPPC发生率高：发生率高：lFEVFE

25、V1 1-ppo-ppo40%40%lD DL LCO-CO-ppoppo40%40%lVOVO2max2max-ppo-ppo40%40%l禁忌手术：禁忌手术：lFEVFEV1 1-ppo-ppo3030lFEVFEV1 1-ppo-ppo35%35%且且D DL LCO-CO-ppoppo35%35% PRQ=(FEV PRQ=(FEV1 1-ppo%-ppo%D DL LCO-ppo%)/A-aPOCO-ppo%)/A-aPO2 2 （其中其中A-aPOA-aPO2 2是指肺泡气是指肺泡气动脉血氧分压差）动脉血氧分压差）认为认为PRQ2200PRQ 150 0 149100 1 100

26、2术前术前 FVC 20 ml/Kg 3用支气管扩张剂后用支气管扩张剂后 FEV1/FVC =3 分分 = 重度重度l支气管舒张试验：舒张后支气管舒张试验：舒张后FEV1应应2.0 和和50%预计值预计值lPEF：排痰能力：排痰能力 l胸科手术胸科手术 (综合分析：年龄，性别，综合分析：年龄，性别， 一般状态，术式一般状态，术式) FEV12.0 或或 50% pred, 安全安全 MVV 70% pred 安全安全 69-50% 考虑考虑 49-30% 避免避免 30% 不能不能 PaO2 0.8 LMiller JI. J Thorac Cardiovasc Surg , 1993MillerMiller评估标准：评估标准：能耐受肺切除手术 全肺切除：全肺切除：FEVFEV1 12L2L，MVV%55%MVV%55% 肺叶切除：肺叶切除：FEVFEV1 11L1L，MVV%40%MVV%40% 肺段切除：肺段切除：FEVFEV1 10.6L0.6L，MVV%35%MVV%35%FVC=80% FVC=80% 全肺切除全肺切除FVC=50% FVC=50% 肺叶切除肺叶切除PaOPaO