医疗费用信息审核规则创新

1、医疗费用信息审核规则医保科2016-12-10佛山社保2016年1月正式启用监管系统审核规则分类审核规则分类一、报销规则二、 临床规则三、统计规则一、报销规则1、非基本医疗保险目录2、限定医院类型级别3、限定性别审核4、限儿童违反报销规则(和临床相关)5、超限定频次6、康复项目审核7、违反限定适应症(条件)用药违反报销规则（和临床相关）8、超限定报销总额9、超限定价格10、诊断合理性审核11、支付比例异常审核（新增）12、次要手术收费合理性审核（新增）报销规则 报销规则报销规则限定性别限定性别 【规则描述】 对于有性别使用特点的药品、检查项目或诊疗项目的合理使用，进行审核 【审核依据标准】药品

2、、检查项目或诊疗项目对于性别的临床常规使用特点或临床常识例如：限于妇科检查的项目，出现男性使用。例如：限于妇科检查的项目，出现男性使用。报销规则 报销规则报销规则限儿童限儿童 【规则描述】对仅限儿童使用的药品、检查项目或诊疗项目进行审核 【审核依据标准】广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、佛山市非营利性医疗机构医疗服务价格 案例：案例：266904，女、，女、77岁，岁，(安苏萌安苏萌)注射用重组人生长注射用重组人生长激素，是限儿童原发性生长激素缺乏症和工伤保险激素，是限儿童原发性生长激素缺乏症和工伤保险.报销规则 报销规则报销规则超限定频次超限定频次 【规则描述】审核诊疗项目在一

3、定时间区间内的使用频次是否合规 【审核依据标准】佛山市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理办法、佛山市非营利性医疗机构医疗服务价格 例：例：205384，入院，入院10月月23日，出院日，出院10月月.25日，住院共日，住院共2天，二级护理（限定每日天，二级护理（限定每日1次，次，8元元/日），共收了日），共收了24元，元，多收了多收了8元。元。报销规则 报销规则报销规则违反限定适应症（条件）用药违反限定适应症（条件）用药 【规则描述】对有适应症或使用条件限定的药品进行审核 【审核依据标准】广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 “备注”栏中对部分药品的限定支付范围，是指符合限定

4、支付所规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗、工伤、生育保险基金支付。经办机构在支付费用前，应核查相关证据。251728、234180、266432等，使用了果糖无抢救记录，限制性用等，使用了果糖无抢救记录，限制性用药有说明：（果糖是限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者药有说明：（果糖是限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者)257235：注射用胸腺肽：注射用胸腺肽a1（限乙肝、肿瘤及其他免疫功能缺损或抑（限乙肝、肿瘤及其他免疫功能缺损或抑制的患者）。制的患者）。报销规则 报销规则报销规则超限定报销总额超限定报销总额 【规则描述】审核有总额报销限定的项目是否超标 【审核依据标准

5、】佛山市非营利性医疗机构医疗服务价格 例如：吸痰护理例如：吸痰护理,超限定报销总额一天收费最高不超限定报销总额一天收费最高不得超过得超过48元元. 259348,2015-06-27至至2015-07-04,住院共住院共7天，应收天，应收336元；共收了元；共收了678元，多收了元，多收了294元（按元（按8天计算）天计算）报销规则 报销规则报销规则超限定价格超限定价格 【规则描述】审核诊疗项目是否超过医保限定的报销价格或最高定价 【审核依据标准】佛山市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理办法、佛山市非营利性医疗机构医疗服务价格 例如：颈胸腰椎固定系统限于例如：颈胸腰椎固定系统限于190

6、00元元/套，人工晶体限套，人工晶体限于于2000元元/只。只。报销规则 报销规则报销规则支付比例异常审核支付比例异常审核 【规则描述】对超出常规支付比例的单据进行审核 【规则提示信息】恶性肿瘤、恶性肿瘤、心脑疾病手术治疗心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植住院的职工（居民）参保以及肝、肾和骨髓移植住院的职工（居民）参保人，在二（三）级医院的支付比例不超过人，在二（三）级医院的支付比例不超过XX% 审核依据标准】佛山市居民住院基本医疗保险办法和佛山市职工基本医疗保险办法 258938、257295、.恶性肿瘤，报销比例应恶性肿瘤，报销比例应提高提高10%报销规则 报销规则报销规则次要手术收费合

7、理性审核次要手术收费合理性审核 【规则描述】对由相同切口但存在两种或以上手术的单据进行审核 【审核依据标准】佛山市非营利性医疗机构医疗服务价格 【规则提示信息】经（胸腔、腹腔、颅腔）同一切口的两种或以上手术，次要手术的收费不得高于政府指导价的50%268089:一天内进行了两次手术（二进宫），以出院一次性审核出现一天内进行了两次手术（二进宫），以出院一次性审核出现了按主要手术了按主要手术100%收费，以为多收收费，以为多收50%，（以后以每天审核），这，（以后以每天审核），这种情况是可以申诉。种情况是可以申诉。266277：手术医嘱开臂丛麻醉，麻醉医生根据：手术医嘱开臂丛麻醉，麻醉医生根据手术

8、的需要使用了臂丛十颈丛麻醉，但术后无记录有颈丛麻醉，认手术的需要使用了臂丛十颈丛麻醉，但术后无记录有颈丛麻醉，认为多收。（麻醉单和收费单都有记录，但电脑上查阅吾到。为多收。（麻醉单和收费单都有记录，但电脑上查阅吾到。参保人现场即时结算查阅参保人现场即时结算查阅常见问题常见问题1、出入院时间错误2、出院超限量带药，和出院带检查。3、重复收费，多收费（血清丙氨酸氨基转移酶测定；静脉留置针护理，吸氧4、有检查项目收费，无检查报告单。（个别病人出院时忙了停医嘱，实是多收病人费用）。5、对码错误：（西药、中药、材料、检验、治疗项目等）6、住院病人出现有门诊收费，如小门诊拆线。7、病历无身份证复印件。二、

9、临床规则 1、非常规诊疗用药(临床) 2、超适应症诊疗项目(临床) 3、非常规诊疗项目(临床) 4、用药安全审核(临床)统计规则1、不合理入院2、住院费用异常3、住院天数异常统计规则不合理入院规则名称】不合理入院【规则描述】审核达不到入院标准，而采用住院治疗的可疑单据【审核依据标准】筛查该次住院费用低于2000元（包含特殊的手术的单据不审核），且本次住院中出现以下情况之一的可疑单据：自入院开始连续3 天（含）只有检查无治疗和药品自入院开始连续2天（含）只有物理治疗无药物治疗自入院开始连续2天（含）只有药物治疗没有检查 当次住院费用中药费占比大于85%当次住院费用中检查费占比大于70%当次住院费用中治疗费占比大于70%住院天数低于3天统计规则住院费用异常【规则名称】住院费用异常【规则描述】对住院报销的日均医疗费用进行审核【审核依据标准】根据临床的统计经验数据，参考本地区的实际数据，按疾病病种编码设定不同疾病的临床常规日均医疗费用区间值，对于其中日均费用过高的异常单据进行提示。【审核结果类型】可疑违规可疑违规【规则提示信息】* * *疾病临床常规日均费用为疾病临床常规日均费