母婴保健技术务执业许可证申请书

1、百度文库-让每个人平等地提升自我母婴保健技术服务执业许可证申请书申请单位（章）法定代表人（章）登记号机构性质申请日期年 月 日批准文号（）第号中华人民共和国卫生部制20母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关：申请单位地址：机构类别：所有制形式：申请技术服务项目：（请划” 丁表示） 终止妊娠手术 结扎手术口助产技术 婚前医学检查 产前诊断 遗传性疾病诊断 （1）申请报告（2）医疗机构执业许可证副本及复印件；（3）有关医师（助产士）情况表，附具执业医师（护士）证、母婴保健技术考核合格证申请单位：/（章）工/ 年 月 日医疗保健机构简况机构名称/ 机构评审批准等级：级 等登记号（医疗机构代码）Mn

2、DDDDDDDDDDDDDDDDD所有制形式 （1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街头道办事处属（7） 乡（镇）属（8）村属（9）其他、（）主管单位名称服务对象（1）社会 （2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）机构地址电话传真由邮政编码法姓名性别 男女主姓名性别 男女定出生年月专业要出生年月专业代职务职称负职务职称表责人最高学历人最高学历/服务方式 nh区母婴保健 口1诊 口主院匚家庭病床巡诊匚狼他床位数备注医疗保健机构开展母婴保

3、健技术服务科室设置情况表请在中划“代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注C01妇女保健科06内科 青春期保健围产期保健07外科08眼科集体儿童保健儿童生长发育儿童营养儿童心理行为儿童五官保健儿童康复其它0203更年期保健09耳鼻咽喉科妇女心理行为10口腔科妇女营养11皮肤科女职工职业保健12精神科其他13传染科儿童保健科婚检专科男性婚检17女性婚检常规检验生化检验内分泌检验临床免疫遗传检验:其它麻醉科（手术室）医学检验科细胞检验分子检验病理科医学影象科X线诊断专业 04妇产科口 妇科口 产科 计划生育 /口 内分泌口/生殖健康口 其它 05儿科口 新生儿急救 小儿传染病口 小儿消化口、小儿呼吸口 小

4、儿心脏病口 小儿肾病口 小儿血液病 小儿神经病学口 小儿内分泌口 小儿遗传病口小儿营养不良性疾病防治人员情况口超声诊断专业口心电诊断专业口脑电及脑血流图诊断专业 神经肌肉电图专业 其它口18 中医科口 9 其它妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健 科/主任医师，/副主任医师主治医师医师、医士婚检主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士'儿科、主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿主任医师副主任医师主治医师医师医士/检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员医技主

5、任技师副主任技师主管技师技师技术贝职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数科室护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员专业母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备有(数)产前诊断、遗传病诊断设备有(数)(1)妇科检查台、检查床(1) B型超声诊断仪(2)男、女婚检常规器械(2)普通双目、三筒研究显微镜 设(3)听诊命、血压、体重计(3)隔水式培养箱、恒温干燥箱备(4)化验和X光机辅助设备(4)普通电冰箱、普通离心机(5)其它(5)自动纯水蒸储器、负压吸引器项终止妊娠、结扎手术设备有(数)(6)超净工作台(1 )于木床、器械台、柜(7)大容量普通、口式局速离心机目(2)负压吸引器、冲洗设

6、备(8)低温电冰箱、恒温水浴箱(3)照明灯、紫外线消毒灯(9)低压、高压电泳仪名(4)常用消毒约品或制剂(10)恒温水浴摇床、恒温震荡器称(5)必备抢救设施及物品(11 )普通天平、分析天平/(6)手术包(12) PCR热循环仪、液体混合器(7)供血、配血、输血设备(13)磁力加热搅拌器、酚蒸储器(8)供氧、抢救监护设备(14)三用紫外分析仪(9)消毒设施(高压火菌锅)(15)紫外分光、荧光分光光度计(10)有关检验等辅助设施(16)酶标仪、同位系检测仪(11)转送危、重病人设备 /(17)其它注：栏目不够请另附页提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件

7、上级主管/签字： 年 月 日审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见核批/ 签字：'、年月 日核准登记重项登记号（医疗机构）： 睡口口口口口口口口口口医疗保健机构类别：名称：地址：邮编： 口口口口口法定代表人（主要负责人）：所有制形式：服务对象：服务方式：申请技术服务审批项目：核准技术服务许可项目：核发母婴保健技术服务执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期:领证人签字:领证日期:发证人签字:发证日期:登记文件、证件资料、归档情况医疗保健 机构开展 母婴保健 技术服务 登记、公 告、刊登 情况记录档案管理人员签字:月 日记录人签字：年 月 日 填表说明/1、此表为医疗保健机构向登记机

8、关申请母婴保健技术服务执业许可证时或申请校验时使用。/2、医疗机构代码按照卫统发（1991 ）第6号文件卫生单位名称代码及数 据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。带 M开头的登记号系二 级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目执业许可证登记号，由审批机关 填写。3、第2页 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、第2页 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一 个。5、第2页 服务对象 填写要求同4。/ 6、第2页 法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表 人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代 表人姓名。7、第3页 在科室设置情况的口内用划方式填报。8、第3页 医疗保健机构凡在某一科目下设置二级学科（专业组）的，应 填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目