丙肝抗体检测的困惑与对策

1、1丙肝抗体检测的困惑与对策 2背景1 我国我国HCVHCV感染以感染以1 1型型为主为主80%80% 其中以其中以1b1b型多见型多见64%64% 慢性化率慢性化率60%-80% 60%-80% 肝硬化肝硬化10%-15% 10%-15% 肝细胞癌肝细胞癌1%-7%1%-7% 无预防性疫苗无预防性疫苗3背景2 最有效治疗方案：聚乙二醇长效最有效治疗方案：聚乙二醇长效a-a-干扰素（干扰素（PEG-IFN-aPEG-IFN-a）联合利巴韦林）联合利巴韦林（Ribavirin)Ribavirin) 持续免疫学应答（持续免疫学应答（SVRSVR）基因）基因1 1型患者低于型患者低于50%50% HC

2、VHCV抗体阳性率随年龄增加而上升抗体阳性率随年龄增加而上升 男女间无明显差异男女间无明显差异4Nature. Reviews. March 2005 Volume 55Nature. Reviews. March 2005 Volume 56实验诊断-2004版丙型肝炎防治指南一、常规指标一、常规指标 ALT AST ALT AST 白蛋白白蛋白 胆碱酯酶胆碱酯酶 PTPT二、二、HCVHCV抗体抗体 以以EIAEIA法对高危人群筛查法对高危人群筛查 免疫功能缺陷、自免病、易假阳性，免疫功能缺陷、自免病、易假阳性，HCV RNA HCV RNA 有助于确诊有助于确诊HCVHCV感染感染 第三

3、代试剂敏感性、特意性高，第三代试剂敏感性、特意性高，72022-4-30临界值、灰区概念 载自Chin Jab Med. July 2006 Vol29.No.7 应结合临床情况，慎重考虑灰区样本的检验结果应结合临床情况，慎重考虑灰区样本的检验结果82022-4-30HCV抗体S/CO比值分布载自 Clinical Chemistry 49:6 940944 (2003)92022-4-30举例：HCV抗体阳性标本做确认实验S/CO 比值阴性n(%)不确定n(%)阳性n(%)1.0-4.0(n=98)69(70%)20(20%)9(9%)4.1-8.0(n=31)14(45%)13(42%)4

4、(13%)8.1-12.0(n=32)5(16%)13(41%)14(44%)12.1-20.0(n=63)0(0%)3(5%)60(95%)载自 Clinical Chemistry 49:6 940944 (2003)102022-4-30HCV抗体阳性标本做HCV-RNA检测 S/CO比值阳性n(%)阴性n(%)1.0-8.0(n=30)2(11%)28(89%)8.1-20(n=25)0(0%)25(100%)20.1-30(n=29)17(58%)12(42%)30.1-40(n=172)159(92%)13(8%)40(n=283)261(92%)22(8%)载自 Clinical

5、 Chemistry 49:6 940944 (2003)11举例12J Clini Hepatol, January 2011,Vol.27, No.113J Clini Hepatol, January 2011,Vol.27, No.114 需要HCV检测的规范化流程 15HCV检测策略因目的而异：1. 诊断2. 疫情监测3. 血液筛查丙型肝炎病毒实验室检测技术规范丙型肝炎病毒实验室检测技术规范上报稿上报稿16筛查试剂样品阴性反应初筛试验阳性反应复检试验均阴性反应一阴一阳均阳性反应补充试验原有试剂双孔或原有试剂加另一种不同原理（或厂家）试剂报告阴性图3 HCV临床诊断筛查检测流程以诊断为

6、目的的检测策略HCV临床诊断筛查检测流程17复检阳性反应样品阳性反应免疫印迹试验阴性反应报告阴性图4 HCV直接进行补充试验检测流程可疑核酸检测阳性反应阴性反应报告可疑报告阳性以诊断为目的的检测策略HCV直接进行补充试验检测流程18复检阳性样品可疑免疫印迹试验阴性反应报告阴性图5 HCV“根据试剂S/CO比值”的确证检测流程阳性反应报告阳性报告可疑根据S/CO值判断高S/CO值低S/CO值以诊断为目的的检测策略HCV考虑S/Co比值的确证检测流程仅限于试剂给出了特定阈值时使用19根据补充试验结果报告抗根据补充试验结果报告抗-HCV-HCV检测结果的解释检测结果的解释 抗抗-HCV-HCV筛查结

7、果筛查结果补充试验补充试验结果结果报报 告告解解 释释筛查试验阴性不需检测抗-HCV阴性未感染HCV，除非怀疑最近被感染或存在其它证据提示感染HCV。筛查试验阳性，且S/CO比值高未做抗-HCV阳性可能提示既往感染或现在感染了HCV；未做血清学补充试验。高S/CO比值的样品常被确证为阳性（95），但尚有1个月）重测抗-HCV或HCV RNA。筛查试验阳性NAT阳性抗-HCV阳性HCV RNA阳性提示活动性HCV感染。筛查试验阳性NAT阴性免疫印迹阳性抗-HCV阳性HCV RNA阴性存在抗-HCV，提示既往感染或现在感染HCV；由于某些HCV慢性感染病人的HCV RNA间隙阳性，因此一次HCV

8、RNA阴性结果不能排除活动性感染。筛查试验阳性NAT阴性RIBA阴性抗-HCV阴性HCV RNA阴性未感染HCV。筛查试验阳性NAT阴性RIBA可疑抗-HCV可疑HCV RNA阴性抗-HCV筛查结果可能是假阳性，在这种情况下，提示未感染HCV。20样品阴性反应初筛试验阳性反应复检试验阴性反应阳性反应报告阴性筛查试剂（高敏感性）报告阳性筛查试剂（高特异性）图7 HCV感染疫情报告检测流程以疫情监测为目的的检测策略21另一种抗体筛查试剂或NAT以血液筛查为目的的检测策略样品阳性反应初筛试验阴性反应复检试验阳性反应阴性反应报告阳性待确证抗体筛查试剂报告阴性图6 HCV血液筛查检测流程22基本原则11

9、.1.对于筛查试验阴性样品，不需要做进一步检测，可报告对于筛查试验阴性样品，不需要做进一步检测，可报告“抗抗HCVHCV阴性阴性”2.2.对于筛查试验阳性样品，可选择对于筛查试验阳性样品，可选择S/COS/CO比值进行补充试验，或非比值进行补充试验，或非S/COS/CO比值比值的补充试验的补充试验23基本原则22a 2a 高比值高比值，可报告，可报告“抗抗HCVHCV阳性阳性”，不需要做补充试验；低比值，最好做，不需要做补充试验；低比值，最好做RIBA.RIBA.此此方案适合方案适合特定的筛查试剂特定的筛查试剂（已证实高比值（已证实高比值95%95%补充试验阳性。补充试验阳性。2b2b所有筛查

10、试验阳性标本，均进行所有筛查试验阳性标本，均进行RIBARIBA；或先作；或先作HCV RNAHCV RNA检测，阴性标本再测检测，阴性标本再测RIBARIBA24丙肝病毒及丙肝抗体试剂1 19891989年美国学者年美国学者ChooChoo等从感染输血后非甲非乙型肝炎（等从感染输血后非甲非乙型肝炎（PT-NonAPT-NonA、 NonBNonB）病毒）病毒的黑猩猩肝组织中，首次获得病毒的全基因克隆的黑猩猩肝组织中，首次获得病毒的全基因克隆 同年，第一代同年，第一代EIA-1EIA-1实际问世（单一实际问世（单一NS4NS4重组抗原，即重组抗原，即C100-3C100-3） 19921992

11、年，第二代年，第二代EIA-2EIA-2（增加（增加CoreCore和和NS3NS3重组抗原）重组抗原）25丙肝病毒及丙肝抗体试剂2 19951995年第三代年第三代EIA-3EIA-3出现出现 核心抗原比例降低核心抗原比例降低 重新构建重新构建NS3NS3和和NS4NS4，使抗原活性提高，使抗原活性提高 增加增加NS5NS5抗原，诊断价值仍在探讨抗原，诊断价值仍在探讨 缩短检测窗口期（缩短检测窗口期（5858天）天）26假阳性问题 美国美国CDCCDC报道在报道在HCVHCV低流行率人群，如无偿献血员（低于低流行率人群，如无偿献血员（低于10%10%） 采用第二代采用第二代(Abbott)(

12、Abbott)和第三代和第三代(Ortho)EIA(Ortho)EIA试剂试剂 假阳性率可达假阳性率可达30%30% 不能仅凭不能仅凭EIAEIA结果判断结果判断HCVHCV感染感染 以以RIBARIBA或或HCV RNAHCV RNA进行验证进行验证27造成假阳性原因 高高IgGIgG血症：高浓度非特异性血症：高浓度非特异性IgGIgG可吸附到固相载体上或包被的抗原上可吸附到固相载体上或包被的抗原上 RFRF干扰干扰 SODSOD超氧化歧化酶干扰超氧化歧化酶干扰 HCVHCV抗原不纯抗原不纯28我国情况 RIBARIBA试剂昂贵，我国试验室、采血机构试剂昂贵，我国试验室、采血机构目前不做为补

13、充试验目前不做为补充试验 假阳性结果引起部分就医者或献血员不必假阳性结果引起部分就医者或献血员不必要的心理负担要的心理负担 不同试剂盒对弱阳性的检出率不同不同试剂盒对弱阳性的检出率不同 同一厂家不同批次的试剂，质量有差异同一厂家不同批次的试剂，质量有差异 我国我国HCVHCV不同感染率的人群，不同感染率的人群，S/COS/CO阈值数阈值数据缺乏（美国主要据缺乏（美国主要a a型型 ；中国；中国 主要主要1b1b型）型） 在我国，在我国，S/COS/CO高低不能预示真阳性的可高低不能预示真阳性的可能性大小能性大小29对策1.1. 加强与临床沟通，交流加强与临床沟通，交流HCVHCV检测技术特点检

14、测技术特点2.2. 利用备注栏，做好解释，如利用备注栏，做好解释，如“复检复检”，建议建议”病毒核酸病毒核酸”检测；检测；3.3. 关注标本状况，排除干扰因素关注标本状况，排除干扰因素4.4. 了解历史纪录，或与其他检验结果核对了解历史纪录，或与其他检验结果核对5.5. 了解病人临床情况了解病人临床情况6.6. 提高提高HCV RNAHCV RNA标本采集、运送、检验的全标本采集、运送、检验的全面质量控制水平面质量控制水平7.7. 计划提供计划提供HCVHCV抗原检测；抗原检测；RIBARIBA检测检测30 31Nature. Reviews. March 2005 Volume 532202

15、2-4-30举例：HCV抗体阳性标本做确认实验S/CO 比值阴性n(%)不确定n(%)阳性n(%)1.0-4.0(n=98)69(70%)20(20%)9(9%)4.1-8.0(n=31)14(45%)13(42%)4(13%)8.1-12.0(n=32)5(16%)13(41%)14(44%)12.1-20.0(n=63)0(0%)3(5%)60(95%)载自 Clinical Chemistry 49:6 940944 (2003)33 需要HCV检测的规范化流程 34丙肝病毒及丙肝抗体试剂2 19951995年第三代年第三代EIA-3EIA-3出现出现 核心抗原比例降低核心抗原比例降低

16、重新构建重新构建NS3NS3和和NS4NS4，使抗原活性提高，使抗原活性提高 增加增加NS5NS5抗原，诊断价值仍在探讨抗原，诊断价值仍在探讨 缩短检测窗口期（缩短检测窗口期（5858天）天）35我国情况 RIBARIBA试剂昂贵，我国试验室、采血机构试剂昂贵，我国试验室、采血机构目前不做为补充试验目前不做为补充试验 假阳性结果引起部分就医者或献血员不必假阳性结果引起部分就医者或献血员不必要的心理负担要的心理负担 不同试剂盒对弱阳性的检出率不同不同试剂盒对弱阳性的检出率不同 同一厂家不同批次的试剂，质量有差异同一厂家不同批次的试剂，质量有差异 我国我国HCVHCV不同感染率的人群，不同感染率的人群，S/COS/CO阈值数阈值数据缺乏（美国主要据缺乏（美国主要a a型型 ；中国；中国 主要主要1b1b型）型） 在我国，在我国，S/COS/CO高低不能预示真阳性的可高低不能预示真阳性的可能性大小能性大小36对策1.1. 加强与临床沟通，交流加强与临床沟通，交流HCVHCV检