骨筋膜室综合症的护理查房

1、骨筋膜室综合症全身炎症反应综合症 2013.09 ICU单文明病历资料病历资料 2013.09.18 02:10 1床、陈XX、男性52岁。患者于3小时前，因车祸伤致左胸部受伤。胸痛难忍，送入当地医院。CT示：左侧多发肋骨骨骨折、左侧胸挫裂伤、左肩关节脱位。后入我院胸外科后，在全麻下行剖胸探查加肋骨切开内固定术。于02:10转入我科。由呼吸球囊辅助呼吸，平车推入病房。留置气管插管距门齿23cm，入科后立即予以呼吸机辅助呼吸。模式SIMV+PS F:18 VT:480 PS:16 FIO2：85% 留置前胸壁皮下引流管，深度15cm，均在位通畅，引流出血性液体。留置胃管，深度55cm，接负压吸引

2、器。留置右颈内深静脉双腔导管，深度13cm。留置尿管在位通畅。患者全身多处擦伤。左上肢肿胀，活动受限、僵硬、末梢循环差。遵医嘱予以急查血细胞分析、凝血检测、肾功能、电解质、心肌酶谱。完善相关检查，予以去枕平卧，头部敷料有少量渗血，医嘱予以0.9%生理盐水250ml静脉输入。 呋塞米20mg静脉注射。cvp：10mmhg 入科：HR:88 RR:18 BP:184/109 SPO2：85% T:36.0 BS:9.7 深昏迷 左右瞳孔3 对光反射迟钝 03:10急查血气分析：PH:7.46 PCO2:30 PO2:249 LAC:4.5 HCO3:21.6 SPO2:100% 03:20躁动，予

3、以芬太尼泵入 共输入AB型血浆200ml 09:00血气分析：PH:7.37 PCO2：37 PO2：193 LAC:4.4 HCO3：21.4 BE:-3.9 第一次总计：静脉输入：1697.5 尿量：3250 胸腔闭式引流：400血性 前壁皮下引流：75 血性 10:00 予患者行胸前壁皮下引流术，接负压吸引，引流出血性液体。 10:30 予甲强龙40mg静脉注射 予以AB型红细胞悬液2U 静脉输入 AB型血浆400ml静脉输入 多次予以镇静、利尿、补液、输血治疗处理。 16:55 左右瞳孔3.5 对光迟钝 T:37 HR:90 RR:18 BP:96/65 SPO2：95 BS:8.0

4、患者于今日在全麻下行“左上肢皮肤切开减压，神经血管探查术”术毕平车推入病房，呈麻醉未醒状，胸部胸带固定，敷料可见少量渗血。气管插管距门齿23cm。留置左前上胸皮下引流管一根，及左前下胸皮下引流管一根接负压吸引求，引流出血性液体。左胸腔闭式引流管一根，引流出血性液体。留置VSD手术敷料，接负压装置持续吸引。 左上肢仍水肿。桡动脉搏动未触及。CVP:5mmhg 18:00调整呼吸机模式PSIMV+PS PI:16 F16 PS:16 FIO2:40 日间CVP:3-8mmHg 09.19出入量:静脉输入：6512 尿量：4550 引流：1450 09:00 患者小便呈茶色。送检尿沉渣分析提示：潜血

5、3+ 考虑左上肢坏死，骨筋膜室综合症。 12:31 CK:23980 IU/L CKMB:497 IU/L 09.23 18：15全麻下行“左上肢截肢术” C:Documents and SettingsAdministrator桌面9233.jpg桌面9233.jpg 护理诊断： 1.疼痛：与患者车祸伤、手术损伤有关。 2.皮肤完整性受损：与患者车祸创伤有关。 3.低效型呼吸形态：与患者气胸，肋骨骨折有关。 4.自我形象紊乱：与患者左上肢截肢有关。 5.体液不足：与患者创伤术后出血有关 6.体温过高：与患者感染、左上肢坏死吸收有关。 7.焦虑：与患者截肢、担心愈后、环境有关。 8.潜在并发症

6、：全身炎症反应综合症、多脏器功能衰竭、休克、 脓毒血症.护理措施护理措施1.疼痛：予以解释取得配合，镇静镇痛剂应用。使用中注意观察，患者自主呼吸及血压情况。避免镇静剂量过大，导致自主呼吸停止，血压下降。2.皮肤完整性受损：开放性伤口医嘱清创缝合，皮肤擦伤处予以清洁消毒，压疮敷料应用。按时翻身，翻身时注意患者各种导管的位置。3.低效型呼吸形态：鼓励患者自主呼吸，必要时镇痛剂应用。防止胸痛后患者出现浅慢呼吸，而导致的二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒。协助患者呛咳。及时清理呼吸道分泌物。加强口腔护理防止误吸，加重肺部感染。4.自我形象紊乱：向患者解释截肢的必要性，鼓励患者树立治愈的信心。加强心理护理，避免

7、歧视。5.体液不足：加强心率、CVP、血压、尿量、尿色、皮肤弹性、意识观察。准确记录出入量。及早发现体液不足征象。合理补液、输血。避免输液过多导致的急性心衰。观察记录伤口处外敷料出血情况。VSD吸引处引流情况。6.体温过高：按时按需测量体温，动态记录。合理抗生素应用。及时合理使用激素，减轻局部坏死组织吸收导致的炎症反应。做好截肢准备，及早清除坏死组织。遵医嘱使用降温措施，物理降温，药物使用。7.焦虑：加强患者心理护理，树立日后残障生活的信心。8.并发症的观察与预防： （1）全身炎症反应综合症：是因感染或非感染病因，作用于机体而引起的，机体失控的自我持续放大和自我破坏，的全身性炎症反应。它是机体

8、修复和生存而出现过度应激反应的一种临床过程。当机体受到外源性损伤或感染毒性物质的打击时，可促发初期炎症反应， 同时机体产生的内源性免疫炎性因子而形成“瀑布效应”。 危重病人因机体代偿性抗炎反应能力降低以及代谢功能紊乱，最易引发SIRS。严重者可导致多器官功能障碍综合征（MODS）。具有下列临床表现中两项以上者即可诊断： （1）体温38 C或36 C； （2）心率90次/分； （3）呼吸频率20次/分或过度通气，PaCO 232mmHg； （4）WBC12109 或4109 或幼粒细胞10%。该患者未出现明显的严重感染，出现全身炎症反应综合症，最可能的解释应为。该患者左上肢，坏死组织细胞、大量的局部炎症因子，随静脉回流，或以局部侵袭吸收入血的方式。本身创伤应激状态产生的炎症因子。进入血液循坏，作用于其他组织器官，可导致全身多脏器剧烈的炎症反应。治疗:解除致病因素（清创、截肢）、抗炎（甲强龙、还原型谷胱甘肽）、保护脏器功能（输液、利尿、多烯磷脂酰胆碱.）该患者，入院当日下午15:00体温38.0度。白细胞计数12109 。心率超过90次/分。符合全身炎症反应综合征的诊断标准。在日常工作中，对于此类