ACCFAHA和中国心力衰竭指南-看心衰治疗–-芪参益气滴丸课件

1、ACCFAHA和中国心力衰竭指南-看心衰治疗-芪参益气滴丸ACCFAHA和中国心力衰竭指南-看心衰治疗-芪参益气滴丸ACCFAHA和中国心力衰竭指南-看心衰治疗-芪参益气滴丸ACCFAHA和中国心力衰竭指南-看心衰治疗-芪参益气滴丸分类分类EFEF（）（）描描 述述1.1.射血分数降低射血分数降低的心衰的心衰（HFrEFHFrEF）4040 指收缩性指收缩性HFHF。 随机的临床试验主要纳入随机的临床试验主要纳入HFrEFHFrEF患者，至今仅仅患者，至今仅仅是在这些患者有效的治疗已得到证实。是在这些患者有效的治疗已得到证实。2.2.射血分数保留射血分数保留的心衰的心衰（HFpEFHFpEF）

2、5050 指舒张性指舒张性HFHF。 它主要是一种排除提示它主要是一种排除提示HFHF症状的其他潜在非心脏症状的其他潜在非心脏原因的诊断。至今原因的诊断。至今 ，有效的治疗尚未明确。，有效的治疗尚未明确。 a.HFpEFa.HFpEF，临界，临界41-4941-49特征、治疗方式和预后似乎与特征、治疗方式和预后似乎与HFpEFHFpEF相似。相似。 b.HFpEFb.HFpEF，已改，已改善善4040这些这些EFEF改善或恢复的患者临床上与持续保留或改善或恢复的患者临床上与持续保留或EFEF降降低的患者不同。低的患者不同。ACCFAHA和中国心力衰竭指南-看心衰治疗-芪参益气滴丸ACCF/AH

3、A HFACCF/AHA HF分阶段分阶段NYHANYHA心功能分级心功能分级A A存在存在HFHF高危但没有结构性心高危但没有结构性心脏病或脏病或HFHF的症状。的症状。无无B B有结构性心脏病但没有有结构性心脏病但没有HFHF的的体征或症状。体征或症状。I I体力活动不受限制。日常体力活动不体力活动不受限制。日常体力活动不引起引起HFHF的症状。的症状。C C有结构性心脏病既往或当前有结构性心脏病既往或当前有有HFHF的症状。的症状。I I体力活动不受限制。日常体力活动不体力活动不受限制。日常体力活动不引起引起HFHF的症状。的症状。IIII体力活动轻度受限。静息时舒适，但体力活动轻度受限

4、。静息时舒适，但日常体力活动引起日常体力活动引起HFHF的症状。的症状。IIIIII体力活动显著受限。静息时舒适，但体力活动显著受限。静息时舒适，但低于日常活动可引起低于日常活动可引起HFHF的症状。的症状。D D需要特殊干预的难治性需要特殊干预的难治性HFHFIVIV进行任何体力活动都出现进行任何体力活动都出现HFHF症状，或症状，或静息时有静息时有HFHF症状。症状。ACCFAHA和中国心力衰竭指南-看心衰治疗-芪参益气滴丸ACCFAHA和中国心力衰竭指南-看心衰治疗-芪参益气滴丸生物标志物，应用生物标志物，应用情情 况况推荐类推荐类 别别证据水证据水 平平参考文献参考文献利钠肽利钠肽HF

5、HF的诊断或排除的诊断或排除不卧床，急性不卧床，急性 I I A A(64-70,92-98)(64-70,92-98)HFHF的预后的预后不卧床，急性不卧床，急性 I I A A(69,71-76,96,99-(69,71-76,96,99-106) 106) 达到达到GDMTGDMT不卧床不卧床IIa IIa B B(77-84) (77-84) 指导急性失代偿性指导急性失代偿性HFHF治疗治疗急性急性IIb IIb C C(107,108) (107,108) 心肌损伤标志物心肌损伤标志物附加危险分层附加危险分层急性，不卧床急性，不卧床 I I A A(85-(85-91,96,101,

6、10491,96,101,104-115) -115) 心肌纤维化标志物心肌纤维化标志物附加危险分层附加危险分层不卧床不卧床IIb IIb B B(85,87-91,116) (85,87-91,116) 急性急性IIb IIb A AACCFAHA和中国心力衰竭指南-看心衰治疗-芪参益气滴丸推推 荐荐推荐类别证据水平疑似、急性、或新发HF的患者应当进行胸部X线检查I C对HF的初始评估应当做一次带多普勒的2维超声心动图I C对于临床状态已有明显变化或接受了可能影响心功能或考虑装置治疗的HF患者，重复测定EF是有用的I C对有CAD的HF患者，为检出心肌缺血和心肌活性非侵入性成像是合理的 II

7、a C对有CAD的HF患者的血运重建前心肌活性评估合理 IIa B为了评估LVEF和容量，放射核素心室造影或MRI可能是有用的 IIa C当评估心肌浸润或疤痕时MRI是合理的 IIa B不应行常规重复测定LV功能评估IIIBACCFAHA和中国心力衰竭指南-看心衰治疗-芪参益气滴丸推推 荐荐推推 荐荐类类 别别证证 据据水水 平平对于有呼吸窘迫或系统灌注受损临床不足以评估时，对于有呼吸窘迫或系统灌注受损临床不足以评估时，应进行应进行肺动脉导管肺动脉导管监测监测I IC C对于仔细选择的急性对于仔细选择的急性HFHF患者，有持续性症状及患者，有持续性症状及/ /或血流或血流动力学不明确时，动力学

8、不明确时，侵入性血流动力学监测侵入性血流动力学监测可能是有可能是有用的用的IIaIIaC C当心肌缺血可能引起当心肌缺血可能引起HFHF时，时，冠脉造影冠脉造影是合理的是合理的IIaIIaC C对对HFHF患者当可能影响治疗的一种特殊诊断被怀疑时，患者当可能影响治疗的一种特殊诊断被怀疑时，心内膜心肌活检心内膜心肌活检可能是有用的可能是有用的IIaIIaC C对于对于急性急性HFHF血压正常的患者血压正常的患者不推荐常规使用不推荐常规使用侵入性血侵入性血流动力学流动力学监测监测III:III:无益无益B B对对HFHF患者的患者的常规评估不应做心内膜心肌活检常规评估不应做心内膜心肌活检III:I

9、II:有害有害C CACCFAHA和中国心力衰竭指南-看心衰治疗-芪参益气滴丸ACCFAHA和中国心力衰竭指南-看心衰治疗-芪参益气滴丸ACCFAHA和中国心力衰竭指南-看心衰治疗-芪参益气滴丸推推 荐荐推荐推荐证据证据对于有对于有MIMI史和史和EFEF降低的患者，应当使用降低的患者，应当使用ACEIACEI以预防以预防HFHFI I A A对于有对于有MIMI史和史和EFEF降低的患者，应当使用循降低的患者，应当使用循证的证的B B阻滞剂阻滞剂以预防以预防HFHFI I B B对于对于MIMI患者，应当使用患者，应当使用他汀他汀以预防以预防HFHFI I A A应当控制应当控制血压血压以预

10、防症状性以预防症状性HFHFI I A A对对所有所有EFEF降低的患者降低的患者应当使用应当使用ACEIACEI以预防以预防HFHFI I A A对对所有所有EFEF降低降低的患者应当使用的患者应当使用B B阻滞剂阻滞剂以以预防预防HFHFI I C CACCFAHA和中国心力衰竭指南-看心衰治疗-芪参益气滴丸ACCFAHA和中国心力衰竭指南-看心衰治疗-芪参益气滴丸药物药物初始每日剂量初始每日剂量最大每日总剂量最大每日总剂量作用持续时间作用持续时间攀利尿剂攀利尿剂布美他尼布美他尼0.5 to 1.0 mg once or twice 10 mg 4 to 6 h 呋塞米呋塞米20 to 4

11、0 mg once or twice 600 mg6 to 8 h托塞米托塞米10 to 20 mg once 200 mg 12 to 16 h 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂氯噻嗪氯噻嗪250 to 500 mg once or twice 1,000 mg 6 to 12 h 氯噻酮氯噻酮12.5 to 25.0 mg once 100 mg 24 to 72 h氢氯噻嗪氢氯噻嗪25 mg once or twice200 mg 6 to 12h吲哒帕胺吲哒帕胺2.5 mg once 5 mg 36h美托拉宗美托拉宗2.5 mg once 20 mg12to 24hACCFAHA和中国心力衰竭

12、指南-看心衰治疗-芪参益气滴丸保钾利尿剂保钾利尿剂阿米洛利阿米洛利5 mg once20 mg24h螺内酯螺内酯12.5 to 25.0 mg once50 mg1to 3h氨苯蝶啶氨苯蝶啶50 to 75 mg twice 20 0mg7to 9h顺序肾单元阻滞顺序肾单元阻滞美托拉宗美托拉宗2.5 to 10.0 mg once plus loop diuretic N/AN/A氢氯噻嗪氢氯噻嗪25 to 100 mg once or twice plus loop diuretic N/AN/A氯噻嗪氯噻嗪500 to 1,000 mg once plus loop diuretic N/

13、AN/AACCFAHA和中国心力衰竭指南-看心衰治疗-芪参益气滴丸药物药物初始每日剂量初始每日剂量最大剂量最大剂量在临床试验中达在临床试验中达到的平均剂量到的平均剂量ACEIACEI卡托普利卡托普利6.25 mg 3 times 6.25 mg 3 times 50 mg 3 times 50 mg 3 times 122.7 mg/d (178) 122.7 mg/d (178) 依那普利依那普利2.5 mg twice2.5 mg twice10 to 20 mg twice 10 to 20 mg twice 16.6 mg/d(168)16.6 mg/d(168)福辛普利福辛普利5 t

14、o10 mg once 5 to10 mg once 40 mg once40 mg onceN/AN/A赖若普利赖若普利2.5 to 5 mg once2.5 to 5 mg once20 to 40 mg once 20 to 40 mg once 32.5 to 35.0 32.5 to 35.0 mg/d mg/d 培哚普利培哚普利2 mg once2 mg once8 to 16 mg once 8 to 16 mg once N/AN/A奎那普利奎那普利5mg twice5mg twice20 mg twice20 mg twiceN/AN/A雷米普利雷米普利1.25to 2.5m

15、g once 1.25to 2.5mg once 10 mg once 10 mg once N/AN/A群多普利群多普利 1mg once 1mg once4 mg once 4 mg once N/AN/AACCFAHA和中国心力衰竭指南-看心衰治疗-芪参益气滴丸ACCFAHA和中国心力衰竭指南-看心衰治疗-芪参益气滴丸ARBARB坎地沙坦坎地沙坦4 to 8 mg once 4 to 8 mg once 32 mg once32 mg once24 mg/d (176) 24 mg/d (176) 氯沙坦氯沙坦25 to 50 mg once 25 to 50 mg once 50 to

16、 150 mg 50 to 150 mg once once 129 mg/d 129 mg/d (177) (177) 缬沙坦缬沙坦20 to 40 mg 20 to 40 mg twice twice 160 mg twice 160 mg twice 254 mg/d 254 mg/d (170)(170)ACCFAHA和中国心力衰竭指南-看心衰治疗-芪参益气滴丸醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂螺内酯螺内酯12.5 to 25.0 mg 12.5 to 25.0 mg once once 25 mg once or 25 mg once or twice twice 26 mg/d (181)2

17、6 mg/d (181)依普利酮依普利酮25 mg once 25 mg once 50 mg once 50 mg once 42.6 mg/d 42.6 mg/d (184) (184) B B阻滞剂阻滞剂比索洛尔比索洛尔1.25 mg once 1.25 mg once 10 mg once 10 mg once 8.6 mg/d 8.6 mg/d (185)(185)卡维地洛卡维地洛3.125 mg twice 3.125 mg twice 50 mg twice 50 mg twice 37 mg/d (186) 37 mg/d (186) 卡维地洛卡维地洛CRCR10 mg onc

18、e 10 mg once 80 mg once 80 mg once 美托洛尔美托洛尔CR/XLCR/XL12.5 to 25.0 mg 12.5 to 25.0 mg once once 200 mg once200 mg once159 mg/d 159 mg/d (187)(187)ACCFAHA和中国心力衰竭指南-看心衰治疗-芪参益气滴丸ACCFAHA和中国心力衰竭指南-看心衰治疗-芪参益气滴丸ACCFAHA和中国心力衰竭指南-看心衰治疗-芪参益气滴丸ACCFAHA和中国心力衰竭指南-看心衰治疗-芪参益气滴丸ACCFAHA和中国心力衰竭指南-看心衰治疗-芪参益气滴丸ACCFAHA和中国

19、心力衰竭指南-看心衰治疗-芪参益气滴丸ACCFAHA和中国心力衰竭指南-看心衰治疗-芪参益气滴丸ACCFAHA和中国心力衰竭指南-看心衰治疗-芪参益气滴丸ACCFAHA和中国心力衰竭指南-看心衰治疗-芪参益气滴丸1 1有些患者不能耐受完全推荐的所有药物剂量，特别是基有些患者不能耐受完全推荐的所有药物剂量，特别是基线心率或血压低有体位性症状的患者，应线心率或血压低有体位性症状的患者，应小幅上调小幅上调至推荐至推荐的靶剂量或最大耐受剂量的靶剂量或最大耐受剂量2 2某些患者（如老年人、慢性肾病患者）可能需要更某些患者（如老年人、慢性肾病患者）可能需要更频繁频繁的访视的访视，在剂量上调的过程中需要更密

20、切的实验室监测和，在剂量上调的过程中需要更密切的实验室监测和更缓慢的剂量变化。然而，这些脆弱的患者可能从更缓慢的剂量变化。然而，这些脆弱的患者可能从GDMTGDMT获获得相当大的益处得相当大的益处3 3在剂量上调前和上调过程中，应在剂量上调前和上调过程中，应密切监测密切监测生命体征，包生命体征，包括血压和心率的体位性变化，特别是在有直立位症状、心括血压和心率的体位性变化，特别是在有直立位症状、心动过缓、及动过缓、及/ /或或“低低”收缩压（如收缩压（如80 to 100mm Hg)80 to 100mm Hg)的患者。的患者。ACCFAHA和中国心力衰竭指南-看心衰治疗-芪参益气滴丸4 4不同

21、种类药物（特别是不同种类药物（特别是ACEI/ARBACEI/ARB和和B B阻滞剂）的交替调整。阻滞剂）的交替调整。血压升高和心率增快或正常的患者可更快地耐受剂量的增血压升高和心率增快或正常的患者可更快地耐受剂量的增加加。5 5监测肾功能和电解质以防肌酐和血钾升高，识别可以预监测肾功能和电解质以防肌酐和血钾升高，识别可以预期的初始肌酐升高并不一定要中止治疗；必要时与肾病专期的初始肌酐升高并不一定要中止治疗；必要时与肾病专家讨论高于家讨论高于基线的肌酐耐受水平基线的肌酐耐受水平。6 6随着剂量增加，患者可能会主诉疲劳和虚弱的症状随着剂量增加，患者可能会主诉疲劳和虚弱的症状；在；在生命指征稳定的

22、情况下，要安慰患者，生命指征稳定的情况下，要安慰患者，这些症状往往是暂这些症状往往是暂时的时的，并且在治疗改变的几天内通常可消退。，并且在治疗改变的几天内通常可消退。ACCFAHA和中国心力衰竭指南-看心衰治疗-芪参益气滴丸7 7要阻止患者及要阻止患者及/ /或其他医师未与经治医师讨论，突然或其他医师未与经治医师讨论，突然自行自行停停GDMTGDMT的药物。的药物。8 8在药物上调过程中，仔细审查控制在药物上调过程中，仔细审查控制HFHF症状的其他药物症状的其他药物（如利尿剂、硝酸盐）的（如利尿剂、硝酸盐）的剂量剂量。9 9在非心脏疾病（如呼吸道感染、脱水的危险在非心脏疾病（如呼吸道感染、脱水

23、的危险, ,等等）的急等等）的急性发作期，要考虑性发作期，要考虑临时的临时的GDMTGDMT剂量调整剂量调整。1010教育患者、家庭成员和其他临床医师关于达到教育患者、家庭成员和其他临床医师关于达到GDMTGDMT预期预期的获益，包括对逆转心肌重构、提高生存率、改善功能状的获益，包括对逆转心肌重构、提高生存率、改善功能状态和健康相关生活质量的理解。态和健康相关生活质量的理解。ACCFAHA和中国心力衰竭指南-看心衰治疗-芪参益气滴丸1. 1. 静息时或轻度用力就有呼吸困难静息时或轻度用力就有呼吸困难及及/ /或疲乏的重度心衰症或疲乏的重度心衰症状（状（NYHA III NYHA III 、V

24、V级）级）2. 2. 静息时出现液体潴留（肺部及静息时出现液体潴留（肺部及/ /或全身充血，外周水肿）或全身充血，外周水肿）及及/ /或心输出量降低（外周低灌注）或心输出量降低（外周低灌注）由如下至少由如下至少1 1项所证实的严重心功能不全的客观证据：项所证实的严重心功能不全的客观证据： A. LVEF 30A. LVEF 16 mmHgPCWP16 mmHg及及/ /或或 RAP12 RAP12 mmHg mmHg D. D. 在没有非心脏原因的情况下，在没有非心脏原因的情况下， BNP BNP 或或 NT-proBNP NT-proBNP 血血浆水平升高浆水平升高ACCFAHA和中国心力衰

25、竭指南-看心衰治疗-芪参益气滴丸由如下之一显示功能能力严重受损由如下之一显示功能能力严重受损A. A. 不能运动不能运动B. 6B. 6分钟步行距离分钟步行距离300 m300 mC. C. 峰值峰值VO2VO2耗耗 12 to 14 mL/kg/min12 to 14 mL/kg/min5. 5. 在过去在过去6 6个月内个月内1 1次的心衰住院史次的心衰住院史6. 6. 尽管尽管“力图优化力图优化”包括利尿剂和包括利尿剂和GDMTGDMT在内的治疗，除非在内的治疗，除非耐受性差或有禁忌，但先前的特征依旧，如有指征可用耐受性差或有禁忌，但先前的特征依旧，如有指征可用CRTCRTACCFAHA

26、和中国心力衰竭指南-看心衰治疗-芪参益气滴丸正性肌力药物正性肌力药物剂量剂量(mcg/kg) 药物动力药物动力学和代谢学和代谢效效 果果不良不良反应反应特别特别考虑考虑弹丸弹丸注射注射输入输入(/min)COHRSVRPVR肾上腺能激动剂肾上腺能激动剂多巴胺多巴胺N/A5-10t:2-2分分,R,H,P T,HA,N组织组织坏死坏死注意注意:MAO-I N/A10 -15多巴酚丁胺多巴酚丁胺N/A2.5 -5 t: 2 - 3 分分,H BP/,HA,T,N,F,过敏过敏注意注意: CI:MAO-I;亚亚硫酸硫酸盐过盐过敏敏N/A5-20 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂米利农米利农N/R0.

27、125- 0.75 t: 2.5 h H T, BP 肾配量肾配量,监监测测LFTs ACCFAHA和中国心力衰竭指南-看心衰治疗-芪参益气滴丸推荐推荐推荐类别推荐类别证据水平证据水平正性肌力药支持正性肌力药支持在等待明确的治疗或解决方案过程中发生心源性休克在等待明确的治疗或解决方案过程中发生心源性休克 I I C CBTTBTT或或MCSMCS治疗对治疗对GDMTGDMT难治的难治的D D阶段心衰阶段心衰IIaIIaB B短期支持住院的短期支持住院的D D阶段严重阶段严重HFrEFHFrEF、终末器官功能受威、终末器官功能受威胁的患者胁的患者IIbIIbB B长期支持连续输入姑息性治疗选择的

28、长期支持连续输入姑息性治疗选择的D D阶段阶段HFHFIIbIIbB B对于对于D D阶段阶段HFHF，无论连续性还是间歇性常规使用都可，无论连续性还是间歇性常规使用都可能有害能有害IIIIII：有：有害害B B对没有休克或终末器官功能受威胁证据的住院患者，对没有休克或终末器官功能受威胁证据的住院患者，短期静脉内使用可能有害短期静脉内使用可能有害IIIIII：有：有害害B BACCFAHA和中国心力衰竭指南-看心衰治疗-芪参益气滴丸MCSMCS对于仔细选择的对于仔细选择的* * D D阶段阶段HFrEFHFrEF患者，在其明确的管理患者，在其明确的管理( (如如心脏移植心脏移植) )或心脏康复

29、可预期或已有计划，或心脏康复可预期或已有计划，MCSMCS是有益是有益的的IIa IIa B B对于仔细选择的对于仔细选择的* * 急性、严重血流动力学受损的急性、严重血流动力学受损的HFrEFHFrEF患患者，作为一种者，作为一种“桥接康复桥接康复”或一种或一种“桥接决策桥接决策”，包，包括使用括使用经皮或体外心室辅助装置经皮或体外心室辅助装置在内的不耐用的在内的不耐用的MCSMCS是合理的是合理的IIa IIa B B对于仔细选择的对于仔细选择的* * D D阶段阶段HFrEFHFrEF患者，为延长生存，耐用患者，为延长生存，耐用的的MCSMCS是合理的是合理的IIa IIa B BACC

30、FAHA和中国心力衰竭指南-看心衰治疗-芪参益气滴丸心脏移植心脏移植对于仔细选择的病例，尽管用了对于仔细选择的病例，尽管用了GDMTGDMT、装置治疗和手术处理，仍为装置治疗和手术处理，仍为D D阶段阶段HFHF，心脏移植的评估是指征，心脏移植的评估是指征I I C CACCFAHA和中国心力衰竭指南-看心衰治疗-芪参益气滴丸ACCFAHA和中国心力衰竭指南-看心衰治疗-芪参益气滴丸ACCFAHA和中国心力衰竭指南-看心衰治疗-芪参益气滴丸ACCFAHA和中国心力衰竭指南-看心衰治疗-芪参益气滴丸ACCFAHA和中国心力衰竭指南-看心衰治疗-芪参益气滴丸ACCFAHA和中国心力衰竭指南-看心衰治疗-芪参益气滴丸ACCFAHA和中国心力衰竭指南-看心衰治疗-芪参益气滴丸ACCFAHA和中国心力衰竭指南-看心衰治疗-芪参益气滴丸ACCFAHA和中国心力衰竭指南-看心衰治疗-芪参益气滴丸ACCFAHA和中国心力衰竭指南-看心衰治疗-芪参益气滴丸ACCFAHA和中国心力衰竭指南-看心衰治疗-芪参益气滴丸ACCFAHA和中国心力衰竭指南-看心衰治疗-芪参益气滴丸ACCFAHA和中国心力衰竭指南-看心衰治疗-芪参益气滴丸50ACCFAHA和中国心力衰竭