IgA肾病的诊诒进展及随访ppt课件

1、IgA肾病诊治进展及随访IgA nephropathy,IgAN； Bergers disease1968年Jean Berger 初次报道 临床表现多样：从无病症血尿到急进性肾小球肾炎并非良性疾病，超越1/3患者在发病10年后进入终末期肾衰竭 IgA肾病概述 Donadio J et al. N Engl J Med 2019 刘刚等。临床内科杂志刘刚等。临床内科杂志 2019;12:834-838 IgA肾病流行病学IgA肾病地域分布图，百分数是指IgA肾病占当地肾小球疾病的百分数IgA肾病定义IgA肾病定义：是以肾小球系膜区IgA堆积为特征的免疫复合物肾炎免疫病理学诊断IgA等免疫循环复

2、合物堆积在肾小球系膜区及毛细血管袢是发病的主要机制。IgAIgA堆积的肾小球疾病堆积的肾小球疾病讨论提纲随访管理随访管理发病机制发病机制临床分型及病理临床分型及病理进展恶化要素及治疗措施进展恶化要素及治疗措施发病机制病因及发病机制仍不清楚IgA产生和去除异常发病机制IgA肾病病人的血清 IgA 或 IgA-免疫复合物增高发病机制IgA的三维构造发病机制 1. two subclases IgA1 monomeric IgA2 polymeric 2. 15-20% of serum immunoglobulins 3. 2 heavy and 2 light chains 4. derived

3、 from mucosal immune system and systemic immunizationIgA的特征发病机制炎症炎症本身抗体本身抗体机体机体导敏源导敏源发病机制IgAN与肾脏固有细胞关系与肾脏固有细胞关系?系膜细胞损伤系膜细胞损伤发病机制粘膜免疫，感染？致病性IgA1分子HMC受体肾脏炎症，硬化/纤维化讨论提纲随访管理随访管理发病机制发病机制临床分型及病理临床分型及病理进展恶化及治疗措施进展恶化及治疗措施临床分型 目前在文献中所提及目前在文献中所提及IgA-N IgA-N 的病理分型都曾经的病理分型都曾经陈旧，如陈旧，如 Lees Haans Lees Haans 等，根本问

4、题是未触及等，根本问题是未触及疾病的本质，只需一定的预后判别意义。疾病的本质，只需一定的预后判别意义。临床分型IgA-N IgA-N 病理：多形状，没有特征性的表现；病理：多形状，没有特征性的表现；IgA-N IgA-N 临床表现：显示出集结性特点；临床表现：显示出集结性特点；以临床表现为根底的临床病理分型，有能够以临床表现为根底的临床病理分型，有能够使我们对使我们对IgA-NIgA-N的认识向前推进一步。的认识向前推进一步。临床分型的根据某些临床表现具有公认的判别预后意义 孤立性镜下血尿；反复发作性肉眼血尿；大量 蛋白尿；继续性高血压某些病理特点具有预后判别的意义 基底膜损害；单纯系膜病变某

5、些病理特点具有指点治疗意义 血管炎样病变 大量新月体构成某些临床征候具有治疗指点意义 感染后迅速出现的反复发作性肉眼血尿IgAN的临床分型单纯性镜下血尿型 (I-H )尿检异常型 U-ab 反复发作肉眼血尿型 (R-GH)新月体型 (Cres. IgA-N)大量蛋白尿型 (MP)高血压型 HT 终末期肾衰型 ESRD 原发性IgA肾病临床类型原发性IgA肾病临床类型的分布IgA肾病的病理改动改动多样化，可有各种类型肾小球疾病的病理改动 - 肾小球固有细胞的改动 - 各种炎性细胞的浸润 - 新月体构成a ab ba: a: 通常表现为系膜增殖性肾炎通常表现为系膜增殖性肾炎b b：IgAIgA肾病

6、肾小球系膜区嗜复红蛋白堆积肾病肾小球系膜区嗜复红蛋白堆积MassonMassonC C：电镜：电镜： 系膜区和内皮下电子致密物堆积系膜区和内皮下电子致密物堆积A A：PASPAS染色：染色： 局灶节段系膜增生伴毛细血管白细胞浸润局灶节段系膜增生伴毛细血管白细胞浸润B B：免疫荧光：免疫荧光： IgA IgA在系膜区和毛细血管在系膜区和毛细血管壁堆积壁堆积 a ab ba: IgAa: IgA肾病细微病变型肾病细微病变型(PASM)(PASM)b b：IgAIgA肾病细微病变型系膜区嗜复红堆积肾病细微病变型系膜区嗜复红堆积(MASSON)(MASSON)a ab ba: IgAa: IgA肾病膜

7、增生型肾病膜增生型(PASM)(PASM)b b：IgAIgA肾病毛细血管内增生型肾病毛细血管内增生型(PASM)(PASM)a ab ba: IgAa: IgA肾病局灶节段硬化型肾病局灶节段硬化型(MASSON)(MASSON)b b：IgAIgA肾病硬化型肾病硬化型(MASSON)(MASSON)a ab ba: HEa: HE染色：节段坏死新月体性染色：节段坏死新月体性IgAIgA肾病肾病b b：免疫荧光：系膜区：免疫荧光：系膜区IgAIgA堆积堆积a: IgAa: IgA肾病电子致密物大块堆积于系膜区肾病电子致密物大块堆积于系膜区 ( (电镜电镜) )b b： IgA IgA肾病电子致

8、密物大块丘状堆积于系膜区肾病电子致密物大块丘状堆积于系膜区 ( (电镜电镜) )a ab b级别肾小球病变 小管间质病变 I 级大多数正常，少数有轻度系膜增生， 无变化伴或不伴细胞增生 II级50%肾小球系膜增宽伴细胞增生, 无变化 罕有硬化、粘连和小新月体. III级 弥漫系膜增宽伴细胞增生,偶有粘连、 局灶间质水肿, 小新月体. 偶见细胞浸润. IV级 重度弥漫性系膜增生,伴有硬化, 小管萎缩, 50%肾小球 与IV级类似 有新月体. 但更严重IgA肾病的肾病的Lee分级分级WHO,1982)IgA肾病的牛津分型肾病的牛津分型根本预后数据：根本预后数据：系膜细胞增殖积分系膜细胞增殖积分0.

9、50.5或或0.50.5的肾小球的肾小球 M 0/1M 0/1毛细血管内皮增殖毛细血管内皮增殖无或有无或有 E 0/1E 0/1局灶硬化局灶硬化/ /粘连粘连无或有无或有 S 0/1S 0/1肾小管萎缩肾小管萎缩/ /间质纤维化间质纤维化25%25%，2650%2650%，或，或50% 50% T 0/1/2T 0/1/2其他资料：其他资料：肾小球总数肾小球总数伴毛细血管内皮增殖的肾小球数伴毛细血管内皮增殖的肾小球数毛细血管外增殖毛细血管外增殖全球硬化全球硬化局灶性肾小球硬化局灶性肾小球硬化Roberts IS, et al. Kidney Int 2021Cattran DS, et al.

10、 Kidney Int 2021讨论提纲随访管理随访管理发病机制发病机制临床分型及病理临床分型及病理进展恶化及治疗措施进展恶化及治疗措施IgA肾病进展恶化及治疗措施肾病进展恶化及治疗措施 IgAN是ESRD的主要病因 -占ESRD的30% -10-20%10年内 -30-35%20年内平均GFR下降速度为1-3ml/min/yr大量蛋白尿时平均GFR下降速度为9ml/min/yr肾功能损害至一定程度(Scr3mg/dl)即使治疗也将不可逆的进展为ESRD不良预后的临床独立危险要素不良预后的临床独立危险要素 病程与预后不平衡, IgA肾病在初诊时出现以下情况,是导致肾脏生存不利的预后影响要素继续

11、大量蛋白尿难治性高血压血肌肝升高Am J Kidney Dis,36:227-237,2000预后价值：肾活检后预后价值：肾活检后6 6月内尿蛋白月内尿蛋白平均程度平均程度尿尿Pro1g/dPro1g/d较较0.5g/d30%)毛细血管壁毛细血管壁IgA沉淀沉淀小管间质纤维化小管间质纤维化炎细胞浸润炎细胞浸润动脉硬化动脉硬化/小动脉硬化小动脉硬化严重的肾小球硬化与间质纤维化是病程进展的独立危险要素Am J Kidney Dis,36:227-237,2000肾小球肾小管-间质IgANIgAN肾病的治疗肾病的治疗IgAN临床表现变异很大危险要素评价非常重要，留意治疗及不良反响之间的平衡治疗最终目

12、的：肾脏存活率、肾功能下降速率IgANIgAN肾病现有的主要治疗方法肾病现有的主要治疗方法去除抗原减轻和延缓肾功能损害减少尿蛋白、降压调理免疫反响IgANIgAN肾病的传统治疗方法肾病的传统治疗方法抗凝抗血小板药物免疫抑制剂鱼油糖皮质激素 抗蛋白尿治疗(ACEI和/或ARB)IGA肾病肾病IgANIgAN肾病治疗肾病治疗KDIGOKidney Disease Improving Global Outcomes改善全球肾脏病预后组织改善全球肾脏病预后组织IGAIGA肾病治疗肾病治疗初始评价初始评价诊断和随访期间，察看蛋白尿、血压和eGFR，以评价肾病进展的风险未分级 肾脏病理能够可以用来评价预后

13、未分级如病理证明为IgA肾病，需排除继发性疾病未分级IGAIGA肾病治疗肾病治疗降蛋白降血压降蛋白降血压蛋白尿1g/d的IgA肾病患者，引荐长期服用ACEI/ARB治疗1B蛋白尿0.51g/d的IgA肾病患者儿童蛋白尿0.51g/1.73，建议ACEI/ARB治疗2D目的血压值130/80mmHg蛋白尿1g/d，或1g/d未分级蛋白尿是决议蛋白尿是决议IgAIgA肾病预后的肾病预后的关键要素关键要素 蛋白尿蛋白尿g/dg/d6 6个月测定的均值个月测定的均值Reich HN, et al. J Am Soc Nephrol 2019, 18: 3177IGAIGA肾病治疗肾病治疗激素激素l建议

14、经过建议经过3636月优化支持治疗包括月优化支持治疗包括ACEI/ARBACEI/ARB和血压控制后，和血压控制后，GFRGFR50 ml/min50 ml/min的患者，如的患者，如尿蛋白仍继续尿蛋白仍继续1 g/d1 g/d可用糖皮质激素治疗可用糖皮质激素治疗6 6个个月月(2C)(2C)。Pozzi C R, et al. Lancet 2019, 353:883-887.Manno C, et al. Nephrol Dial Transplant 2021,24:3649.Lv J, et al. Am J Kidney Dis 2021, 53: 26.激素治疗方案激素治疗方案Ig

15、A肾病肾病KDIGO指南引荐意见指南引荐意见日本的RCT研讨，运用小剂量激素泼尼松龙20 mg/d，并在2年内逐渐减量到5 mg/d，可减少蛋白尿，但肾功能无明显受害。没有在GFR50 ml/min 病人中运用糖皮质激素的根据。IgA肾病肾病KDIGO指南引荐意见指南引荐意见n不建议不建议IgANIgAN患者运用激素结合患者运用激素结合CTXCTX或或AZAAZA，除非有新，除非有新月体月体IgANIgAN且肾功能迅速恶化且肾功能迅速恶化 (2D) (2D)n 两个两个RCTRCT研讨，比较了研讨，比较了CTXCTX、双嘧达莫和华、双嘧达莫和华法林与对照组疗效，发现无益。亦不引荐单独用法林与对

16、照组疗效，发现无益。亦不引荐单独用CTXCTX治疗。治疗。n 关于硫唑嘌呤，有两个关于硫唑嘌呤，有两个RCTRCT研讨。一个是研讨。一个是土耳其土耳其RCTRCT研讨，另一个小样本的英国研讨，另一个小样本的英国RCTRCT研讨。研讨。免疫抑制剂免疫抑制剂CTXCTX、AZAAZA、MMFMMF、CsACsAIgA肾病肾病KDIGO指南引荐意见指南引荐意见不建议GFR30mL/min的患者运用免疫抑制治疗，除非有新月体IgAN且肾功能迅速恶化 (2C)不建议IgAN患者运用MMF (2C)免疫抑制剂免疫抑制剂CTXCTX、AZAAZA、MMFMMF、CsACsAIgA肾病肾病KDIGO指南引荐意

17、见指南引荐意见骁悉治疗IgA肾病国家国家骁悉骁悉/安慰安慰剂剂S-Crea蛋白尿蛋白尿基线值基线值组织学组织学ACEIAT-Bl结果结果骁悉骁悉 vs 对照对照比利时比利时n=21n=1276%1.50.11.40.11.90.31.30.4等级等级Churg骁悉无作用骁悉无作用美国美国n=17n=1585%2.61.22.20.72.71.62.71.470%等级等级Hass骁悉无作用骁悉无作用中国中国n=20n=2030%1.50.21.70.21.80.21.90.385%等级等级Hass蛋白尿减少蛋白尿减少中国中国n=31n=31?43.21.72.91.4 等级等级Lee否否蛋白尿减

18、少蛋白尿减少+肌酐稳定肌酐稳定建议用鱼油治疗IgA肾病2D不建议用抗血小板试剂治疗IgA肾病(2C)不建议进展扁桃体切除术治疗IgA肾病2C 反复细菌性扁桃体炎除外IgA肾病肾病KDIGO指南引荐意见指南引荐意见非典型IgA肾病的治疗微小病变伴有肾小球IgA堆积表现为肾病综合征、病理学改动为微小病变伴系膜区IgA堆积的，建议按微小病变治疗2B新月体型IgA肾病IgA肾病伴快速进展的新月体构成，按ANCA血管炎的治疗，采用皮质激素和CTX2D非典型IgA肾病的治疗 伴有肉眼血尿的急性肾损伤伴有肉眼血尿的急性肾损伤AKI伴肉眼血尿的伴肉眼血尿的AKI，肾功能损伤后至少，肾功能损伤后至少5天肾功能无天肾功能无改善者，应进展肾活组织检查未分等级改善者，应进展肾活组织检查未分等级肉眼血尿发作时进展肾活检显示，仅有急性肾小管肉眼血尿发作时进展肾活检显示，仅有急性肾小管坏死和小管内红细胞管型者，给予支持疗法坏死和小管内红细胞管型者，给予支持疗法2C讨论提纲随访管理随访管理发病机制发病机制临床分型及病理临床分型及病理进展恶化及治疗措施进展恶化及治疗措施背景远期随访远期随访 获得治疗的获得治疗的长期效果长期效果 察看远期并察看远期并发症发症 病人生存时病人生存时间间 建立资料档建立资料档案案 疾病开展规疾病开展规律律近期随访近期随访 察看治疗效察看治疗效果果 及反响及反响