COPD稳定期治疗资料

1、第三讲 COPD稳定期的治疗中国COPD联盟 教育 药物治疗 非药物治疗主要内容支气管扩张剂支气管扩张剂糖皮质激素糖皮质激素其它药物其它药物康复治疗康复治疗氧疗氧疗通气支持通气支持外科手术外科手术COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗教育 对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的治疗手段 通过教育 可以改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的能力，提高生活质量 让患者能够了解COPD疾病的本质、疾病进展的危险因素、并获得合理的治疗方案COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗教育的内容 督促戒烟 使患者了解有关COPD及病理生理的知 识 掌握一般和某些特殊的治疗方法 学会自我控制病情

2、的技巧，如腹式呼吸和缩 唇呼吸锻炼等 了解去医院就诊的时机 社区医生定期随访管理COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗教育的形式 简单的散发宣传资料 开展有关COPD知识的讲座 专门培训患者掌握特殊技巧的会议 COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗药 物 治 疗COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗如何看待药物治疗在COPD治疗中的作用药物治疗可以预防和控制症状，药物治疗可以预防和控制症状，降低急性加重的频率和程度，改降低急性加重的频率和程度，改善生活质量和活动耐量善生活质量和活动耐量然而，目前还没有药物然而，目前还没有药物能够改变肺功能进行性能够改变肺功能进行性

3、下降这一趋势下降这一趋势（A A类证据）类证据）COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗关于药物治疗的总体观点 在COPD的治疗中应该是根据疾病的严重程度，逐步增加治疗 如果没有出现明显的副作用或病情的恶化，应该在同一水平维持长期的规律治疗 用药应该个体化，根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗支气管舒张剂 支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控制COPD症状的主要治疗措施（A类证据） 但支气管舒张剂不能使所有患者的FEV1得到改善，不会改变疾病的预后（B类证据） 短期按需应用可

4、缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增加运动耐量COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗支气管舒张剂22激动剂激动剂抗胆碱药抗胆碱药茶碱类茶碱类疗效好，副作用少疗效好，副作用少吸入吸入口服口服与口服相比，吸入剂副作用少与口服相比，吸入剂副作用少, ,因此多首选吸入治疗因此多首选吸入治疗如何选择？如何选择？ororCOPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗支气管舒张剂短效短效长效长效吸入长效支气管舒张剂更为方便，吸入长效支气管舒张剂更为方便，而且效果更好，但费用高而且效果更好，但费用高（A A类证据）类证据）单独用药单独用药联合用药联合用药与只单独增加一种药物的剂量相比，与只单

5、独增加一种药物的剂量相比，联合用药可以改善疗效，减少副作用联合用药可以改善疗效，减少副作用如何选择？如何选择？COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗2受体激动剂 药理作用机制 通过激动气道的2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游离钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗名名 称称在在COPDCOPD中的应用中的应用起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 有何副作用有何副作用 现有剂型现有剂型沙丁胺醇、特布他林沙丁胺醇、特布他林常作为常作为“救急救急”药物，按需使用药物，按需使用数分钟，数分钟，

6、1530min1530min达高峰达高峰4646小时小时1212喷喷(100g/(100g/喷喷),),不超过不超过812812喷喷/24h/24h肌肉震颤、心动过速肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂气雾剂、片剂COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗名名 称称在在COPDCOPD中的应用中的应用起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 现有的剂型现有的剂型福莫特罗福莫特罗规律使用，规律使用，药效不会减低（药效不会减低（A A类证据）类证据）3535分钟分钟1212小时以上小时以上4.59g,4.59g,每日每日2 2次次干粉剂干粉剂COPDCOPD规范化诊断和治疗规范

7、化诊断和治疗 高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意 不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、头痛等 COPD患者使用可有一过性PaO2下降 可发生低血钾（尤其在与噻嗪类利尿剂合用时 ）注意事项注意事项COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗作用机制：作用机制：正常气道有一定的胆碱能正常气道有一定的胆碱能张力，张力， 使气道轻微收缩使气道轻微收缩 在在COPDCOPD，气道狭窄，同，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力会导样程度的胆碱能张力会导致气道阻力明显增加致气道阻力明显增加抗胆碱药通过阻断乙酰胆抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和碱和M M受体的结合而发挥效受体的结合而发挥效应应正常正常

8、COPD乙酰胆碱乙酰胆碱迷走神经张力增高迷走神经张力增高 抗胆碱能药抗胆碱能药 气道阻力气道阻力 1 / 1 / 半径半径4 4抗胆碱能药物COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗名名 称称在在COPDCOPD中的应用中的应用作用机制作用机制起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 有何副作用有何副作用 现有剂型现有剂型异丙托溴铵异丙托溴铵治疗基础用药治疗基础用药十余分钟，慢于十余分钟，慢于22激动剂激动剂30309090分钟达高峰分钟达高峰6 68 8小时，长于小时，长于22激动剂激动剂2 24 4喷喷(20g/(20g/喷喷) )，每天，每天3 34 4次次口干

9、、口苦、口中金属味，口干、口苦、口中金属味，青光眼发作（少见）青光眼发作（少见）气雾剂气雾剂非选择性非选择性M-RM-R拮抗剂拮抗剂COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗名名 称称在在COPDCOPD中的应用中的应用作用机制作用机制药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 噻托溴铵噻托溴铵治疗基础用药治疗基础用药2424小时以上小时以上18g18g，每天，每天1 1次次规律应用长效抗胆碱药可以改善生活质量，减少规律应用长效抗胆碱药可以改善生活质量，减少COPDCOPD急性加重频率急性加重频率和改善肺康复训练的效果和改善肺康复训练的效果 Vincken W, et al. Eur R

10、espir J, 002;19(2):209-16. Casaburi R, et al. Chest 2005;127(3):809-17. M M3 3-R-R、M M1 1-R-R拮抗剂拮抗剂COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗 Using tiotropium regular and long term can add Ic, reduce EELV. So can reduce dyspnea, improve exercise endurance.Safety is good. They all in China COPD guideline 2007or GOLD茶碱

11、类药物药理作用机制 减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气管平滑肌张力 抑制炎性介质和细胞因子的释放 兴奋呼吸中枢 增强膈肌收缩力 改善心搏血量，扩张全身和肺血管COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗茶碱类药物的临床应用 口服：氨茶碱 茶碱缓释片 每日不超过1.0g200200600mg/d600mg/d6 610mg/kg/d10mg/kg/dCOPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗 较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛 较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作 茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很多因素影响。因此需要监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15ug/ml注意事

12、项注意事项5g/ml5g/ml，有治疗作用，有治疗作用15g/ml15g/ml，副作用明显增加，副作用明显增加COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗老年人持续发热心功能不全肝功能损害大环内酯类、氟喹诺酮类、西咪替丁、口服避孕药等药物血药浓度血药浓度 影响茶碱代谢的因素 COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗吸烟、饮酒抗惊厥药、利福平等血药浓度血药浓度 影响茶碱代谢的因素COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗支气管舒张剂的联合应用 联合应用：不同药理机制和不同作用时间 增加支气管舒张的程度 减少药物副作用 与各自单用相比，联合应用短效2激动剂和抗胆碱药可使FEV1获

13、得更大、更持久的改善 ( A类证据）COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗糖皮质激素气道炎症气道炎症COPD哮喘哮喘糖皮质激素糖皮质激素一线用药一线用药疗效肯定疗效肯定疗效不甚理想疗效不甚理想抗炎抗炎药物药物COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗糖皮质激素 总体评价 糖皮质激素在COPD治疗中的作用不像在哮喘治疗中那么重要 糖皮质激素在COPD稳定期的应用仅限于部分有适应症的患者 COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗口服糖皮质激素 对于稳定期COPD患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗( A类证据） 疗效尚无定论 副作用多（尤其是激素性肌病 ） 对于COP

14、D患者，目前不推荐常规进行短期（2周）口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长期吸入糖皮质激素的效果COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗吸入糖皮质激素l稳定期稳定期COPDCOPD患者吸入激素的适应证患者吸入激素的适应证 仅适合于仅适合于FEVFEV1 150%50%预计值（预计值（IIIIII级和级和IVIV级）级） 并且有临床症状以及反复加重的患者并且有临床症状以及反复加重的患者（A A类证据）类证据）COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗吸入糖皮质激素评价评价l对有适应证的患者，长期吸入激素可以减少急性对有适应证的患者，长期吸入激素可以减少急性加重的频率，改善生活质

15、量加重的频率，改善生活质量（A A类证据）类证据） ，降低，降低各种原因所致的死亡率。但突然中断吸入激素治各种原因所致的死亡率。但突然中断吸入激素治疗在一些患者会导致急性加重疗在一些患者会导致急性加重l长期规律吸入激素不能改善长期规律吸入激素不能改善COPDCOPD患者肺功能的进患者肺功能的进行性下降行性下降COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗吸入糖皮质激素 有关吸入激素的剂量-反应关系以及长期使用的安全性问题还不清楚。在目前所有的临床研究中都选用的是中-大剂量吸入激素常用的吸入糖皮质激素及其剂量换算常用的吸入糖皮质激素及其剂量换算COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗联

16、合吸入糖皮质激素 2激动剂 联合吸入激素和2激动剂比各自单用效果更好 （A类证据） 目前已经有布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗两种联合剂型COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗2 2- -受体受体 激素激素促进促进2 2- -受体合成及表达受体合成及表达激素受体激素受体激素激素抗炎作用抗炎作用 2 2- -激动剂增强激素受体核移位激动剂增强激素受体核移位（预激活）（预激活）2 2- -受体激动剂受体激动剂支气管扩张作用支气管扩张作用Barnes Nice 2001激素与2受体激动剂之间的相互作用COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗局部副作用：l声音嘶哑l咽喉部不适全

17、身副作用l骨骼 骨密度减低 骨折l眼 白内障 青光眼l皮肤 变薄 瘀斑l肾上腺抑制COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗口咽部霉菌感染口咽部霉菌感染根据疾病的严重程度选择治疗方案COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗COPDCOPD处理：处理： I I 级级: :轻度轻度 特征特征推荐的治疗推荐的治疗FEV1/FVC 80%预计值预计值积极控制危险因素积极控制危险因素流感疫苗流感疫苗按需使用短效支气管按需使用短效支气管 扩张剂扩张剂GOLD 2006COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗COPDCOPD处理：处理：IIII级级: :中度中度 特征特征推荐的治疗推荐

18、的治疗FEV1/FVC70%50% FEV1 80%预计值预计值控制危险因素、流感疫苗控制危险因素、流感疫苗 按需使用短效支气管扩张剂按需使用短效支气管扩张剂康复治疗康复治疗 规律使用一种或多种规律使用一种或多种 长效支气管扩张剂长效支气管扩张剂GOLD 2006GOLD 2006COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗COPDCOPD处理：处理：IIIIII级级: :重度重度 特征特征推荐的治疗推荐的治疗FEV1/FVC70%30% FEV1 50%预计值预计值控制危险因素、流感疫苗控制危险因素、流感疫苗 按需使用短效支气管扩张剂按需使用短效支气管扩张剂规律使用一种或多种长效支气管规

19、律使用一种或多种长效支气管扩张剂扩张剂康复治疗康复治疗反复急性发作，可吸入糖皮质激素反复急性发作，可吸入糖皮质激素GOLD 2006COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗COPDCOPD处理处理 IVIV级级: :极重度极重度 特征特征推荐的治疗推荐的治疗FEV1/FVC70%FEV115h/d长期氧疗主要适用于长期氧疗主要适用于IVIV级级COPDCOPD患者患者，具体适应征具体适应征为：为：lPaOPaO2 250mmHg50mmHg或或SaOSaO2 288%88%，有或没有高碳酸血症，有或没有高碳酸血症lPaOPaO2 2在在55-60mmHg55-60mmHg或或SaOSa

20、O2 289%55%55%）COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗通气支持 目前无创通气在稳定期COPD中的应用还存在争议，缺乏足够的证据 对COPD合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的患者使用无创通气具有较好的效果COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗通气支持 对于明显CO2潴留（PaCO2 52mmHg）的患者，尤其是夜间存在缺氧的患者，从无创通气中获益最大 而对于CO2 潴留不明显者，尽管其气流阻塞很严重，但由于夜间低通气和睡眠障碍发生的机率少，并且这类患者呼吸肌疲劳问题不突出，因而无创通气的效果并不明显COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗外科治疗肺

21、大疱切除术肺大疱切除术肺减容术肺减容术（LVRSLVRS）肺移植肺移植可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状，可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状，使周围受压肺组织重新充气膨胀使周围受压肺组织重新充气膨胀主要是通过切除部分肺组织，从而减少主要是通过切除部分肺组织，从而减少肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以增加肺弹性回缩力，改善呼气流速增加肺弹性回缩力，改善呼气流速手术适应症包括：手术适应症包括：FEVFEV1 135%50mmHg;50mmHg;继发肺动脉高压继发肺动脉高压COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗总 结 COPD稳定期的整体治疗原则应该是以改善症

22、状和提高生活质量为目的的个体化的治疗。 支气管舒张剂是控制COPD症状的最主要治疗措施（A类证据）。短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状和急性发作。COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗总 结 规律应用长效支气管舒张剂比短效支气管舒张剂， 不仅更方便，而且效果更好（A类证据） 长期吸入糖皮质激素治疗适用于FEV115小时/天）可提高生存率（A类证据）COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗 高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意 不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、头痛等 COPD患者使用可有一过性PaO2下降 可发生低血钾（尤其在与噻嗪类利尿剂合用时 ）注意事项注意事项COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗支气管舒张剂的联合应用 联合应用：不同药理机制和不同作用时间 增加支气管舒张的程度 减少药物副作用 与各自单用相比，联合应用短效2激动剂和抗胆碱药可使FEV1获得更大、更