CKDMBD伴BMD低下的治疗

1、目录 CKD-BMD低下的定义、流行病学和危害 CKD-MBD伴BMD低下患者的诊治 活性维生素D在CKD患者中的临床应用慢性肾脏病患者骨质疏松定义 骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病（世界卫生组织，WHO，1994） 2009 年KDIGO CKD-MBD 指南指出：骨质疏松症的定义对于CKD 1-3 期成年人是适用的，对于3 期以后的CKD 患者，BMD 低者应该被称为“CKD-MBD 伴低BMD”。中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年 目前我国还缺乏CKD合并骨质疏松的流行病学调查数据 美国数据显示： 绝

2、经后或年龄相关的骨质疏松常伴有早期CKD（1-3期）1 23%CKD 3-4 期的成年女性患者合并有BMD下降2 与肾功能正常的人群相比，CKD人群中低BMD 者的比例明显 增高2慢性肾脏病患者骨质疏松的流行病学1 Kidney Int. 2009;76 (suppl 113): S1-S1302中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年.骨量低下和CKD发生的共同点随年龄增长发生率升高7120名20-80岁女性中伴骨量低下的人群中肾功能受损的发生率Klawansky S, et al. Osteoporos Int 2003; 14: 570576.不同年龄骨量低下

3、(0.64BMD0.82）人群中CCr 60 ml/min的发生率不同年龄骨量低下(0.64BMD0.82）人群中CCr35ml/min 的发生率美国一项调查了13,831名20-80岁+ 的男性（n=6711）和女性（n=7120），评估年龄、肾功能和骨质疏松的相关性骨质疏松和CKD发生的共同点随年龄增长发生率升高7120名20-80岁女性中伴骨质疏松的人群中肾功能受损的发生率Klawansky S, et al. Osteoporos Int 2003; 14: 570576.不同年龄骨质疏松(BMD0.64）人群中CCr 60 ml/min的发生率不同年龄骨质疏松(BMD0.64）人群中

4、CCr35ml/min 的发生率美国一项调查了13,831名20-80岁+ 的男性（n=6711）和女性（n=7120），评估年龄、肾功能和骨质疏松的相关性骨质疏松女性中有85%伴有不同程度的肾功能受损l 骨质疏松女性中，有61%伴有轻中度肾功能受损（CCr 60 ml/min） ；24%伴有严重肾功能受损（CCr 20%或T评分-2.5或存在脆性骨折史中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）结果判定标准 OSTA是基于亚洲8 个国家和地区绝经后妇女的研究，从11 个骨质疏松风险因素中得出敏感度和特异度最好的2 项简易指标，即年

5、龄和体重 OSTA 指数= 体重（kg）年龄（岁）0.2风险级别OSTA指数低-1中-1 -4高-4中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年OSTA结果判定标准图表形式中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年慢性肾脏病患者骨质疏松治疗时机具备以下情况之一者，需考虑药物治疗： 确诊骨质疏松者（BMD：T-2.5），无论是否有过骨折； 骨量低下患者（BMD：-2.5T 值-1.0），并且存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折； 无BMD 测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗： 已发生过脆性骨折； OSTA 筛查为高风险；

6、FRAX 工具计算出髋部骨折几率3%，或任何重要部位的骨质疏松性骨折发生几率20%。中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年活性维生素D的使用指征分期1-2期3-5ND期5D期风险合并骨质疏松和/或高骨折风险合并低BMD 和/或高骨折风险的患者伴低BMD 和/或高骨折风险的患者如果iPTH 水平在正常范围如果iPTH 进行性升高并且在纠正了可调节因素后仍持续高于正常值上限在目标值范围内iPTH 有明显上升趋势者如果iPTH 超过目标值上限活性维生素D参照普通骨质疏松人群治疗方案，在补充钙剂的基础上，补充活性维生素D 及其类似物以升高BMD、预防骨折为目的，补充活性维

7、生素D及其类似物以治疗SHPT为目的，建议使用活性维生素D及其类似物进行治疗以治疗SHPT为目的，建议开始使用小剂量活性维生素D及其类似物以治疗SHPT为目的，建议可间断使用较大剂量的活性维生素D及其类似物治疗中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年使用活性维生素D的注意事项 过度使用活性维生素D及其类似物可使PTH过度抑制，可能导致低转化型骨病的发生。 使用过程中需严密监测血钙、磷、iPTH 及钙磷乘积水平。若发生高磷血症，首先应当积极降磷，建议活性维生素D 及其类似物减量或停用。 若发生高钙血症，建议活性维生素D 及其类似物减量或停用。 若iPTH 水平低于正常

8、值上限的2倍时，建议活性维生素D 及其类似物减量或停用。 CKD 5D 期患者口服活性维生素D 及其类似物时，应在夜间睡眠前肠道钙负荷最低时给药中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年双膦酸盐使用指征分期1-2期3期4-5D期风险如果出现骨质疏松和/或高骨折风险如果iPTH 水平在正常范围且出现骨质疏松和/或高骨折风险如 果 出 现 C K D -MBD 的生化检查异常以及低BMD 和/或脆性骨折如果出现了CKD-MBD特异性的生化指标异常、低BMD 和/或脆性骨折双膦酸盐建议按照普通人群治疗方案使用双膦酸盐建议按照普通人群的治疗方案使用双膦酸盐建议根据生化指标改变

9、的幅度和可逆性以及CKD的进展情况使用双膦酸盐，同时考虑进行骨活检建议在使用双膦酸盐前进行骨活检中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年使用双膦酸盐的注意事项 低动力性骨病是使用双膦酸盐的禁忌证，因此使用双膦酸盐前应考虑骨活检或临床及生化检查指标排除低动力性骨病。 双膦酸盐主要经肾排泄，CKD1-3 期患者无需调整剂量，但eGFR35 ml/(min1.73m2)时不推荐使用唑来膦酸钠。eGFR30 ml/(min1.73m2) 时，需适当调整剂量并短期使用。 双膦酸盐药物口服安全性良好，但药物存在明显的食道和胃肠道刺激，因此服药后需要多行走，体位直立3060 mi

10、n，避免平躺。中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年 对高转化型骨质疏松、老年骨质疏松、绝经后骨质疏松、皮质类固醇药物引起的骨质疏松造成骨折、骨质疏松、肿瘤转移等引起的骨痛，建议在补充钙剂和维生素D的同时使用降钙素。 CKD患者伴有严重的高钙血症，建议使用降钙素。降钙素使用指征中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年 对于CKD-MBD 合并骨质疏松，目前无论国内还是国外都无大规模循证医学证据来证实降钙素作用，仅有一些小型病例对照研究显示降钙素对于CKD-MBD 合并骨质疏松可能有益。 对于CKD 1-2 期绝经期女性，如果出现骨质疏松

11、和/或骨折危险，可考虑予以降钙素治疗。对于CKD 3 期绝经期女性，如果iPTH 在正常范围，同时出现骨质疏松和/或骨折危险，可考虑予以降钙素治疗。对于CKD 3-5 期患者，如果出现CKD-MBD 的生化检查异常，不建议常规使用降钙素；如确需使用，则需在使用前行骨活检进行评估。 部分患者长时间使用可能出现药物失效（“逃逸现象”），其原因可能与受体饱和、受体下调以及产生降钙素抗体，治疗中断一段时间后治疗反应可恢复。使用降钙素的注意事项中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年目录 CKD-BMD低下的定义、流行病学和危害 CKD-MBD伴BMD低下患者的诊治 活性维生

12、素D在CKD患者中的临床应用活性维生素D治疗CKD患者的疗效研究设计36例非透析CKD患者，平均45岁（35-72岁）活性维生素D组(n=18)：口服 0.25-0.75g/天主要终点评估骨代谢和骨密度治疗18个月R安慰剂组（n=18）Rix M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2004 Apr;19(4):870-6.该研究是一项前瞻性、随机、安慰剂对照、双盲研究。最终有31例完成研究。不同部位BMD（g/cm2）活性维生素组安慰剂组中国正常人群不同部位BMD参考值（g/cm2）2-5腰椎1.0210.9971.137-1.073（男性30-79岁）1.15

13、6-0.914（女性30-79岁）股骨颈0.8500.8190.877-0.692（男性 35-74岁）0.847-0.593（女性35-74岁）前臂0.6940.6850.626-0.466（男性30-79岁）*0.507-0.366（女性30-79岁）全身1.1081.0661.166-1.122（男性 30-79岁）1.139-0.936（女性30-79岁）患者入组标准1 Rix M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2004 Apr;19(4):870-6.2 卓铁军等。中国骨质疏松杂志。1999；3：1-4 3 朱玲等。中国骨质疏松杂志。2003；1：

14、69-70 4 杨鸿兵等。中国骨质疏松杂志。2011；1：51-55 5 秦明伟等。中国医学科学院学报。2003；1：66-69l 入选患者肌酐清除率为10-60ml/min，血游离钙(s-Ca2+) 和血磷(s-P)分别低于1.35和2.0 mmol/l两组基线BMD情况以及正常人群BMD（中国人群）*桡尺骨远端BMD 与基线相比。活性维生素D治疗18个月后，腰椎和股骨颈的BMD分别提高了2.9%和1.5%，而安慰剂组腰椎和股骨颈的BMD分别降低了1.1和1.5%研究结果：活性维生素D显著改善CKD患者BMD与基线相比Rix M, et al. Nephrol Dial Transplant

15、. 2004 Apr;19(4):870-6. 与安慰剂相比，活性维生素D治疗可显著提高腰椎BMD（4.2%）和股骨颈BMD（4.9%）（P0.05）研究结果：活性维生素D显著改善CKD患者BMD与安慰剂相比Rix M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2004 Apr;19(4):870-6.治疗前后，腰椎BMD的变化治疗前后，股骨颈BMD的变化治疗时间（月）治疗时间（月）腰椎BMD的变化（%）股骨颈BMD的变化（%）*与安慰剂组相比，P0.05活性维生素D组安慰剂组研究结果：活性维生素D显著降低骨转换指标治疗前后，骨钙素的变化治疗前后，骨特异性碱性磷酸酶的变

16、化治疗时间（月）治疗时间（月）骨钙素的变化（%）BAP的变化（%）*与安慰剂组相比，P0.05与基线相比，P0.05活性维生素D组安慰剂组Rix M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2004 Apr;19(4):870-6.l 与安慰剂相比，活性维生素D治疗可显著降低骨钙素（24%）和骨特异性碱性磷酸酶（48%）（P均0.05）研究结果：活性维生素D显著提高血游离钙水平、对血磷无影响治疗前后，血游离钙的变化治疗前后，血磷的变化治疗时间（月）治疗时间（月）*与安慰剂组相比，P0.05活性维生素D组安慰剂组Rix M, et al. Nephrol Dial Tr

17、ansplant. 2004 Apr;19(4):870-6.l 活性维生素D治疗可显著提高血游离钙水平（与安慰剂相比提高了4.5%，P0.05）l 两组基线平均血游离钙浓度为1.20mmol/l，治疗后，活性维生素D组血游离钙升高至1.24mmol/l ，而安慰剂组为1.19mmol/l l 两组血磷治疗前后无明显变化 透析前CKD患者，给予活性维生素D治疗，可显著提高骨密度，提高血游离钙浓度，改善骨转换的生化指标研究结论Rix M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2004 Apr;19(4):870-6.骨质疏松和CKD发生的共同点随年龄增长发生率升高71

18、20名20-80岁女性中伴骨质疏松的人群中肾功能受损的发生率Klawansky S, et al. Osteoporos Int 2003; 14: 570576.不同年龄骨质疏松(BMD0.64）人群中CCr 60 ml/min的发生率不同年龄骨质疏松(BMD0.64）人群中CCr35ml/min 的发生率美国一项调查了13,831名20-80岁+ 的男性（n=6711）和女性（n=7120），评估年龄、肾功能和骨质疏松的相关性慢性肾病患者骨质疏松的诊断生化指标测定u每隔6-12 个月检查血清钙、磷、碱性磷酸酶水平；u根据iPTH 基线水平和CKD 进展情况决定iPTH 的检查间隔时间。u有条件的情况下建议检测25(OH)D 的水平，并根据基线水平和治疗干预措施决定重复检测的频率。骨密度测定：建议对于CKD 1-2 期的患者同时测定腰椎及髋关节骨密度，并定期复查。骨质疏松骨折风险预测u建议对CKD 1-3 期的患者进行骨质疏松骨折风险预测。预测方法较为常用的是亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）和WHO 骨折风险预测简易工具（FRAX）。中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年OSTA结果判定标准图表