糖皮质激素的临床应用（119页）

1、糖皮质激素可分为：天然天然糖皮质激素糖皮质激素合成合成糖皮质激素糖皮质激素皮质醇（氢化可的松）皮质醇（氢化可的松）可的松可的松氟氢可的松氟氢可的松甲泼尼龙甲泼尼龙去炎松去炎松地塞米松地塞米松倍他米松倍他米松糖皮质激素作用糖皮质激素作用伴显著盐皮质激素样作用伴显著盐皮质激素样作用糖皮质激素作用糖皮质激素作用极少盐皮质激素样作用极少盐皮质激素样作用内内 容容糖皮质激素的作用机制糖皮质激素的作用机制l糖皮质激素分泌的调节糖皮质激素分泌的调节l糖皮质激素的生理效应糖皮质激素的生理效应l糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的药理作用l糖皮质激素的临床用途糖皮质激素的临床用途l糖皮质激素的应用方法、使用原则、不

2、良反应及防治糖皮质激素的应用方法、使用原则、不良反应及防治剂量的划分根据糖皮质激素的根据糖皮质激素的基因组效应基因组效应将糖皮质激素分为将糖皮质激素分为p小剂量小剂量p中剂量中剂量p大剂量大剂量p超大剂量超大剂量p冲击剂量冲击剂量不同剂量下的作用机制不同剂量下的作用机制 - - 小剂量小剂量每日每日7.5mg 7.5mg 泼尼松的等效剂量泼尼松的等效剂量l占据占据50%50%以下的受体以下的受体l几乎无副作用（如骨质疏松）几乎无副作用（如骨质疏松） l用于维持治疗或替代疗法用于维持治疗或替代疗法 不同剂量下的作用机制不同剂量下的作用机制 - - 中剂量中剂量7.5mg7.5mg每日泼尼松的等效

3、剂量每日泼尼松的等效剂量30mg30mgl 占据所有受体的占据所有受体的50%50%以上，小于以上，小于100%100%l大部分自身免疫病的起始治疗剂量都不会大于大部分自身免疫病的起始治疗剂量都不会大于30mg/30mg/日日 l副作用随剂量与时间的增长而加大副作用随剂量与时间的增长而加大不同剂量下的作用机制不同剂量下的作用机制 - - 大剂量大剂量30mg30mg每日泼尼松的等效剂量每日泼尼松的等效剂量100mg100mgl受体饱和度随剂量而增加，当达到受体饱和度随剂量而增加，当达到100mg100mg泼尼松时几乎全泼尼松时几乎全部受体被结合，基因组效应达最大值。部受体被结合，基因组效应达最

4、大值。l用于亚急性起病、急进进展的结缔组织疾病或严重内脏用于亚急性起病、急进进展的结缔组织疾病或严重内脏并发症的自身免疫病；并发症的自身免疫病；l由于副反应严重，不能长期使用。由于副反应严重，不能长期使用。 不同剂量下的作用机制不同剂量下的作用机制 - - 超大剂量超大剂量100mg100mg每日泼尼松的等效剂量每日泼尼松的等效剂量l将胞浆受体全部结合，再增加剂量会影响药代动力学和受体的将胞浆受体全部结合，再增加剂量会影响药代动力学和受体的合成、表达。合成、表达。l尽管受体饱和度不再增加，但还可能通过尽管受体饱和度不再增加，但还可能通过“非基因组效应非基因组效应”增增加疗效，即由膜结合受体介导

5、或直接影响膜的生理功能而达到。加疗效，即由膜结合受体介导或直接影响膜的生理功能而达到。l用于急性起病或威胁生命的血管炎等用于急性起病或威胁生命的血管炎等l疗效是否直接与剂量相关尚不得知疗效是否直接与剂量相关尚不得知l由于戏剧般的副作用，不能作为长期治疗由于戏剧般的副作用，不能作为长期治疗 不同剂量下的作用机制不同剂量下的作用机制 - - 冲击治疗冲击治疗大于大于250mg/250mg/日泼尼松等效剂量（静脉）一日或连续几日日泼尼松等效剂量（静脉）一日或连续几日（不超过（不超过5 5日）日）强调的是剂量强调的是剂量“非常大非常大”，不是，不是“间歇间歇”用药用药关于关于“冲击疗法冲击疗法”有两点

6、争议：有两点争议：l将将250mg250mg或或250mg250mg的泼尼松就命名为的泼尼松就命名为“冲击冲击”是否合适，是否合适，因用药数天就减量或停止；因用药数天就减量或停止；l此剂量的此剂量的“非基因效应非基因效应”如何起作用。如何起作用。分类剂量糖皮质激素受体占有率小剂量泼尼松：7.5mg/日 100mg/日100%冲击量大于250mg/日泼尼松等效剂量（静脉）一日或连续几日（不超过5日）100%糖皮质激素的剂量范围糖皮质激素的剂量范围糖皮质激素分泌的调节糖皮质激素分泌的调节 - - HPAHPA轴轴下丘脑下丘脑-脑垂体脑垂体-肾上腺皮质轴肾上腺皮质轴(HPA(HPA轴轴) )下丘脑：

7、促肾上腺皮质激素释放激素（下丘脑：促肾上腺皮质激素释放激素（CRHCRH）腺垂体：促肾上腺皮质激素（腺垂体：促肾上腺皮质激素（ACTHACTH）肾上腺皮质：糖皮质激素肾上腺皮质：糖皮质激素l9 9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-5-12022-5-12022-5-12022-5-1Sunday, May 01, 2022Sunday, May 01, 2022l1010、低头要有勇气，抬头要有低气。、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-5-12022-5-12022-5-12022-5-12022-5-12022-5-15/1/2022

8、2:04:22 AM5/1/2022 2:04:22 AMl1111、人总是珍惜为得到。、人总是珍惜为得到。2022-5-12022-5-12022-5-12022-5-12022-5-12022-5-1May-22May-221-May-221-May-22l1212、人乱于心，不宽余请。、人乱于心，不宽余请。2022-5-12022-5-12022-5-12022-5-12022-5-12022-5-1Sunday, May 01, 2022Sunday, May 01, 2022l1313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-5-12022-5-1

9、2022-5-12022-5-12022-5-12022-5-12022-5-12022-5-15/1/20225/1/2022l1414、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。20222022年年5 5月月1 1日星期日日星期日2022-5-12022-5-12022-5-12022-5-12022-5-12022-5-1l1515、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。20222022年年5 5月月2022-5-12022-5-12022-5-12022-5-12022-5-12022-5-15/1/20225/1/2022l1616

10、、业余生活要有意义，不要越轨。、业余生活要有意义，不要越轨。2022-5-12022-5-12022-5-12022-5-1May 1, 2022May 1, 2022l1717、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-5-12022-5-12022-5-12022-5-12022-5-12022-5-12022-5-12022-5-1分泌的调节分泌的调节 糖皮质激素的生物节律糖皮质激素的生物节律血浆血浆17-羟类固醇羟类固醇ug/100ml正常分泌正常分泌外源激素使用后外源激素使用后201510508AM4PM12Mid.daynight8AM

11、4PM12Mid.8AMdaynight24 Hour DayON period24 Hour DayOFF period糖皮质激素的这种昼夜分泌节律性，为临床的最佳用药方式（每日早晨用较大剂量）提供了理论依据。分泌的调节分泌的调节 - - 生物节律生物节律24-24-小时生物节律小时生物节律: :高峰高峰: 8 AM: 8 AM低谷低谷: 24 PM: 24 PM正常人皮质激素的分泌有昼夜节律性。主要是由正常人皮质激素的分泌有昼夜节律性。主要是由ACTHACTH的节律变化引起的。的节律变化引起的。糖皮质激素的生理效应糖皮质激素的生理效应l促进胚胎发育，特别是胎儿肺成熟；促进胚胎发育，特别是胎

12、儿肺成熟；l调节物质代谢；调节物质代谢；l调节免疫及抗炎作用；调节免疫及抗炎作用；l促进周围血管对血管活性物质的敏感性，调节血促进周围血管对血管活性物质的敏感性，调节血管内皮的通透性，维持血压；管内皮的通透性，维持血压；l调节中枢神经功能，对于记忆、情绪等高级中枢调节中枢神经功能，对于记忆、情绪等高级中枢活动起重要作用。活动起重要作用。糖皮质激素的生理效应糖皮质激素的生理效应l物质代谢：糖代谢、蛋白质代谢、脂肪代谢物质代谢：糖代谢、蛋白质代谢、脂肪代谢l水盐代谢水盐代谢l对钙的影响对钙的影响蛋白质分解：使肝外组织蛋白质分解代谢加蛋白质分解：使肝外组织蛋白质分解代谢加强，蛋白质合成抑制，血清中氨

13、基酸含量和尿中强，蛋白质合成抑制，血清中氨基酸含量和尿中氮排出增加，造成负氮平衡。大量长期应用会造氮排出增加，造成负氮平衡。大量长期应用会造成生长缓慢、肌肉消瘦、创伤难愈、皮肤变薄等。成生长缓慢、肌肉消瘦、创伤难愈、皮肤变薄等。糖皮质激素的生理效应糖皮质激素的生理效应 - - 蛋白质代谢蛋白质分解代谢同化作用负氮平衡糖皮质激素抑制蛋白合成的作用多出现在长期大量应用时，糖皮质激素抑制蛋白合成的作用多出现在长期大量应用时，在儿童及创伤病人表现得尤为明显，能使生长发育延迟、肌萎在儿童及创伤病人表现得尤为明显，能使生长发育延迟、肌萎缩、骨质疏松和伤口愈合不良。缩、骨质疏松和伤口愈合不良。糖皮质激素的生

14、理效应糖皮质激素的生理效应 - - 蛋白质代谢糖皮质激素的生理效应糖皮质激素的生理效应 - - 糖代谢l糖代谢糖代谢 能促进糖异生，使肝糖原、肌糖原合成增加。能促进糖异生，使肝糖原、肌糖原合成增加。 减少外周组织对葡萄糖的摄取和利用，从而使血减少外周组织对葡萄糖的摄取和利用，从而使血糖升高，因而得名糖皮质激素。糖升高，因而得名糖皮质激素。外周组织对葡萄糖的摄取和利用糖异生糖异生血糖升高糖耐量降低 对脂肪代谢的作用对脂肪代谢的作用l四肢分解脂肪四肢分解脂肪l胸头颈脂肪合成胸头颈脂肪合成l脂肪重新分布。脂肪重新分布。糖皮质激素的生理效应糖皮质激素的生理效应 - - 脂肪代谢l有较弱的盐皮质激素样作

15、用，长期大量应用通过有较弱的盐皮质激素样作用，长期大量应用通过作用于盐皮质激素受体，显示留钠排钾作用。合作用于盐皮质激素受体，显示留钠排钾作用。合成的激素该作用很弱。成的激素该作用很弱。l在继发性醛固酮增多症时，糖皮质激素有抗醛固在继发性醛固酮增多症时，糖皮质激素有抗醛固酮和拮抗抗利尿激素的作用，显示排钠利尿的功酮和拮抗抗利尿激素的作用，显示排钠利尿的功效。效。糖皮质激素的生理效应糖皮质激素的生理效应 - - 水盐代谢低血钙维生素D3的转化小肠对钙的吸收肾小管对钙的再吸收尿钙排泄维生素D2必须转化为1,25-二羟维生D3才能促进肠对钙的吸收糖皮质激素糖皮质激素的生理效应糖皮质激素的生理效应 -

16、 - 对钙的影响糖皮质激素药理作用糖皮质激素药理作用超过生理剂量使用糖皮质激素时所起到的对超过生理剂量使用糖皮质激素时所起到的对疾病的治疗作用，即为糖皮质激素的药理作用。疾病的治疗作用，即为糖皮质激素的药理作用。糖皮质激素药理作用糖皮质激素药理作用l抗炎作用抗炎作用l免疫抑制作用免疫抑制作用l抗休克抗休克l抗毒作用抗毒作用l应激应激l血液系统血液系统l中枢神经系统中枢神经系统l骨骼肌骨骼肌l其它其它易混淆的概念炎症炎症 感染感染l抗炎作用抗炎作用 抗感染作用抗感染作用什么叫感染？l病原体侵入人体后，进行生长繁殖、释放毒性物病原体侵入人体后，进行生长繁殖、释放毒性物质等引起疾病，称为感染质等引起

17、疾病，称为感染什么是炎症？l炎症炎症(inflammation)(inflammation)：人体组织或器官对有害刺激人体组织或器官对有害刺激或损伤所产生的一种防御反应。或损伤所产生的一种防御反应。l引起炎症的原因引起炎症的原因 物理性：如刀刺伤、烫伤、冻伤等；物理性：如刀刺伤、烫伤、冻伤等； 化学性：如强酸、强碱烧伤；化学性：如强酸、强碱烧伤； 变态反应性：如花粉、粉尘、药物等引起的过敏；变态反应性：如花粉、粉尘、药物等引起的过敏； 感染：细菌、病毒、寄生虫等生物感染。感染：细菌、病毒、寄生虫等生物感染。 * * 感染只是炎症的一种。感染只是炎症的一种。炎症表现炎症表现l局部临床特征：局部临

18、床特征：红、热红、热 是由于炎症局部血管扩张、血流加快所致。是由于炎症局部血管扩张、血流加快所致。肿肿 由于局部炎症性充血、血液成分渗出引起。由于局部炎症性充血、血液成分渗出引起。痛痛 由于渗出物压迫和某些炎症介质直接作用于神经由于渗出物压迫和某些炎症介质直接作用于神经 末梢而引起疼痛。末梢而引起疼痛。功能障碍功能障碍 纤维细胞的增生和肉芽组织的形成，组织粘连纤维细胞的增生和肉芽组织的形成，组织粘连 和瘢痕形成和瘢痕形成l全身反应：发热和血白细胞计数增多。全身反应：发热和血白细胞计数增多。 糖皮质激素对病原体、化学、物理或免疫因素等原因糖皮质激素对病原体、化学、物理或免疫因素等原因引起的炎症和

19、炎症病理发展过程的不同阶段都有明显的非引起的炎症和炎症病理发展过程的不同阶段都有明显的非特异性抑制作用。特异性抑制作用。急性阶段，可抑制局部血管的扩张，降低毛细血管的通透急性阶段，可抑制局部血管的扩张，降低毛细血管的通透性，使充血、血浆渗出、白细胞浸润和吞噬减弱，改善和性，使充血、血浆渗出、白细胞浸润和吞噬减弱，改善和消除红肿热痛症状。消除红肿热痛症状。后期，抑制纤维细胞的增生和肉芽组织的形成，从而减轻后期，抑制纤维细胞的增生和肉芽组织的形成，从而减轻组织粘连和抑制瘢痕形成，延缓伤口愈合。组织粘连和抑制瘢痕形成，延缓伤口愈合。糖皮质激素药理作用糖皮质激素药理作用 - - 抗炎作用抗炎作用 -

20、机制机制l抑制白细胞和巨噬细胞移行血管外抑制白细胞和巨噬细胞移行血管外l减少减少COX-2COX-2表达，抑制前列腺素产生表达，抑制前列腺素产生l抑制基因转录，降低细胞因子产生抑制基因转录，降低细胞因子产生l降低血浆补体浓度降低血浆补体浓度l抑制诱导型抑制诱导型NONO合酶基因转录，减少合酶基因转录，减少NONO产生产生l 免疫是机体识别和排除抗原性异物的功能。免疫是机体识别和排除抗原性异物的功能。l 在多数情况下对机体是保护性的生理反应，但在在多数情况下对机体是保护性的生理反应，但在一定条件下可导致免疫性病理损伤，引起变态反应和一定条件下可导致免疫性病理损伤，引起变态反应和自身免疫疾病等。自

21、身免疫疾病等。免疫功能越强越好免疫功能越强越好什么叫免疫？什么叫免疫？人体的免疫功能非特异性免疫非特异性免疫 皮肤粘膜及其它屏障结构，吞噬细胞的吞噬作用特异性免疫特异性免疫体液免疫细胞免疫人体的人体的免疫功能免疫功能l抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理l阻碍原淋巴细胞转化，降低淋巴细胞数阻碍原淋巴细胞转化，降低淋巴细胞数l抑制淋巴因子所引起的排斥反应抑制淋巴因子所引起的排斥反应l小剂量主要抑制细胞免疫，大剂量抑制体液免疫小剂量主要抑制细胞免疫，大剂量抑制体液免疫糖皮质激素药理作用糖皮质激素药理作用 - - 免疫抑制作用糖皮质激素药理作用糖皮质激素药理作用 - - 抗休

22、克及抗毒作用F抗休克作用抗休克作用: :l 扩张痉挛收缩的血管扩张痉挛收缩的血管l 加强心脏收缩加强心脏收缩l 降低血管对缩血管活性物质的敏感性降低血管对缩血管活性物质的敏感性l 稳定溶酶膜稳定溶酶膜, ,减少心脏抑制因子减少心脏抑制因子F抗毒作用抗毒作用: :l提高机体对细菌内毒素的耐受力提高机体对细菌内毒素的耐受力l减少内热源的释放减少内热源的释放l降低体温调节中枢对热源的敏感性降低体温调节中枢对热源的敏感性糖皮质激素药理作用糖皮质激素药理作用 - - 应激与血液系统F增强对应激的抵抗力增强对应激的抵抗力: :l增加血管对其他血管活性物质的反应性，中等度升增加血管对其他血管活性物质的反应性

23、，中等度升高血压。高血压。l通过提高血糖水平，使机体有足够的能量对抗创伤、通过提高血糖水平，使机体有足够的能量对抗创伤、感染、出血、恐惧等的应激。感染、出血、恐惧等的应激。F血液与造血系统血液与造血系统l降低外周血单核细胞、淋巴细胞、嗜酸性和嗜碱性粒细降低外周血单核细胞、淋巴细胞、嗜酸性和嗜碱性粒细胞数胞数l能刺激骨髓造血功能，使血液中红细胞、血小板、多核能刺激骨髓造血功能，使血液中红细胞、血小板、多核白细胞数增加；也能增加血红蛋白、纤维蛋白原含量和白细胞数增加；也能增加血红蛋白、纤维蛋白原含量和缩短凝血时间缩短凝血时间糖皮质激素药理作用糖皮质激素药理作用 - - 神经与肌肉F中枢神经系统中枢

24、神经系统l提高中枢神经系统兴奋性，出现欣快、激动、失眠提高中枢神经系统兴奋性，出现欣快、激动、失眠等，偶可诱发精神失常，大剂量有时可导致儿童惊等，偶可诱发精神失常，大剂量有时可导致儿童惊厥或癫痫样发作。厥或癫痫样发作。F骨骼肌骨骼肌l维持肌肉的正常功能，缺乏时表现为软弱、疲劳等，维持肌肉的正常功能，缺乏时表现为软弱、疲劳等，过量则可致类固醇肌病。过量则可致类固醇肌病。糖皮质激素药理作用糖皮质激素药理作用 - - 其它F其它其它l促进胃酸和胃蛋白酶分泌促进胃酸和胃蛋白酶分泌l抑制松果体褪黑激素分泌抑制松果体褪黑激素分泌l减少甲状腺对碘离子的摄取、清除和转化等减少甲状腺对碘离子的摄取、清除和转化等

25、常用糖皮质激素类药物比较类别药物糖代谢(比值)水盐代谢(比值)抗炎作用(比值)等效剂量(mg)半衰期(分)作用持续时间(h)单次口服剂量短氢化可的松11120908-1210-20短可的松25908-1212.5-25中泼尼松520012-362.5-10中泼尼松龙40.64520012-362.5-10中甲泼尼龙50.55420012-362-8长地塞米松300300.7530036-540.75-1.5 C1=C2C1=C2双键双键增加抗炎活性增加抗炎活性 盐皮质激素活性减弱盐皮质激素活性减弱C6C6 甲基化甲基化 迅速起效迅速起效， 糖皮质激素活性增加

26、糖皮质激素活性增加C9C9 未氟化未氟化 HPAHPA轴抑制弱轴抑制弱， 肌肉毒性少肌肉毒性少C11C11羟基化羟基化 使其无需肝脏转化，使其无需肝脏转化， 直接起效直接起效 HOHO11112020O O3 36 6191916161717OHOHC=OC=OCHCH2 2OHOH21219 9CHCH3 3CHCH3 3CHCH3 3F F血浆半衰期血浆半衰期血浆中药物浓度减少到原来浓度的一半所需要的时间，一血浆中药物浓度减少到原来浓度的一半所需要的时间，一般记为般记为T1/2T1/2。生物半衰期生物半衰期取决于其作用于机体的时间，这也或多或少的是对取决于其作用于机体的时间，这也或多或少的

27、是对HPAHPA轴的轴的抑制时间抑制时间甲强龙的药代动力学常见名词解释生物利用度生物利用度指药物被机体吸收利用的程度和速度指药物被机体吸收利用的程度和速度甲强龙的药代动力学常见名词解释糖皮质激素可分为：激素血浆半衰期(H)生物半衰期(H)短效(8-12H)可的松氢化可的松0.51.3-2.08-128-12中效(12-36H)强的松强的松龙去炎松甲泼尼龙1.01.9-3.53.3+1.3-3.112-3612-3612-3612-36长效(36-54)地塞米松倍他米松1.8-3.55.0+36-5436-54糖皮质激素剂量换算氢化可的松强的松强的松龙甲泼尼龙去炎松地塞米松20mg5mg5mg4

28、mg4mg0.75mg美卓乐美卓乐 4mg甲强龙的药代动力学l临床起效时间（甲强龙）：临床起效时间（甲强龙）：通常为通常为4-64-6小时，哮喘小时，哮喘1 12 2小小时时l血浆半衰期：血浆半衰期：2.3-42.3-4小时小时l作用时间：作用时间：l中效糖皮质激素中效糖皮质激素l生物半衰期：生物半衰期：12-3612-36小时，糖皮质激素的细胞内活性使得它小时，糖皮质激素的细胞内活性使得它们的血浆半衰期与药理半衰期有显著差异。即使在血浆中已们的血浆半衰期与药理半衰期有显著差异。即使在血浆中已检测不到糖皮质激素，其药理活性仍持续存在。检测不到糖皮质激素，其药理活性仍持续存在。lHPAHPA轴抑

29、制时间：轴抑制时间：糖皮质激素下丘脑糖皮质激素下丘脑- -垂体垂体- -肾上腺肾上腺(HPA)(HPA)轴轴被抑制的时间与抗炎活性的持续时间相同。被抑制的时间与抗炎活性的持续时间相同。甲强龙的药代动力学 甲强龙甲强龙临床起效时间临床起效时间(Hr) 4-6(Hr) 4-6(哮喘哮喘1-2)1-2)小时小时血浆半衰期血浆半衰期(Hr) 2.3-4(Hr) 2.3-4小时小时生物半衰期生物半衰期(Hr) 12-36(Hr) 12-36小时小时HPAHPA轴抑制时间轴抑制时间(Day) 1.25-1.5(Day) 1.25-1.5天天心内科American College of Allergy, A

30、sthma & Immunology. Public education drug reactions. Riedl MA, Casillas AM. American Academy of Family Physicians. Adverse drug reactions: types and treatment options. Am Fam Physician. 2003;68:1781-1790. 呼吸科l爆发性或播散性肺结核爆发性或播散性肺结核l症状性结节病症状性结节病l铍中毒铍中毒l肺嗜酸性粒细胞增多症肺嗜酸性粒细胞增多症l吸入性肺炎吸入性肺炎l卡氏肺囊虫肺炎卡氏肺囊虫肺炎

31、lAECOPDAECOPDl支气管哮喘支气管哮喘l药物超敏反应药物超敏反应l肺出血肾综合症肺出血肾综合症US National Library of Medicine, National Institutes of Health, Medline Plus. Medical Encyclopedia. Disseminated tuberculosis. World Health Organization. Tuberculosis. Marik PE. N Engl J Med. 2001;344:665-671. World Health Organization. Chronic obs

32、tructive pulmonary diseases (COPD).US National Library of Medicine, National Institutes of Health, Medline Plus. Medical Encyclopedia. Asthma. World Health Organization. Asthma. 甲强龙说明书消化科l溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎l局限性回肠炎局限性回肠炎( (克罗恩病克罗恩病) )l药物超敏反应药物超敏反应l输血反应型荨麻疹输血反应型荨麻疹National Digestive Diseases Information Cle

33、aringhouse. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Ulcerative colitis. US National Library of Medicine, National Institutes of Health, Medline Plus. Medical Encyclopedia. Ulcerative colitis. National Digestive Diseases Information Clearinghouse. National Institute of Diabe

34、tes and Digestive and Kidney Diseases. Crohns disease. Hanauer SB, Sandborn W. Management of Crohns disease in adults. Am J Gastroenterol.2001;96:635-643. Domen RE, Hoeltge GA. Arch Pathol Lab Med. 2003 Mar;127(3):316-320.甲强龙说明书血液科l自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血l继发性血小板减少症继发性血小板减少症l幼红细胞减少症幼红细胞减少症l先天性红细胞发育不良性贫血

35、先天性红细胞发育不良性贫血l成人自发性血小板减少性紫癜成人自发性血小板减少性紫癜l成人白血球过多症成人白血球过多症l成人淋巴瘤成人淋巴瘤l小儿急性白血病小儿急性白血病l药物超敏反应药物超敏反应l输血反应型荨麻疹输血反应型荨麻疹风湿免疫l系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮l狼疮性肾炎狼疮性肾炎l结节性多动脉炎结节性多动脉炎l多发性肌炎多发性肌炎l急性风湿性心脏炎急性风湿性心脏炎 (ACR)(ACR)l血清病血清病l风湿性多肌病和巨细胞动脉炎风湿性多肌病和巨细胞动脉炎l强直性脊柱炎强直性脊柱炎l风湿性风湿性/ /幼年型关节炎幼年型关节炎l药物超敏反应药物超敏反应WHO Study Group. Rheu

36、matic fever and rheumatic heart disease. WHO technical report series no. 923. Guidelines for childhood rheumatic fever. World Health Organization. Chronic rheumatic conditions. Arthritis Foundation. Juvenile rheumatoid arthritis. What is it? 3.Manners PJ, Bower C. J Rheumatol. 2002.29:1520-1580.肾内科l

37、肾病综合症肾病综合症l系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 (SLE)(SLE)l狼疮性肾炎狼疮性肾炎l肺出血肾综合征肺出血肾综合征 l输血反应型荨麻疹输血反应型荨麻疹l药物超敏反应药物超敏反应National Kidney and Urologic Diseases Information Clearinghouse. Nephrotic syndrome in adults. Nephrology Channel. Nephrotic syndrome. 肿瘤科l原发性或转移性肿瘤或外科手术或放射疗法引发原发性或转移性肿瘤或外科手术或放射疗法引发的脑水肿的脑水肿l提高癌症晚期患者的生存质量提高癌症

38、晚期患者的生存质量l预防癌症化疗中并发的恶心呕吐预防癌症化疗中并发的恶心呕吐l成人淋巴瘤成人淋巴瘤l癌症伴发的高血钙症癌症伴发的高血钙症l囊性肿瘤囊性肿瘤l输血反应型荨麻疹输血反应型荨麻疹l药物超敏反应药物超敏反应神经科l多发性硬化症急性加重期多发性硬化症急性加重期l急性脊髓损伤急性脊髓损伤l结核性脑膜炎结核性脑膜炎l旋毛虫病旋毛虫病 ICUl器官移植器官移植l原发性或转移性肿瘤或外科手术或放射疗法引发的脑水肿原发性或转移性肿瘤或外科手术或放射疗法引发的脑水肿l急性脊髓损伤急性脊髓损伤l成人淋巴瘤成人淋巴瘤l小儿急性白血病小儿急性白血病l铍中毒铍中毒l输血反应型荨麻疹输血反应型荨麻疹l药物超敏

39、反应药物超敏反应普外科l器官移植器官移植l原发性或转移性肿瘤或外科手术或放射疗原发性或转移性肿瘤或外科手术或放射疗法引发的脑水肿法引发的脑水肿l急性脊髓损伤急性脊髓损伤l输血反应型荨麻疹输血反应型荨麻疹l药物超敏反应药物超敏反应骨科l创伤后骨关节炎创伤后骨关节炎l滑膜炎性骨关节炎滑膜炎性骨关节炎l上髁炎上髁炎l银屑病性骨关节炎银屑病性骨关节炎l急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎l强制性脊柱炎强制性脊柱炎l急性非特异性腱鞘炎急性非特异性腱鞘炎l急性亚急性滑囊炎急性亚急性滑囊炎l急性脊髓损伤急性脊髓损伤l输血反应型荨麻疹输血反应型荨麻疹耳鼻喉科l季节性季节性/ /慢性变应性鼻炎慢性变应性鼻炎l急性非

40、传染性喉头水肿急性非传染性喉头水肿l药物超敏反应药物超敏反应US National Library of Medicine, National Institutes of Health, Medline Plus. Medical Encyclopedia. Allergic rhinitis. American College of Allergy, Asthma & Immunology. Kaplan AP. World Allery Organization. Urticaria and angioedema: synopsis. W/profes

41、sional/allergic_diseases_center/urticaria/urticariasynopsis.php 皮肤科l天疱疮天疱疮l剥脱性皮炎剥脱性皮炎l疱疹性皮炎疱疹性皮炎l严重的多形性红斑严重的多形性红斑l蕈样肉芽肿蕈样肉芽肿l严重的脂溢性皮炎严重的脂溢性皮炎l瘢痕疙瘩瘢痕疙瘩l扁平苔藓扁平苔藓l斑秃斑秃 盘状红斑狼疮盘状红斑狼疮 慢性单纯性苔藓慢性单纯性苔藓 环状肉芽肿环状肉芽肿 银屑病斑块银屑病斑块 遗传过敏性皮炎遗传过敏性皮炎 接触性皮炎接触性皮炎 严重的银屑病严重的银屑病 药物超敏反应药物超敏反应眼科l虹膜炎，虹膜睫状体炎虹膜炎，虹膜睫状体炎l脉络膜视网膜炎脉络膜

42、视网膜炎l弥散性眼后色素层炎，脉络膜炎弥散性眼后色素层炎，脉络膜炎l视神经炎视神经炎l交感神经炎交感神经炎l眼前节感染眼前节感染 ( (前色素层炎前色素层炎) )变应性结膜炎变应性结膜炎l过敏性角膜边缘溃疡角膜炎过敏性角膜边缘溃疡角膜炎l药物超敏反应药物超敏反应糖皮质激素的临床用途l非内分泌失调性疾病抗炎、免疫抑制、抗过敏非内分泌失调性疾病抗炎、免疫抑制、抗过敏- - 风湿性疾病风湿性疾病 - - 胶原疾病胶原疾病 - - 皮肤疾病皮肤疾病 - - 过敏状态过敏状态 - - 眼部疾病眼部疾病 - - 胃肠道疾病胃肠道疾病 - - 呼吸道疾病呼吸道疾病 - - 水肿状态水肿状态 - - 器官移植

43、器官移植 - - 血液疾病血液疾病 - - 肿瘤肿瘤l内分泌失调疾病激素替代疗法内分泌失调疾病激素替代疗法- - 原发性或继发性肾上腺皮质功能不全原发性或继发性肾上腺皮质功能不全- - 急性肾上腺皮质功能不全等急性肾上腺皮质功能不全等糖皮质激素的临床用途l自身免疫性疾病和过敏性疾病自身免疫性疾病和过敏性疾病l解除炎症症状及抑制瘢痕形成解除炎症症状及抑制瘢痕形成l脑水肿脑水肿l急性脊髓损伤急性脊髓损伤l替代疗法替代疗法l急性严重感染急性严重感染l血液病血液病l皮肤病皮肤病l眼部疾病眼部疾病糖皮质激素的临床用途l替代疗法替代疗法 - - 治疗急性或慢性肾上腺皮质功能减退症（艾迪生治疗急性或慢性肾上

44、腺皮质功能减退症（艾迪生病），脑垂体功能减退症和肾上腺次全切除术后的补病），脑垂体功能减退症和肾上腺次全切除术后的补充。充。l急性严重感染急性严重感染 - - 在同时应用足量有效的抗生素控制感染的前提下，在同时应用足量有效的抗生素控制感染的前提下，主要用于中毒性感染或伴有休克者，一般感染不用。主要用于中毒性感染或伴有休克者，一般感染不用。迅速缓解严重症状，帮助身体度过危险期。对病毒感迅速缓解严重症状，帮助身体度过危险期。对病毒感染，一般不宜应用，以免减弱防御功能，因有促使病染，一般不宜应用，以免减弱防御功能，因有促使病毒扩散的危险。毒扩散的危险。l自身免疫性疾病和过敏性疾病自身免疫性疾病和过敏

45、性疾病: :抑制免疫作用缓解症状抑制免疫作用缓解症状- - 自身免疫性疾病：类风湿、全身性红斑狼疮、硬皮自身免疫性疾病：类风湿、全身性红斑狼疮、硬皮病、肾病综合征、自身免疫性贫血、风湿病、重症病、肾病综合征、自身免疫性贫血、风湿病、重症肌无力、皮肌炎、与自主免疫有关的慢性溃疡性结肌无力、皮肌炎、与自主免疫有关的慢性溃疡性结肠炎和慢性活动性肝炎等。肠炎和慢性活动性肝炎等。- - 过敏性疾病过敏性疾病- - 抑制异体皮肤或脏器移植后的排斥反应抑制异体皮肤或脏器移植后的排斥反应- - 支气管哮喘：吸入应用较多，效果较好支气管哮喘：吸入应用较多，效果较好糖皮质激素的临床用途l解除炎症症状及抑制瘢痕形成

46、解除炎症症状及抑制瘢痕形成 - - 早期应用糖皮质激素可防止或减轻脑膜、胸膜、腹膜、心早期应用糖皮质激素可防止或减轻脑膜、胸膜、腹膜、心包、关节以及眼部等重要器官的炎症损害；包、关节以及眼部等重要器官的炎症损害； - - 炎症后期可抑制粘连、阻塞、改善瘢痕过度形成造成的功炎症后期可抑制粘连、阻塞、改善瘢痕过度形成造成的功能障碍。能障碍。l血液病血液病 - - 可用于急性淋巴细胞性白血病、淋巴瘤、再生障碍性贫血、可用于急性淋巴细胞性白血病、淋巴瘤、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症和过敏性紫癜等。粒细胞减少症、血小板减少症和过敏性紫癜等。糖皮质激素的临床用途糖皮质激素的临床用途l皮肤病皮

47、肤病 - - 接触性皮炎、湿疹、牛皮癣、神经性皮炎等接触性皮炎、湿疹、牛皮癣、神经性皮炎等l眼部疾病眼部疾病 - - 前眼色素层炎、外眼炎症性疾病，眼部瘢痕性类天前眼色素层炎、外眼炎症性疾病，眼部瘢痕性类天疱疮、内眼术后炎症。但局部微生物感染可能掩盖病疱疮、内眼术后炎症。但局部微生物感染可能掩盖病情、损伤视力，还能增加眼压情、损伤视力，还能增加眼压l脑水肿脑水肿 - - 减轻或预防寄生虫或新生物所致水肿方面减轻或预防寄生虫或新生物所致水肿方面l急性脊髓损伤急性脊髓损伤 - - 损伤发生的损伤发生的8h8h内用大剂量静脉给予糖皮质激素，可减内用大剂量静脉给予糖皮质激素，可减轻神经功能损害。轻神经

48、功能损害。糖皮质激素的临床用途糖皮质激素的应用方法糖皮质激素的应用方法l概述概述l替代疗法替代疗法l冲击疗法冲击疗法l长程疗法长程疗法l中程疗法中程疗法糖皮质激素的应用方法糖皮质激素的应用方法 - - 分类分类l生理替代疗法：生理替代疗法：- - 应激替代：肾上腺危象。应激替代：肾上腺危象。- - 长期替代：慢性原发性肾上腺皮质功能不全。长期替代：慢性原发性肾上腺皮质功能不全。- - 抑制替代：先天性肾上腺皮质增生症。抑制替代：先天性肾上腺皮质增生症。l药理性应用：药理性应用：- - 冲击疗法：急性危重病人的抢救。冲击疗法：急性危重病人的抢救。- - 短程疗法：用于结脑，剥脱性皮炎等。短程疗法

49、：用于结脑，剥脱性皮炎等。- - 中程疗法：病变范围广，多器官受累如风湿热。中程疗法：病变范围广，多器官受累如风湿热。- - 长程疗法：反复发作累积多器官的慢性病如长程疗法：反复发作累积多器官的慢性病如SLESLE，肾病综合症，肾病综合症等。（隔日疗法等。（隔日疗法：减轻副作用，保持疗效）减轻副作用，保持疗效）糖皮质激素的应用方法糖皮质激素的应用方法l冲击疗法可以突然停药；l短程和中程疗法可分为治疗阶段和减量阶段；l长程疗法则分为治疗、减量和维持三个阶段。糖皮质激素的应用方法糖皮质激素的应用方法 - - 替代疗法l小剂量替代疗法小剂量替代疗法 - - 主要用于垂体前叶功能减退和慢性肾上腺皮质功

50、能主要用于垂体前叶功能减退和慢性肾上腺皮质功能不全者，可给予生理需要量（一般用维持量可的松不全者，可给予生理需要量（一般用维持量可的松12.5 12.5 25 mg/d 25 mg/d或氢化可的松或氢化可的松10 10 20 20mg/dmg/d）糖皮质激素的应用方法糖皮质激素的应用方法 - - 冲击疗法l大剂量冲击疗法大剂量冲击疗法 - - 适用于危重病人抢救，如严重中毒性感染及各种休适用于危重病人抢救，如严重中毒性感染及各种休克，一般不超过三天就突然停药。克，一般不超过三天就突然停药。 如如氢化可的松首次氢化可的松首次可静滴可静滴200 200 300 300mgmg，1.0g/d1.0g

51、/d；也有人主张更大剂量，也有人主张更大剂量，如氢化可的松如氢化可的松1.01.0g g，4 4 6 6次次/ /d d。糖皮质激素的应用方法糖皮质激素的应用方法 - - 长程疗法l一般剂量长程疗法一般剂量长程疗法 - - 适用于反复发作、病变范围广泛的慢性病，如风湿性关适用于反复发作、病变范围广泛的慢性病，如风湿性关 节炎、类风湿性关节炎、肾病综合症等。一般开始使用节炎、类风湿性关节炎、肾病综合症等。一般开始使用 泼尼松口服泼尼松口服10-20mg, 310-20mg, 3次次/ /d d，病情控制后逐渐减量，每病情控制后逐渐减量，每 3-73-7d d减减5-105-10mgmg，直到最小

52、维持量（相当于氢化可的松直到最小维持量（相当于氢化可的松 37.537.5mgmg）。）。 维持量给法：维持量给法：l每日晨给药法，早晨每日晨给药法，早晨7-87-8时时1 1次给予可的松或氢化可的松等短时次给予可的松或氢化可的松等短时作用糖皮质激素作用糖皮质激素l隔隔日疗法日疗法：隔日早晨：隔日早晨一次性一次性给予给予两日的两日的泼尼松或泼尼松龙等中泼尼松或泼尼松龙等中时作用糖皮质激素时作用糖皮质激素糖皮质激素隔日给药法Alternate-day therapy (ADT) 适合与需要长期口服糖皮质激素的患者适合与需要长期口服糖皮质激素的患者 减少减少GCS所带来的不良事件，如：所带来的不良

53、事件，如：HPA轴抑制轴抑制, 激素撤激素撤药反应等药反应等 只有只有半衰期半衰期12-36H的的GCS适合采用适合采用ADT长程疗法早上早上7-87-8时给药的理论是依据肾上腺皮质分泌激素具时给药的理论是依据肾上腺皮质分泌激素具有昼夜节律特点，上午有昼夜节律特点，上午8-108-10时最高。清晨一次给药，可时最高。清晨一次给药，可使外源性和内源性糖皮质激素对下丘脑使外源性和内源性糖皮质激素对下丘脑-垂体垂体-肾上腺肾上腺轴的负反馈抑制作用一致，则可对轴的负反馈抑制作用一致，则可对ACTHACTH分泌的抑制以及分泌的抑制以及对肾上腺皮质功能的抑制较弱。对肾上腺皮质功能的抑制较弱。糖皮质激素的应

54、用方法糖皮质激素的应用方法 - -中程疗法l中程疗法中程疗法 - - 治疗阶段和减量阶段同长程疗法，唯疗程较短，不超治疗阶段和减量阶段同长程疗法，唯疗程较短，不超过过2-32-3个月，适用于疗程较长伴有多种多样器官的疾病，个月，适用于疗程较长伴有多种多样器官的疾病，如急性风湿热、结核性脑膜炎、急性重症肝炎等。如急性风湿热、结核性脑膜炎、急性重症肝炎等。糖皮质激素使用原则l基本原则基本原则l紧急治疗原则紧急治疗原则l短期治疗短期治疗l长程治疗长程治疗糖皮质激素使用原则 - 基本原则l应选用生物半衰期短的制剂应选用生物半衰期短的制剂l应使用钠潴留作用最少的制剂应使用钠潴留作用最少的制剂l应使用应使

55、用HPAHPA轴抑制作用最小的制剂轴抑制作用最小的制剂l应使用最小有效剂量和最短的可能治疗时间应使用最小有效剂量和最短的可能治疗时间糖皮质激素使用原则 - 紧急治疗原则l紧急治疗紧急治疗3Ls3Ls原则原则: : - - 不要太晚使用不要太晚使用( (Dont be too Later)- - 不要太低（剂量不要太低（剂量）(Dont be too Low) - - 不要太长（时限）不要太长（时限）(Dont be too Long)糖皮质激素使用原则 - 短期治疗l短期治疗短期治疗- -炎症加重时炎症加重时 - - 治疗时限（治疗时限（1010天）：可以突然停药，不需减撤药天）：可以突然停药

56、，不需减撤药 - - 每日一次早晨时使用每日一次早晨时使用 - - 如果并发感染：可同时结合抗菌治疗如果并发感染：可同时结合抗菌治疗/ /抗病毒治疗抗病毒治疗糖皮质激素使用原则 - 长程治疗l长程治疗长程治疗 - - 选用生物半衰期短的选用生物半衰期短的GCSGCS - - 选择能选择能1 1天天1 1次使用的激素次使用的激素 - - 选择可以转换成选择可以转换成ADTADT疗法的激素疗法的激素 - - 剂量递减原则剂量递减原则: 10% /10: 10% /10天天不良反应及防治持续超生理剂量使用持续超生理剂量使用l医源性肾上腺皮质功能亢进症医源性肾上腺皮质功能亢进症l感染感染l胃肠道胃肠道

57、l肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统l水钠潴留和高血压水钠潴留和高血压l精神障碍或行为的改变精神障碍或行为的改变l高血糖、蛋白质代谢异常高血糖、蛋白质代谢异常l对胎儿的影响对胎儿的影响l白内障白内障停药后停药后l医源性肾上腺皮质功能不全医源性肾上腺皮质功能不全l反跳现象与停药症状反跳现象与停药症状医源性肾上腺皮质功能亢进症l医源性肾上腺皮质功能亢进症：表现为肌无力与肌萎医源性肾上腺皮质功能亢进症：表现为肌无力与肌萎缩、皮肤变薄、向心性肥胖、满月脸、水牛背、痤疮、缩、皮肤变薄、向心性肥胖、满月脸、水牛背、痤疮、多毛、浮肿、高血压、高血脂、低血钾、糖尿病、骨多毛、浮肿、高血压、高血脂、低血钾、糖尿病、骨质疏

58、松等。停药后可自行恢复，必要时可对症处理。质疏松等。停药后可自行恢复，必要时可对症处理。感染l诱发或加重感染或使体内潜在的病灶扩散，这是由诱发或加重感染或使体内潜在的病灶扩散，这是由于糖皮质激素抗炎、抗免疫而不抗病原体，降低机于糖皮质激素抗炎、抗免疫而不抗病原体，降低机体防御功能的缘故。在治疗严重感染性疾病时，必体防御功能的缘故。在治疗严重感染性疾病时，必须给予有效、足量、敏感的抗菌药物。须给予有效、足量、敏感的抗菌药物。胃肠道l 刺激胃酸或胃蛋白酶的分泌，降低胃肠黏膜对胃酸的抵抗刺激胃酸或胃蛋白酶的分泌，降低胃肠黏膜对胃酸的抵抗力，诱发或加重胃、十二指肠溃疡，甚至发生出血和穿孔。力，诱发或加

59、重胃、十二指肠溃疡，甚至发生出血和穿孔。溃疡的特点是表浅、多发，易在幽门前窦部，症状少，呈溃疡的特点是表浅、多发，易在幽门前窦部，症状少，呈隐匿性，出血或穿孔率较高，有隐匿性，出血或穿孔率较高，有“甾体激素溃疡甾体激素溃疡”之称。之称。l 少数患者可诱发胰腺炎或脂肪肝。少数患者可诱发胰腺炎或脂肪肝。 肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统l类固醇性肌病类固醇性肌病l肌无力肌无力l骨质疏松骨质疏松l无菌性坏死无菌性坏死l压迫性椎骨骨折压迫性椎骨骨折l病理性骨折病理性骨折水钠潴留和高血压l糖皮质激素可以使肾脏重吸收水钠增加，尿量减糖皮质激素可以使肾脏重吸收水钠增加，尿量减少，导致机体的水钠潴留。这在

60、大剂量激素冲击少，导致机体的水钠潴留。这在大剂量激素冲击治疗时，尤为明显。此时，适当使用利尿剂可使治疗时，尤为明显。此时，适当使用利尿剂可使其减轻。其减轻。 精神症状l 个别病人有精神障碍或行为的改变个别病人有精神障碍或行为的改变l 可能诱发精神病或癫痫。可能诱发精神病或癫痫。高血糖高血糖l应监测血糖变化。应监测血糖变化。外周组织对葡萄糖的摄取和利用糖原异生糖原异生血糖升高糖耐量降低使肝外组织蛋白质分解代谢加强，蛋白质合使肝外组织蛋白质分解代谢加强，蛋白质合成抑制，血清中氨基酸含量和尿中氮排出增加，成抑制，血清中氨基酸含量和尿中氮排出增加，造成负氮平衡。大量长期应用会造成生长缓慢、造成负氮平衡。大量长期应用会