心血管科药历剖析

1、药历首页姓名张玉和性别男出生日期1952年09月22日住院号住院时间：2013年1月6日出院时间2013年1月16日籍贯：民族：汉工作单位：工信委联系方式身高(cm)174体重(kg)74体重指数24.4血型O血压mmHg170/100不良嗜好(烟、酒、药物依赖)无既往病史：平素身体健康状况一般，患有高血压史。既往用药史：依那普利叶酸片家族史：否认家族遗传史。过敏史：无建立人：建立日期：2013年1月17日药物不良反应及处置史：无入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛心律失常高血压病3级，极高危组出院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛心律失常高血压III高血压性心脏病临床诊

2、断要点：1中年男患，有高血压病史。2反复心慌20年，胸闷一年余，加重一周。查体：T：36.2CP：84次/分R：18次/分BP：170/100mmHg无病容，口唇无发绀，颈静脉无怒张，胸廓外形正常，肋间隙正常，叩诊清音，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心尖搏动正常，位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，无震颤，心脏相对浊音界正常，心率84次/分，节律不整，可闻及期前收缩，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），双下肢无水肿，生理反射存在，双侧巴氏征（-，-）。见心律不齐。3.心电图：窦性心律，心率84次/分，正常心电图。4辅助检查：心电图：

3、窦性心律，心率84次/分，正常心电图。治疗原则：1. 改善心肌供血，降压，降低心肌耗氧量2完善相关辅助检查。主要治疗药物:果糖二磷酸钠粉针苦碟子注射液美托洛尔缓释片阿司匹林肠溶片贝那普利片单硝酸异山梨酯分散片稳心颗粒普罗帕酮片阿托伐他汀钙片10药物治疗日志2013-1-6主诉：近一周胸闷、心慌症状加重，心慌明显，每日均有胸闷发作。现病史：该患20年前始无诱因出现发作性心慌症状，自觉心翻个，曾因此行心电图检查诊断为“心律失常早搏”一年余前始出现发作性胸闷症状，每次持续三五分钟，数日发作一次，与体力活动无关，未在意。近一周胸闷、心慌症状加重，心慌明显，每日均有胸闷发作。查体：查体：BP：150/9

4、0mmHg无病容，口唇无发绀，颈静脉无怒张，胸廓外形正常，肋间隙正常，叩诊清音，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心尖搏动正常，位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，无震颤，心脏相对浊音界正常，心率86次/分，节律不整，可闻及期前收缩，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），双下肢无水肿，心脏超声提示室间隔左室后壁增厚，左室略大，二尖瓣关闭不全轻度返流。辅检：心电图：窦性心律，心率84次/分，正常心电图。待HOLTER回报协助明确心律失常类型，必要时建议完善冠脉造影或冠脉CTA检查进一步明确冠脉病变情况。临床诊断：冠心病不稳定型心绞痛心律失常

5、高血压病3级，极高危组高血压心脏病。用药情况：果糖二磷酸钠粉针5.0gbidivgtt苦碟子注射液40ml+0.9%氯化钠注射液qdivgtt美托洛尔缓释片1片qdpo阿司匹林肠溶片1片qdpo贝那普利片1片qdpo单硝酸异山梨酯分散片1片bidpo稳心颗粒1袋tidpo用药方案分析：1. 修复、改善心肌细胞功能。果糖二磷酸钠可作用于细胞膜，通过激活细胞膜上的磷酸果糖激酶，增加细胞内高能磷酸键和三磷酸腺苷的浓度，从而促进钾离子内流，恢复细胞静息状态，增加红细胞内二磷酸甘油酸的含量，抑制氧自由基和组织胺释放，有益于休克、缺血、缺氧、组织损伤、体外循环、输血等状态下的细胞能量代谢和对葡萄糖的利用，

6、起到促进修复、改善细胞功能的作用。2. 患者心律失常、有高血压病史，现心电异常，因此予改善心肌供血、预防血栓形成治疗及降血压治疗。阿司匹林通过使血小板的环氧合酶（即前列腺素合成酶）乙酰化，减少血栓素A2（TXA2）的生成，抑制血小板聚集等多种途径，起到预防血栓的形成的作用。单硝酸异山梨酯为硝酸异山梨酯的主要活性代谢产物。可通过扩张外周血管，特别是增加静脉血容量，减少回流量，降低心脏前后负荷，而减少心肌耗氧量；同时还可通过促进心肌血流重新分布而改善缺血区血流供应，可能通过这两方面发挥抗心肌缺血作用。美托洛尔属于2A类即无部分激动活性的卩1-受体阻断药（心脏选择性卩-受体阻断药）。它对卩1-受体有

7、选择性阻断作用，用于治疗高血压、心绞痛，心肌梗塞后的维持治疗，心律失常，甲状腺机能亢进。贝纳普利为血管紧张素转换酶抑制剂，阻止血管紧张素I转换为血管紧张素II,使血管阻力降低，醛固酮分泌减少，血浆肾素活性增高；其也可抑制缓激肽的降解，使血管阻力降低，产生降压作用；其还可减低心脏负，降低周围血管阻力或心脏后负荷，降低肺毛细血管嵌压或心脏前负荷，也降低肺血管阻力，从而改善心排血量，使运动耐量和时间延长。3. 改善血液循环，缓解症状。中药辅助治疗，苦碟子注射液的功效为活血止痛、清热祛瘀，扩张冠状血管，改善心肌血氧供应，增加纤维蛋白溶解酶活性，抑制血栓形成。稳心颗粒可益气养阴，活血化瘀，对心律失常有较

8、好的调整，可改善微循环，增强心肌收缩力。用药监护计划：1. 胃肠道反应：阿司匹林、单硝酸异山梨酯分散片、美托洛尔可引起恶心呕吐.上腹部不适或疼痛等胃肠道反应，长期或大剂量服用阿司匹林可有胃肠道出血或溃疡。2、出血倾向：阿司匹林肠溶片可引起皮肤黏膜出血、牙龈出血、黑便和血尿，若出现上述不适症状立即停药到门诊就诊。3心血管系统反应：美托洛尔可引起心率减慢、传导阻滞、血压降低、心衰加重、外周血管痉挛导致的四肢冰冷或脉搏不能触及、雷诺氏现象。4神经系统反应：美托洛尔、单硝酸异山梨酯分散片可引起疲乏、眩晕、头痛、失眠等症状。5.其它：贝那普利的主要不良反应为小肠血管性水肿，过敏样反应，高钾血症，粒细胞缺

9、乏症，嗜中性粒细胞减少。2013-1-7主诉：病人仍有心慌不适，偶觉头胀，发作性胸闷。查体：BP：150/90mmHg无病容，口唇无发绀，颈静脉无怒张，胸廓外形正常，肋间隙正常，叩诊清音，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心尖搏动正常，位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，无震颤，心脏相对浊音界正常，心率86次/分，节律不整，可闻及期前收缩，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），双下肢无水肿，心脏超声提示室间隔左室后壁增厚，左室略大，二尖瓣关闭不全轻度返流。2013-1-8主诉：病人仍有心慌不适。查体：BP：150/90mmHg，HOLTE

10、R回报提示频发房早。生化回报提示高脂血症，高尿酸血症，血糖异常，应复查空腹、餐后血糖进一步明确血糖情况，嘱控制饮食，低盐低脂低糖，改善生活方式，戒酒。处置：完善冠脉CTA检查进一步明确冠脉病变情况。加用他汀类药物调脂治疗。用药情况：予普罗帕酮片1片qdpo阿托伐他汀钙片1片qnpo用药方案分析：1抗心律失常：因HOLTER回报提示频发房早，加用普罗帕酮抗心律失常治疗。普罗帕酮属于第一类（即直接作用于细胞膜的）抗心律失常药。在离体动物心肌的实验结果指出,0.51“g/ml时可降低收缩期的去极化作用，因而延长传导，动作电位的持续时间及有效不应期也稍有延长，并可提高心肌细胞阈电位，明显减少心肌的自发

11、兴奋性。它既作用于心房、心室（主要影响浦金野纤维，对心肌的影响较小），也作用于兴奋的形成及传导。临床资料表明，治疗剂量（口服300mg及静注30mg）时可降低心肌的应激性，作用持久，PQ及QRS均增加，延长心房及房室结的有效不应期。它对各种类型的实验性心律失常均有对抗作用。2调节血脂：该患者血脂异常。他汀类药物通过抑制HMG-CoA还原酶和胆固醇在肝脏的生物合成而降低血浆胆固醇和脂蛋白水平，并能通过增加肝细胞表面低密度脂蛋白受体数目而增加低密度脂蛋白的摄取和分解代谢，同时延缓动脉粥样硬化板块的形成。用药监护计划1.普罗帕酮的不良反应有口干、唇舌麻木、头痛、眩晕、眼闪光、嗜睡、恶心、呕吐、便秘等

12、，在减量或停药后消失。其心血管系统最常见的是诱发或加重室性心律失常、房室或束支传导阻滞、诱发或加重充血性心衰、心绞痛发作增多，普罗帕酮还可引起肝脏转氨酶升高，停药后24周恢复正常。2在服用阿托伐他汀钙片过程中应注意有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力和发热等症状,一旦出现上述症状立刻及验磷酸肌酸激酶，磷酸肌酸激酶升高超过正常值5倍需停药。若出现黄疸或肝区疼痛症状需立刻查肝功，若谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高超过正常值3倍，需停药。用药期间如有可能引起肌溶解的急性或严重情况，如败血症、创伤、大手术、低血压和抽搐等，应暂停给药。服药一个月后复查血脂、肝功和CK。如血脂能达到目标值，将改为6个月复查一次。20

13、13-1-12病人诉着凉后流涕，无发热。查体：BP：145/90mmHg两肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心率70次/分，节律整，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。用药情况予炎琥宁粉针400mgqdivgtt用药方案分析：炎琥宁粉针为植物穿心莲提取物一穿心莲内酯经酯化、脱水、成盐精制而成的脱水穿心莲内酯琥珀酸半酯钾钠盐。适用于病毒性肺炎和病毒性上呼吸道感染。莲花清瘟胶囊清瘟解毒，宣肺泄热。用药监护计划炎琥宁粉针主要不良反应为1.过敏反应可表现为皮疹、瘙痒、斑丘疹、严重甚至呼吸困难、水肿、过敏性休克，多在首次用药出现；2消化道反应恶心、呕吐、腹痛、腹泻，也有肝功

14、能损害报道；3血液系统反应可见白细胞减少、血小板减少、紫瘢等;4. 致热原样反应寒战、高热，甚至头晕、胸闷、心悸、心动过速、血压下降等。2013-1-16今日出院出院用药教育1阿司匹林肠溶片，一日一次，睡前口服，避免空腹。该药科抑制血小板聚集。服药过程中可能有恶心、呕吐、上浮不适或疼痛等胃肠道反应，嘱患者服药时，如出现皮下、粘膜、牙龈出血及黑便，及时就医。2阿托伐他汀钙片，一日一次，睡前口服，该药可有效降低胆固醇及低密度脂蛋白，并可抑制动脉粥样硬化板块的形成，宜长期服用。在服用阿托伐他汀钙片过程中应注意有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力和发热等症状，一旦出现上述症状立刻及验磷酸肌酸激酶，磷酸肌酸激

15、酶升高超过正常值5倍需停药。若出现黄疸或肝区疼痛症状需立刻查肝功，若谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高超过正常值3倍，需停药。用药期间如有可能引起肌溶解的急性或严重情况，如败血症、创伤、大手术、低血压和抽搐等，应暂停给药。服药一个月后复查血脂、肝功和CK。如血脂能达到目标值，将改为6个月复查一次。药物治疗总结男患，慢性病程，急性加重。以“胸闷、心慌”为主诉入院治疗。查体：T：36.2CP：84次/分R：18次/分BP：170/100mmHg无病容，口唇无发绀，颈静脉无怒张，胸廓外形正常，肋间隙正常，叩诊清音，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心尖搏动正常，位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，无震颤，心脏相对浊音界正常，心率84次/分，节律不整，可闻及期前收缩，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-）,双下肢无水肿，生理反射存在，双侧巴氏征（-,-）诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、心律失常、高血压病3级，极高危组。给予果糖二磷酸钠粉针营