第二章健康史评估

1、第二章健康史评估第二章健康史评估第1页，共32页。 1. 识记交谈的方式2. 识记交谈的技巧与注意事项能正确使用健康史的评估方法 通过学习相关内容，能以科学、严谨的态度进行健康史的采集知识目标 能力目标 安全目标 注意采集病史时用语文明，避免因言语不当导致的护患冲突情感目标 第1节 健康史评估方法【教学目标】第2页，共32页。3第1节 健康史评估方法交谈的技巧与注意事项第3页，共32页。第1节 健康史评估方法【案例导入】 伍女士，38岁。因咳嗽、咳痰3天就诊，伴乏力、身痛、食欲不振。既往体质不佳，经常感冒，有反复咳嗽、咳痰病史10余年。查体：T38.8，P96次/分，R25次/分，BP130/

2、85mmHg，咽部充血，肺部呼吸音增粗，心率96次/分，律齐。 思考：1.如何对该病人进行健康史采集？ 2.采集时要注意什么？ 第4页，共32页。第1节 健康史评估方法 健康史采集的基本方法是交谈；交谈是评估者通过与被评估者或知情者之间进行的目的明确而有序的交谈；是有计划地、系统地收集病人的健康资料，了解其病情发生、发展和演变过程及患病后的身心状况和生活自理情况等的过程。第5页，共32页。第1节 健康史评估方法健康史评估有那些临床意义？1. 健康史评估是护理程序的第一步；2. 为提出护理诊断、制定和实施护理计划提供重要依据；3. 是建立良好护患关系的重要途径和基础。第6页，共32页。第1节 健

3、康史评估方法（一）交谈的方式：1.正式交谈：谈话对象：病人、家属或病史知情者。谈话阶段：准备阶段 开始阶段 深入阶段 结束阶段2.非正式交谈：第7页，共32页。第1节 健康史评估方法1.以诚待人，尊重对方2.选择合适的提问方式（1）开放式提问（2）封闭式提问3.避免诱问或逼问4.避免使用医术语5.善于倾听和呼应6.及时核实资料：复述、澄清、反问、质疑、解析第8页，共32页。第1节 健康史评估方法7.注意被评估者的特殊性： （1）老年人（2）焦虑者（3）情绪低落者（4）愤怒者（5）病情危重者第9页，共32页。第1节 健康史评估方法思考题： 1.属于开放式提问的是 A.“您昨天呕吐了几次？” B.

4、“您早餐后服过药了么？” C.“现在您头还晕么？” D.“您需要吃点什么吗？” E.“您昨晚睡了几个小时？” 2.在倾听病人的话语时，错误的做法是 A.全神贯注 B.集中精神 C.不必保持目光的接触 D.用心听讲 E.双方保持合适的距离第10页，共32页。 识记健康史的内容能全面采集健康史 通过学习相关内容，能以科学、严谨的态度进行健康史的采集知识目标 能力目标 安全目标 注意采集病史时用语文明，避免因言语不当导致的护患冲突情感目标 第2节 健康史内容【教学目标】第11页，共32页。第2节 健康史内容健康史：是关于评估对象目前及既往的健康状况、影响健康状况的有关因素及其本人对自己健康状况的认识

5、与反应等主观和客观资料。第12页，共32页。第2节 健康史内容 一般资料 主诉 现病史 既往史 用药史健康史的内容 个人史 婚姻史 月经与生育史 家族史 系统回顾第13页，共32页。一、一般资料 病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入院诊断、病史供述人、可靠程度等。 第2节 健康史内容第14页，共32页。一般资料举例：姓名：刘某某 性别：女 年龄：32岁 民族：汉 职业：会计 婚姻 ：已婚 籍贯：贵州省毕节市 文化程度：大学 住址：贵州省毕节市.街. 号 联系电话：139. . 入院日期：2015年5月21日上午10时

6、 入院方式：搀扶入院医疗诊断：风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全， 心功能级；上呼吸道感染 病史叙述人：病人本人 可靠程度：可靠评估日期 ：2015年5月21日上午10时10分 医疗费用支付方式：公费第2节 健康史内容第15页，共32页。二、主诉1.概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、体征及其持续时间，就诊的最主要原因。2.主诉的记录要点：（1）简明扼要：不超过20个字，或不超过3个症状（2）注明主诉自发生到就诊的时间。（3）症状在前，时间在后，按先后顺序记录。（4）一般不要使用诊断名词。（5）体征一般不作为主诉（特殊情况例外）例：“发热1天”， “活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。第2

7、节 健康史内容第16页，共32页。三、现病史1.概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描述患者自患病来疾病的发生、发展、和诊疗、护理的全过程。2.记录现病史的层次：（1）病史过程（2）有鉴别意义的阴性症状（3）患病后一般情况的改变 第2节 健康史内容第17页，共32页。 起病情况：起病时间、地点、发生急缓、 病因及诱因等。 主要症状特点：部位、性质、发作频率和 持续时间、程度、加重或缓解因素等。3.内容 病情的发展与演变 伴随症状 诊疗及护理经过 病后一般情况 疾病对被评估者的影响第2节 健康史内容第18页，共32页。主诉：劳累后心悸、气促3年，发热1周，不能平卧3天。现病史：患者3年前出现

8、劳累后心悸、气促，短时休息可缓解。半年前因体力劳动后症状加重，且右季肋部疼痛、下肢浮肿、尿少、不能平卧，诊断为“风湿性心脏病二尖瓣关闭不全，心功能不全”，经用“地高辛”等药物治疗，症状缓解出院。1周前，因受凉发热，体温3839之间，伴咽痛、咳嗽，开始为白色粘痰，后为黄色痰，自服APC及复方甘草片，症状无改善，且心悸、气促加重。3天来腹胀、少尿、下肢浮肿、不能平卧，遂来我院就诊，门诊以“风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全，心功能III级；上呼吸道感染”收入院。近来睡眠差，食欲减退，大便正常。第2节 健康史内容举例第19页，共32页。现病史举例分析患病时间与起病情况：3年前开始出现劳累后心悸、 气促

9、，短时休息可缓解。主要症状特点及演变情况：劳累后心悸、气促，短 时休息可缓解。半年前因体力劳动后症状加重。 1周前，因受凉发热。3天来不能平卧。伴随症状：右季肋部疼痛、下肢浮肿、尿少。伴咽 痛、咳嗽，开始为白色粘痰，后为黄色痰。第2节 健康史内容第20页，共32页。现病史举例分析诊疗及护理经过：住某医院诊断为“风湿性心脏病 二尖瓣关闭不全，心功能不全”，经用“地高 辛”等药物治疗，症状缓解出院。出院后每日 服“地高辛0.25mg”维持，3个月前停服。自 服APC及复方甘草片，症状无改善，且心悸、 气促加重。病后一般情况：近来睡眠差，食欲减退，大便正常。第2节 健康史内容第21页，共32页。四、

10、既往史：包括被评估者既往的健康状况、曾患疾病及其求医经过。1.记录要求 ：（1）记录顺序一般按年月的先后排列。（2）诊断肯定者可用病名并引号。（3）诊断不肯定者，可简述其症状、时间及转归。2.记录内容：（1）既往健康状况及患病史 （2）急性、慢性传染病病史 （3）预防接种史 （4）外伤、手术史 （5）过敏史 第2节 健康史内容第22页，共32页。既往史举例： 自幼体质较差，2岁时曾患“麻疹”，4岁时曾患“百日咳”，10岁时曾患“化脓性扁桃体炎”，此后每受凉后易有咽痛、发热、咳嗽。无游走性关节疼痛病史。未患过其他传染病。无外伤、手术史。无食物及其他接触过敏史。第2节 健康史内容第23页，共32页

11、。五、用药史 包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用法、用量、效果及不良反应等。 特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应记录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。第2节 健康史内容第24页，共32页。六、个人史 1.社会经历 2.职业及工作条件 3.生活习惯及嗜好 4.生长发育史：出生及成长情况 5.冶游史个人史举例个人史：自幼上学，19岁财会院校毕业后任会计 工作。生活规律，经济条件较好，无烟 酒、毒品嗜好，无不良性行为。第2节 健康史内容第25页，共32页。七、婚姻史八、月经与生育史1.月经史记录格式：3

12、. 生育史)()()(或绝经年龄末次月经时间天月经周期天行经期初潮年龄日月年天天岁例186200731286414:第2节 健康史内容第26页，共32页。婚姻史、月经与生育史举例婚姻史：24岁结婚，配偶体健。月经史：月经141999年5月2日，量不多， 色正常，无血块，无痛经史，少量白带， 无异常气味。生育史：孕一产一，足月顺产，妊娠期和分娩 期无明显心悸、气促史。第2节 健康史内容第27页，共32页。九、家族史包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女。目前身体健康情况及曾患过疾病情况，特别要询问是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。第2节 健康史内容第28页，共32页。家族史举例： 父亲因患“肝癌”于两年前病故。母亲健在，一兄一妹身体健康。现有一子，身体健康，家中无遗传性疾病史。第2节 健康史内容第29页，共32页。十、系统回顾：1.身体、心理、社会系统回顾2.功能性健康型态系统回顾第2节 健康史内容第30页，共32页。第2节 健康史内容【思考题】 张先生，53岁。因反复头痛、头晕1月就诊，3天前头痛加重并伴心慌、心悸、乏力。既往体质不佳，有糖尿病病史10年。查体：T36.8，P90次/分，R20次/分，BP160/95mmHg，咽部充血，肺部无异常，心率90次/分，律不齐。思考：1.该病人的主诉