中国2型糖尿病患者的特点和 适合中国患者的起始胰岛素治疗方案

1、中国中国2 2型糖尿病患者的特点和型糖尿病患者的特点和 适合中国患者的起始胰岛素治疗方案适合中国患者的起始胰岛素治疗方案 IDMPS 2006 T2DM 全球基线数据全球基线数据 2007年年EASD壁报交流壁报交流血糖、血脂、血压三项达标者仅血糖、血脂、血压三项达标者仅1.7%IDMPS研究:目前临床上存在大量以口服药物治疗为主、血糖不达标的患者66.9%66.9%的患者仍单纯以口服药物的患者仍单纯以口服药物32.7%仅有仅有32.7%的患者血糖达标的患者血糖达标（HbA1c7%） 国际糖尿病治疗实践研究（IDMPS）是在非洲、亚洲、东欧、中东和拉丁美洲的27个国家进行的一项国际性多中心观察

2、性研究。本报告为在横断面研究第二阶段（第2年）中，在8个国家收集到的2型糖尿病患者的数据。采用标准的描述性统计学方法分析数据。中国糖尿病控制情况平均 HbA1c 水平% HbA1c 6.5% 92% 74% 89% 77% HbA1c 7% 83% 59% 74% 59%8.87.77.57.619982001200320060123456789101112HbA1c(%)6.5%data on file, receipted by IDF-WPR meeting中国糖尿病控制情况平均FPG和PPG水平7.77.98.79.14681012141998200120032006平均平均 FPG(

3、mmol/L)空腹血糖空腹血糖年年餐后血糖餐后血糖10.611.110.946810121416200120032006平均平均 PPG (mmol/L)年年data on file, receipted by IDF-WPR meeting中国糖尿病患者HbA1c达标的比例仅有25% 中国糖尿病健康管理调查中国糖尿病健康管理调查 20042004 华北、华南、华东、华西和东北华北、华南、华东、华西和东北5 个个地区地区49 家市级中心医院家市级中心医院 参与分析的患者参与分析的患者 2248 例例 中国糖尿病健康管理调查中国糖尿病健康管理调查 20062006中国中国18个城市个城市60家医

4、院登记治疗超过家医院登记治疗超过12个月的糖个月的糖尿病患者尿病患者参与分析的患者参与分析的患者 2779 例例达标率达标率%25.9%29.5%44.6%010%20%30%40%50%6.5%7.5%达标率达标率%06.5%7.5%DiabCare Study 2006, Data on file潘长玉等中华内分泌代谢杂志20:420-424,200425%35%10%20%30%40%50%40%平均平均HbA1c：7.6%平均平均HbA1c：7.7%传统的阶梯递序方案导致治疗时机延迟传统的阶梯递序方案导致治疗时机延迟常规干预顺序常规干预顺序CVDCVD危险因子危险因子年年0 04 47

5、 7101016162020饮食饮食运动运动OADOAD联用联用胰岛素胰岛素OADOADIGTIGT和胰岛和胰岛素抵抗素抵抗进展为进展为DMDM 诊断为诊断为DMDM微血管微血管并发症并发症更多的微血更多的微血管并发症进管并发症进展及展及CVDCVD死亡死亡典型临床进程典型临床进程传统阶梯式传统阶梯式治疗治疗方案方案口服降糖和生活方式干预血糖不达标时开始胰岛素治疗口服降糖和生活方式干预血糖不达标时开始胰岛素治疗David M.N Engl J Med, Vol. 347, No. 17October 24, 2002更多老年更多老年疾病疾病口服降糖药降糖疗效有限口服降糖药降糖疗效有限Data

6、from Garber, et al. Am J Med. 1997;103:491-497; Goldberg, et al. Diabetes Care. 1996;19:849-856; Precose (acarbose tablets). Bayer Corporation. 1996; Fonseca, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1998;83:3169-3176.-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50.00.52500 mg2000 mg1500 mg1000 mg500 mgMetformin每天剂量每天剂量-2.5-2.0-1.5-1

7、.0-0.50.00.58 mg4 mg1 mgGlimepiride-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50.00.5300 mg150 mg75 mgAcarbose-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50.00.54 mg BID 8 mg4 mgRosiglitazone每天剂量每天剂量1.21.81.90.440.770.741.41.00.71.62.01.71.20.9HbA1c (%)HbA1c (%)HbA1c (%)HbA1c (%)随着病程的延长，仅使用口服药的患者血糖难以达标1 OAD2 OADs3 OADsDiet 2.9 years 4.7 years2.5 y

8、ears2.7 years末次随访平均末次随访平均HbA1c 水平水平 (%)89108.8%9.4%9.1%1. Novo Nordisk. Type 2 Diabetes Market Research. 2. Roper Starch US Study, 2000.OAD, oral antidiabetic drug1010“We dont start insulin early enough, or use it aggressively enough”积极治疗2型糖尿病“我们在胰岛素的使用上并没有做到真正的早期应用，我们在胰岛素的使用上并没有做到真正的早期应用， 使用过程中也不够积

9、极使用过程中也不够积极”美国ADA/欧洲EASD 2型糖尿病高血糖管理的共识(2008)一经诊断：一经诊断：生活方式生活方式+ +二甲双胍二甲双胍一级推荐治疗方案：有良好证据的核心治疗一级推荐治疗方案：有良好证据的核心治疗生活方式生活方式+ +二甲双胍二甲双胍+ +基础胰岛素基础胰岛素生活方式生活方式+ +二甲双胍二甲双胍+ +磺脲类药物磺脲类药物生活方式生活方式+ +二甲双胍二甲双胍+ +强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗生活方式生活方式+ +二甲双胍二甲双胍+ +吡格列酮吡格列酮 a a生活方式生活方式+ +二甲双胍二甲双胍+ +GLP-1GLP-1激动剂激动剂 b b二级推荐治疗方案：良好证据

10、少的治疗二级推荐治疗方案：良好证据少的治疗生活方式生活方式+ +二甲双胍二甲双胍+ +吡格列酮吡格列酮+ +磺脲类药物磺脲类药物生活方式生活方式+ +二甲双胍二甲双胍+ +基础胰岛素基础胰岛素第一步第一步第三步第三步第二步第二步a: 无低血糖 水肿/CHF 骨量减少b: 无低血糖 降低体重 恶心/呕吐2007年中国2型糖尿病防治指南:根据患者体重选择治疗方案，胰岛素治疗大大提前超重、肥胖患者（BMI24kg/m2）非超重患者（BMI24kg/m2）超重BMI 24kg/m2，肥胖BMI 28kg/m22007年中国2型糖尿病防治指南：胰岛素起始治疗 1型糖尿病终身使用型糖尿病终身使用 2型糖尿

11、病在生活方式和口服药联合治疗的基础上，如型糖尿病在生活方式和口服药联合治疗的基础上，如果果血糖未能达标（血糖未能达标（24kg/m2）非超重患者（BMI24kg/m2）超重BMI 24kg/m2，肥胖BMI 28kg/m2中国2型糖尿病患者开始胰岛素治疗时HbA1c水平已很高IMPROVE研究研究 中国中国T2DM患者开始诺和锐患者开始诺和锐30治疗时基线治疗时基线资料资料IMPROVE Study, Wenying et al Diabetes 2007; 56(Suppl. 1):2478-POPRESENT Study, Shestakova et al Diabetes 2007;56

12、(Suppl.1):0632-P中国中国入组患者数入组患者数20,667平均平均BMISD(kg/m2)24.7 3.2平均糖尿病程平均糖尿病程SD(年年)4.9 5.0平均平均HbA1c SD(%)9.5 2.1中国中国样本人群样本人群11,662平均平均BMI（kg/m2）24.29 2.68患糖尿病时间（年）患糖尿病时间（年）5.02 4.51平均平均HbA1c(%)9.08 1.75PRESENT研究研究 中国中国T2DM患者开始诺和锐患者开始诺和锐 30治疗时基线资料治疗时基线资料 我国我国2型糖尿病患者的平均型糖尿病患者的平均BMI在在24kg/m2左右，左右，而白种人糖尿病患者的

13、平均而白种人糖尿病患者的平均BMI多超过多超过30 kg/m2与此相对应的是，中国与此相对应的是，中国2型糖尿病患者的胰岛功能可能更差，型糖尿病患者的胰岛功能可能更差，更易出现更易出现B细胞功能衰竭细胞功能衰竭中国糖尿病防治指南，2007华裔及日裔美国人细胞功能低于白种人（校正腹围、血糖、甘油三酯、居住地等因素）Torrens JI,et al. Diabetes Care. 2004 Feb;27(2):354-61p=0.0011华裔美国人华裔美国人 Vs. Vs. 非西班牙裔白非西班牙裔白种人种人日裔美国人日裔美国人 Vs. Vs. 非西班牙裔白非西班牙裔白种人种人p=0.0025华夏胰

14、岛素分泌特性调查 目的目的研究新诊断的研究新诊断的2型糖尿病人群胰岛素抵抗和胰型糖尿病人群胰岛素抵抗和胰岛岛细胞功能状态细胞功能状态探讨新诊断的探讨新诊断的2型糖尿病人群预示胰岛型糖尿病人群预示胰岛细胞功细胞功能的临床参数能的临床参数 入组标准入组标准1）新诊断的）新诊断的2型糖尿病患者（型糖尿病患者（WHO标准）标准）2）既往未经过治疗）既往未经过治疗3）18-65岁岁4）空腹血糖）空腹血糖100mg/dLFPG200mg/dL5）BMI在在19-30kg/m2华夏胰岛素分泌特性调查:不同血糖水平糖尿病组胰岛素敏感性及细胞功能的变化根据空腹血糖分组：根据空腹血糖分组：DM1: 100 mg/

15、dLFPG125 mg/dLDM2: 125 mg/dLFPG150 mg/dLDM3: 150 mg/dLFPG175 mg/dLDM4: 175 mg/dLFPG200 mg/dL 细胞功能随空腹血糖升高而降低细胞功能随空腹血糖升高而降低 当空腹血糖达当空腹血糖达5.05.4mmol/L， 1相相 胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损I. F. Godsland, et al. Diabetologia 2004; 47: 11571166.空腹血糖空腹血糖(mmol/l(mmol/l) ) IVGTT IVGTT第一阶段胰岛素分泌第一阶段胰岛素分泌(pmol.10(pmol.10-3-3) )2

16、0251510504.75-5.00-5.25-5.50-5.75-6.00-6.25-7.00NG IFG空腹血糖达正常上限时1相分泌已经严重受损餐后2h血糖达正常值上限早相分泌受损*p0.0001M. E. Pich. et al. Diabetologia 2005; 48: 732740.30min胰岛素/30min血糖100.080.060.040.020.0*5.65.6-7.87.8-11.1餐后2小时血糖(mmol/L)正常餐后血糖低限正常餐后血糖上限IGT亚洲与欧洲T2DM血糖异常分布特点DECODE Study Group, (Reprinted) Arch Intern

17、Med/Vol 161, Feb 12, DECODA Study Group, Diabetologia(2000)43:1470-1475亚洲亚洲T2DMT2DM患者，餐后血糖升高较西方人更为突出！患者，餐后血糖升高较西方人更为突出！DECODE 研究研究DECODA 研究研究中国糖代谢异常以餐后高血糖为主单纯空腹高血糖单纯空腹高血糖餐后高血糖合并空腹高血糖餐后高血糖合并空腹高血糖单纯餐后高血糖单纯餐后高血糖J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286.20022002年年20042004年间随访年间随访26662666例年龄在例年龄在20942094岁的上海市

18、居民岁的上海市居民东西方人三大营养素饮食供能比中国人碳水化合物摄入高于西方人BF Zhou et al. Journal of Human Hypertension (2003) 17, 623630东西方饮食习惯的差别0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14碳水化合物碳水化合物脂脂肪肪血糖値血糖値饮食习惯的差异饮食习惯的差异：东方人东方人（碳水化合物为主碳水化合物为主）、）、欧美人欧美人（脂（脂肪为主肪为主）东方人东方人（补充餐时胰岛素为主补充餐时胰岛素为主）、）、欧美人欧美人（补充基础胰岛补充基础胰岛素为主素为主）时间时间针对中国人的特点采用中国的治疗模式 主要

19、改善主要改善B细胞分泌功能缺陷细胞分泌功能缺陷胰岛素、胰岛素促泌剂胰岛素、胰岛素促泌剂HbA1c改善胰岛素分泌缺陷B细胞细胞PPG重视降低餐后血糖重视降低餐后血糖速效或预混胰岛素类似物、速效或预混胰岛素类似物、非非SU类胰岛素促泌剂类胰岛素促泌剂中国T2DM胰岛素治疗策略基于中国基于中国2型糖尿病患者的特点型糖尿病患者的特点 尽早使用胰岛素，保护尽早使用胰岛素，保护 细胞，补充体内胰岛素需求细胞，补充体内胰岛素需求 同时控制空腹及餐后血糖，以现实血糖的全面达标同时控制空腹及餐后血糖，以现实血糖的全面达标 应该在补充基础胰岛素的同时，积极补充餐时胰岛素需求，应该在补充基础胰岛素的同时，积极补充餐

20、时胰岛素需求，模拟早时相分泌模拟早时相分泌预混胰岛素是更加适合中国人的胰岛素治疗策略中国糖尿病治疗现状胰岛素使用比例增加口服降糖药物口服降糖药物+胰岛素胰岛素口服降糖药物口服降糖药物胰岛素胰岛素不包括未治疗的患者或未填写的患者不包括未治疗的患者或未填写的患者60.6%18.8%16.5%20032006n=2729n=265750.3%26.9%22.8%data on file, receipted by IDF-WPR meeting中国糖尿病治疗现状预混胰岛素使用比例最大 (2006)预混胰岛素中效胰岛素短效或速效效胰岛素2.312.52.42.217.33.358.211.8动物胰岛素

21、动物胰岛素人胰岛素人胰岛素胰岛素类似物胰岛素类似物0102030405060708090100患者比例患者比例 (%)长效胰岛素 n(%)= 61(4.5%) 1207(88.0%) 240(17.5%)data on file, receipted by IDF-WPR meeting诺和锐 30可同时满足基础及餐时胰岛素需求诺和锐30每日2次注射可满足早、晚餐时及基础胰岛素需求 注射注射 诺和锐诺和锐 30 或或 甘精胰岛素甘精胰岛素注射注射 诺和锐诺和锐 30050100150200250300350400-149141924时间时间 (h)血浆胰岛素血浆胰岛素 (pM(pM) )诺和锐

22、诺和锐 30 30甘精胰岛素甘精胰岛素Luzio et al. Diabetologia 2006 Jun;49(6):1163-8. n = 12 2型糖尿病患者型糖尿病患者 注射剂量注射剂量 0.5 U/kg 0.5 U/kg OAD不达标开始诺和锐 30每日两次胰岛素起始治疗 显著降低HbA1c水平* 为推算值，原本未提及该数值12345*1.Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:2605 2. Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:58663. Yang wenying et al. Diabetes car

23、e 2008 4. Liebl A et al. Diabetes 2006:55(suppl.1):A1235. Raskin et al. Diabetes 2006;55(suppl.1):A131 D=2.8%D=1.6%D=1.2%D=2.5%D=1.9%荟萃分析显示与其他治疗方案比较，诺和锐30治疗能够更好地降低HbA1c水平Rehan Qayyum, et al. Ann Intern Med. 2008; 149: 1-12Steno糖尿病中心糖尿病中心20042006年年2型糖尿病型糖尿病患者不同胰岛素起始治疗方案的结果患者不同胰岛素起始治疗方案的结果 E. ELDRUP a

24、nd A.D. TOFT.试验设计 回顾性队列数据分析T2DMN=621基础胰岛素基础胰岛素 N=429预混胰岛素预混胰岛素 N=1924月月 4月月8月月12月月8月月12月月两组病人基线情况相似：两组病人基线情况相似：平均年龄平均年龄59.4（13.2）；病程）；病程8.7（6.4）；体重）；体重89.1（21）；）；58% 男性；男性；HbA1c 9.0%（1.9）E. Eldrup, et al. EASD 2008.poster number 998对于绝大多数的2型糖尿病患者，预混胰岛素可作为起始并维持胰岛素治疗的有效方案*P值均值均 0.05E. Eldrup, et al. E

25、ASD 2008.poster number 998研究结论 预混胰岛素作为预混胰岛素作为2型糖尿病患者的起始胰岛素治型糖尿病患者的起始胰岛素治疗，会有比使用基础胰岛素作为胰岛素起始治疗疗，会有比使用基础胰岛素作为胰岛素起始治疗超过超过30% 的患者维持这一治疗方案的患者维持这一治疗方案 对于绝大多数对于绝大多数2型糖尿病人（型糖尿病人（90%），预混胰），预混胰岛素可以作为起始胰岛素并可以维持治疗，在一岛素可以作为起始胰岛素并可以维持治疗，在一年后达到相对满意的血糖控制年后达到相对满意的血糖控制E. Eldrup, et al. EASD 2008.poster number 998IMPR

26、OVE TM：全球观察性研究12 个国家个国家58,000 例患者例患者30 中国省份中国省份21,729 例中国患者例中国患者P. Valensi et al. Int J Clin Pract. 2008 Sep 22. Epub ahead of print IMPROVE研究设计上市后的安全性和有效性研究上市后的安全性和有效性研究26 26 周开放周开放, , 非随机非随机, ,自身对照自身对照, ,观察性研究观察性研究纳入饮食、口服药和或胰岛素治疗控制不佳的纳入饮食、口服药和或胰岛素治疗控制不佳的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者主要观察指标：主要观察指标：HbA1c HbA1c ，FB

27、GFBG，PPGPPG，低血糖发生率和严，低血糖发生率和严重程度，生活质量调查问卷重程度，生活质量调查问卷中期随访中期随访0 0周周2626周周1313周周初次随访初次随访末次随访末次随访P. Valensi et al. Int J Clin Pract. 2008 Sep 22. Epub ahead of print 总队列总队列未治疗未治疗仅仅OAD治疗治疗胰岛素胰岛素 OAD纳入人数纳入人数21,7297,01212,8901,769总纳入百分数总纳入百分数-32.3%59.3%8.1%平均年龄平均年龄 SD (岁岁)54.0 12.749.7 12.456.0 12.056.2 1

28、4.5性别性别, M/F (%)63/3768/3260/4064/36平均体重平均体重 SD (kg)68.9 11.469.4 11.468.7 11.267.9 12.0平均平均 BMI SD (kg/m2)24.6 3.124.6 3.124.7 3.124.5 3.3平均糖尿病病程平均糖尿病病程 SD (yrs) 4.9 5.01.6 2.96.5 4.96.0 6.2平均平均HbA1c SD (%)9.5 2.1 9.9 2.29.2 1.9 9.6 2.3IMPROVE 研究中国患者基线情况Yang et al. The 5th HUA XIA Endocrinology Con

29、ference, 2008. P 235基线时患者并发症患病率高* * 一例患者可能存在多种并发症一例患者可能存在多种并发症Yang et al. The 5th HUA XIA Endocrinology Conference, 2008. P 235 诺和锐 30 全面控制血糖空腹空腹(n=16,696)早餐后早餐后(n=12,662)晚餐后晚餐后(n=3,903)午餐后午餐后(n=4,805） 血糖变化值血糖变化值 （mmol/L)0.0-2.0-4.0-6.0-8.0-10.0-4.9 *-7.7 *-6.0 *-5.9 * * 与基线相比与基线相比p0.001p0.001Data o

30、n file.HbA1C达标率高达 71% (7.0%) 1cHbA 6.5%Yang et al. The 5th HUA XIA Endocrinology Conference, 2008. P23441%71% 患者比例患者比例100%80%60%40%20%0%1cHbA 7.0%(n=16,385)95% = - 0.060p0.001N = 20,239诺和锐 30显著降低重度低血糖发生率Data on file.0.0630.003 事件事件/患者年患者年0.070.060.050.040.030.020.010.00基线基线研究末研究末夜间低血糖事件无明显增加NS=没有统计学

31、意义没有统计学意义Data on file.+0.16NSp=NS0.470.640.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0N = 20,267 事件事件/患者年患者年基线基线研究末研究末轻度低血糖事件发生率低发生轻度低血糖事件的患者比例发生轻度低血糖事件的患者比例 基线基线 研究未研究未 夜间夜间 2.1% 日间日间 5.0% 3.4% 9.7%Data on file.1.422.082.300.470.640.00.40.81.21.62.02.42.83.23.64.0日间日间夜间夜间 事件事件/患者年患者年N = 20,267基线基线研究末研究末显著改善患者治

32、疗满意度显著改善患者治疗满意度 Data on file.* p0.00118.4*13.3*12.0*29.7*55.162.061.641.873.575.373.771.50102030405060708090100总分总分(N=12,760)负担负担(N=12,273)症状症状(N=12,492)有效性有效性 (N=12,483)治疗满意度治疗满意度基线基线研究末研究末8.1%6.5%8.4%7.2%9.2%7.5%9.7%6.9%IMPROVETM与 RCTs均显示诺和锐 30 良好的血糖控制疗效INITIATE1 EuroMix2 ACTION3 PREFER4 1-2-350.06.57.07.58.08.59.09.510.0HbA1c (%)IMPROVETM68.7%6.8%9.5%6.6%1. Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:2605 2. Kann PH, et al. Exp Clin