2013-4医院感染与风险管理正本

1、医院感染的风险控制与医院感染的风险控制与质量的持续改进质量的持续改进武迎宏武迎宏北京大学人民医院北京大学人民医院北京市医院感染质量控制和改进中心北京市医院感染质量控制和改进中心2013.8.31昆明昆明摘摘 要要 老问题遇上新挑战老问题遇上新挑战 院感是高估了还是低估了院感是高估了还是低估了 医院感染管理三个变化医院感染管理三个变化 医院感染的风险控制医院感染的风险控制 转变观念继续启航转变观念继续启航一、老问题遇上新挑战一、老问题遇上新挑战 二、感染发病率是高估还是低估？二、感染发病率是高估还是低估？监测覆盖全市出院病例的92.57% 基本掌握了北京市医院感染的现状%三、医院感染管理的三个变

2、化三、医院感染管理的三个变化经验向法规过渡纳入传染病防治法规范性文件与相关标准结果向过程过渡全面质量管理；过程与结果同重等评级评审监控管的新理念前置风险规范过程循证基础上的管理；零容忍的目标四、医院感染与风险管理四、医院感染与风险管理 风险管理的基本原则风险管理的基本原则 每一个医疗护理机构每一个医疗护理机构,无无论大小都论大小都 应该了解风险应该了解风险的控制，以保护机构避的控制，以保护机构避免暴露于临床、财政和免暴露于临床、财政和营业的风险，风险管理营业的风险，风险管理核心理念将容入机构经核心理念将容入机构经营的营的每一天。每一天。 未来的趋势将更加关注未来的趋势将更加关注企业风险管理与临

3、床管企业风险管理与临床管理相结合理相结合。Nurses service organization 美国护理服务机构第一个科学第一个科学描述风险的描述风险的人人-瑞士数瑞士数学家贝努利学家贝努利（大数定律）（大数定律）第第一家保险一家保险公司公司在伦敦在伦敦成立成立第一个权威第一个权威定义定义“内部内部控制控制”-美美国国第一个提出第一个提出“风险管理风险管理”的人的人-美国美国施耐德施耐德第一个国家第一个国家风险管理标风险管理标准的诞生准的诞生-美国美国&新西新西兰兰中国第一个中国第一个全面风险管全面风险管理指导文件理指导文件。国资委国资委央央企全面风险企全面风险管理指引管理指引1705172

4、01949195519952006风险管理发展进程风险管理发展进程风险管理的概念风险管理的概念医院感染的风险？医院感染的风险？ 风险风险的定义就是指未来的不确定性对企业实现其既定的定义就是指未来的不确定性对企业实现其既定目标的影响目标的影响。 未来的不确定性对医疗质量实现安全目标的影响未来的不确定性对医疗质量实现安全目标的影响 未来的因医院感染导致的不确定性对质量安全的影响未来的因医院感染导致的不确定性对质量安全的影响 风险是关于风险是关于“未来的不确定性未来的不确定性”。过去和现在属于已。过去和现在属于已发生和正在发生的领域，没有风险，但所有的人都不发生和正在发生的领域，没有风险，但所有的人

5、都不确定将来的事情，将来存在风险。为了准确度量和管确定将来的事情，将来存在风险。为了准确度量和管理风险，风险总是定义在未来的某一个时间段内理风险，风险总是定义在未来的某一个时间段内的。的。 比如，医院员工有职业暴露的比如，医院员工有职业暴露的风险，为此要风险，为此要为员为员工工买人身安全保险，保险合同总是在一段时间内买人身安全保险，保险合同总是在一段时间内有效的。有效的。全面风险管理全面风险管理 是指企业围绕总体经营目标，通过在企业是指企业围绕总体经营目标，通过在企业管理的各个环节和经营过程中执行风险管管理的各个环节和经营过程中执行风险管理的基本流程，培育良好的理的基本流程，培育良好的风险管理

6、文化风险管理文化，建立健全建立健全全面风险管理体系全面风险管理体系，包括，包括风险管风险管理策略理策略、风险管理措施风险管理措施、风险管理的组织风险管理的组织职能体系职能体系、风险管理信息系统风险管理信息系统和和内部控制内部控制系统系统，从而为实现风险管理的总体目标提，从而为实现风险管理的总体目标提供合理保证的过程和供合理保证的过程和方法。方法。 感染控制在做什么？感染控制在做什么？患者安全患者安全管理层面管理层面组织组织制度制度监督监督指导指导改进改进技术层面技术层面监测监测-感染在那感染在那?检验检验-感染是什么？感染是什么？隔离隔离-保护谁？保护谁？无菌无菌-如何保护？如何保护？消毒消毒

7、-去除感染源去除感染源医疗质量安全医疗质量安全 诊疗适度诊疗适度 费用合理的费用合理的原则原则 预防为主，持续改进预防为主，持续改进 系统管理系统管理 标准化和数据化标准化和数据化 科学性与实用性相统科学性与实用性相统一一 医务人医务人员安全员安全环境安全环境安全患者安患者安全全风险评估的概念风险评估的概念 风险评估（评定）风险评估（评定） 风险分析风险分析+风险评价风险评价 风险分析风险分析 系统的运用监测信息来系统的运用监测信息来确认风险的来源并进行确认风险的来源并进行估计估计 风险评价风险评价 将估计后的风险与风险将估计后的风险与风险准则进行对比，决风险准则进行对比，决风险的严重性的严重

8、性风险的确认风险的确认-寻找潜在风险寻找潜在风险 在一个医疗机构如果没有一个可供识别和在一个医疗机构如果没有一个可供识别和跟踪不正常医疗跟踪不正常医疗 活动风险的系统，你就无活动风险的系统，你就无法对风险进行管理法对风险进行管理 给风险事件进行标识的最普遍方法是风险给风险事件进行标识的最普遍方法是风险报告的形式，这种标准的报告形式，可使报告的形式，这种标准的报告形式，可使医务人员将她们遇到的护理活动中偏离流医务人员将她们遇到的护理活动中偏离流程的事件清晰简洁的记录并存档。这种形程的事件清晰简洁的记录并存档。这种形式可捕捉到周围医疗环境中的客观信息，式可捕捉到周围医疗环境中的客观信息，促进对管理

9、中潜在的风险的预警。促进对管理中潜在的风险的预警。系统的脆弱性分析系统的脆弱性分析预防感染应建立风险意识预防感染应建立风险意识 医院感染医院感染 预防预防VS控制控制 预防感染预防感染 监测监测VS消毒消毒 感染监测感染监测 全面全面VS目标目标 目标监测目标监测 内容内容VS方法方法 系统？系统？ 制度制度 标准标准 监测监测 检查检查 扣分扣分 消毒消毒风险评价风险评价选择适当的安全措施，对危险选择适当的安全措施，对危险状态下，可能造成损害的概率状态下，可能造成损害的概率和程度进行全面评价的过程。和程度进行全面评价的过程。（国际标准（国际标准ISO31031-2009）分两个阶段分两个阶段

10、 风险分析（范围、定义、要素）风险分析（范围、定义、要素） 风险评定风险评定 定性（检查表、风险预测表）定性（检查表、风险预测表） 定量定量 （半定量打分表、（半定量打分表、 根据数学模型和统一的根据数学模型和统一的方法精确的计算，可比）方法精确的计算，可比）2010-4-1017医院感染系统的风险示意医院感染系统的风险示意安全防护措施安全防护措施安全防护措施安全防护措施安全防护措施安全防护措施安全防护措施安全防护措施时实监控与风险评估案例（案例（1）改扩建工作中的医院感染风险评估工作改扩建工作中的医院感染风险评估工作医院感染风险评估模板医院感染风险评估模板改扩建的工程类型（改扩建的工程类型（

11、A-D）处于不同风险等级病人群体（低处于不同风险等级病人群体（低级；中级；高级；最高级）级；中级；高级；最高级）改建工程中控制医院感染的行动改建工程中控制医院感染的行动等级（等级（1-4） （美国建筑师联合会（美国建筑师联合会AIA)2001年版的年版的”医院和医疗保健设施计划、施工指南医院和医疗保健设施计划、施工指南”第第5章中）章中）A类：表面检查非破坏性的活动。包类：表面检查非破坏性的活动。包括但不仅限于：括但不仅限于：移开没有灰尘积聚的天花板块以进行移开没有灰尘积聚的天花板块以进行检查，移动的天花板块检查，移动的天花板块面积仅限于面积仅限于465m2(50平方英尺平方英尺B类：只产生少

12、量灰尘的短期的施工活动类：只产生少量灰尘的短期的施工活动安装电话和电脑线缆；安装电话和电脑线缆；在关花摄上的空间进行篱邋施工；在关花摄上的空间进行篱邋施工；C型：产生中等至大量粉尘的施工活动或需型：产生中等至大量粉尘的施工活动或需要破坏或移动任何固定的医院建筑结构或附要破坏或移动任何固定的医院建筑结构或附属物的活动。属物的活动。为油漆或喷涂墙壁而进行打磨墙壁；为油漆或喷涂墙壁而进行打磨墙壁；移动地板、天花板和建筑物主体；移动地板、天花板和建筑物主体；D型：重要的破坏和建筑工程型：重要的破坏和建筑工程需要连续的工作时间段的施工活动需要连续的工作时间段的施工活动新建工程新建工程处于不同风险等级病人

13、群体处于不同风险等级病人群体低级风险低级风险中级风险中级风险高级风险高级风险最高风险最高风险公办区公办区心脏诊疗心脏诊疗CCU重症监护重症监护超声检查超声检查急诊急诊免疫缺陷病区免疫缺陷病区内镜检查内镜检查产房产房手术室手术室判断医院改建工程中控制医院感染判断医院改建工程中控制医院感染的行动等级的行动等级病人群体风险病人群体风险等级等级ABCD低级风险1233/4中级风险1234高级风险124最高风险22/33/44关于在医院改建过程中利用风险评估方法有效控制医院感染的介绍致谢光俊杰 南开区天津大学环境学院案例（案例（2）医院重点环节风险评估）医院重点环节风险评估风险对安全目标风险评估风险对安

14、全目标风险评估评分评分12345年度发生年度发生的概率的概率10%以以下下10%-30%30%-70%70%-90%90%以以上上影响程度影响程度极低极低低低中等中等高高极高极高一般呼吸一般呼吸道感染道感染2肠道感染肠道感染2CRBSI4VAP4UTI2SSI3耐药感染耐药感染5风险发生的可能性风险发生的可能性评分评分12345年度发生的年度发生的概率概率10%以以下下10%-30%30%-70%70%-90%90%以以上上呼吸道感染呼吸道感染3肠道感染肠道感染2CRBSI3VAP4UTI2SSI2耐药感染耐药感染4机构应对以下问题建立具体的风险政策机构应对以下问题建立具体的风险政策 谁批准了报告的完成？谁批准了报告的完成？ 谁审核了完成的报告？谁审核了完成的报告？ 对于事件的影响都采取了什么措施？对于事件的影响都采取了什么措施？ 谁负责跟进？谁负责跟进？ 事件的后序是如何被监测？事件的后序是如何被监测？ 事件的完整报告是如何被保存的？事件的完整报告是如何被保存的？管理风险的五个方面管理风险的五个方面 管理风险涉及到利用管理风险涉及到利用医疗事件（问题）所医疗事件（问题）所反映的信息来强调以反映的信息来强调以下五个方面下五个方面 预防预防-风险预警