难产Dystocia(94p)

1、难难 产产DystociaDystocia北京大学人民医院 产科 王山米难产对母亲的影响难产对母亲的影响effect of dystocia on mathereffect of dystocia on mather 产程长产程长 产后出血产后出血操作多操作多产后感染产后感染产后尿潴留产后尿潴留生殖道瘘生殖道瘘子宫脱垂子宫脱垂难产对婴儿的影响难产对婴儿的影响effect of dystocia on fetus窒息窒息( (asphyxia)asphyxia)产伤产伤( (Birth trauma)Birth trauma) 骨折、神经损伤、颅内损伤骨折、神经损伤、颅内损伤围产儿病率、死亡率高

2、围产儿病率、死亡率高 ( (perinatal morbidity perinatal morbidity 、mortilitymortility) ) 产力产力 expulsive forceexpulsive force 产道产道 birth canalbirth canal 胎儿胎儿 fetusfetus 精神精神 spiritsspirits 产道、胎儿处于主导地位产道、胎儿处于主导地位 处理时，产力为主导地位处理时，产力为主导地位 精神因素是不可忽视的精神因素是不可忽视的产产 道道 Birth canalBirth canal* *骨产道骨产道 * *真骨盆真骨盆( (true pe

3、lvis )true pelvis ) 假骨盆假骨盆( (false pelvis)false pelvis) 软产道软产道 阴道阴道(vagina)(vagina)、宫颈、宫颈(cervix) (cervix) 子宫下段子宫下段( (low segment of uterine)low segment of uterine)* *真骨盆真骨盆 三个平面三个平面 入口、中骨盆、出口平面入口、中骨盆、出口平面 描述描述 径线、形态径线、形态骨盆入口平面骨盆入口平面 pelvic inlet pelvic inlet plane plane 中骨盆平面中骨盆平面 midplanemidplane

4、of pelvis of pelvis 骨盆出口平面骨盆出口平面 pelvic outlet planepelvic outlet plane 骨盆入口平面各径线骨盆入口平面各径线.前后径前后径 (conjugate vera) 11cm 2. 横横 径径 (transverse diameter) 13cm 3. 斜斜 径径 (oblique diameters) 12.75cm 骶耻内径骶耻内径diagonal conjugate, DC12.5-13cm1818cmcm18-20cm11.511.5cmcm 测量骶耻外径测量骶耻外径external conjugate 测量髂棘间径测量髂

5、棘间径 interspinal diameter, IS23-26cm 髂嵴间径髂嵴间径intercristal diameter, IC25-28cm 中骨盆平面各径线中骨盆平面各径线直直型型浅浅弧弧中中弧弧深深弧弧上上凸凸钩钩型型7.33%15.33%女性女性 多为扁平多为扁平22%10%多为猿型多为猿型10.33%多为扁平多为扁平33%10cm 坐骨棘间径坐骨棘间径interspinous diameter 可容可容6指指上下径线反映骶骨长度上下径线反映骶骨长度横径横径+1cm=中骨盆横径中骨盆横径 (坐骨棘间径坐骨棘间径)骨盆出口各径线骨盆出口各径线(斜面观斜面观)*1. 出口横径约出

6、口横径约9cm 2. 出口前矢状径出口前矢状径6cm 3. 出口后矢状径出口后矢状径8.5cm8.5-9cm90度度11.5cm8-9cm 出口横径出口横径transverse outlet, TO竹片测量器测量菱形出口面后竹片测量器测量菱形出口面后矢状径矢状径阴道检查测量出口面前后径阴道检查测量出口面前后径Angle of pubic archDC+后矢状径后矢状径15cmDC+后矢状径后矢状径 24小时小时 协调性协调性: 低张低张 hypotonic 原发性原发性:潜伏期潜伏期,入口平面入口平面 继发性继发性:产程中产程中,中出口平面中出口平面 不协调性不协调性: 高张高张 hypert

7、onic 产力异常产力异常 ( (力量大小、协调程度）力量大小、协调程度） 低张乏力低张乏力 hypotonichypotonic * 极性及对称性极性及对称性 协调协调* * 放松时放松时 8 -12 8 -12 mmHgmmHg 间隔时间间隔时间 长长, 3, 3次次/10/10 持续时间持续时间 短短, 30”, 8-12 8-12mmHgmmHg 间隔时间间隔时间 短或不规则短或不规则 持续时间持续时间 不长不长 效果效果 无效宫缩无效宫缩, , 宫口扩张、宫口扩张、 儿头下降迟缓儿头下降迟缓 ( (同低张同低张) )* *产妇反映产妇反映 疼痛难忍疼痛难忍, , 放松时下腹仍痛放松时

8、下腹仍痛原因原因 * * 药物药物 宫缩剂使用不当宫缩剂使用不当宫缩压力宫缩压力 (强度强度) 30 mmHg 效果效果 无效宫缩无效宫缩 宫口扩张迟缓宫口扩张迟缓 儿头下降迟缓儿头下降迟缓原因原因 头盆不称、胎位不正头盆不称、胎位不正 体质体质 弱弱精神精神 恐惧恐惧, ,紧张紧张, , 休息、饮食差休息、饮食差子宫发育子宫发育 畸形畸形, ,肿瘤肿瘤, ,过度伸长过度伸长, ,水肿水肿内分泌内分泌 E.P.E.P.前列腺素前列腺素, ,催产素催产素 分泌及功能不协调分泌及功能不协调 子宫对催产素子宫对催产素 不敏感不敏感协调性协调性 急产急产 总产程总产程 3 3小时小时 不协调性不协调性

9、 全子宫全子宫 ( ( 强直性宫缩强直性宫缩 ) ) 部分子宫部分子宫 ( (子宫痉挛性狭窄环子宫痉挛性狭窄环) ) 子宫收缩过强子宫收缩过强 excessively strong painsexcessively strong pains 对阴道分娩充满信心对阴道分娩充满信心 有利于顺利的通过分娩有利于顺利的通过分娩 对分娩充满恐惧、丧失信心对分娩充满恐惧、丧失信心 体内儿茶酚胺释放体内儿茶酚胺释放 宫缩乏力、血压升高、胎儿窘迫宫缩乏力、血压升高、胎儿窘迫 产时镇痛产时镇痛提倡非药物镇痛提倡非药物镇痛 导乐（导乐（douladoula）陪产）陪产孕期检查孕期检查监测胎儿发育监测胎儿发育 筛查

10、高危妊娠筛查高危妊娠既既 往往 史史佝偻病、外伤佝偻病、外伤 脊髓灰质炎、脊柱及脊髓灰质炎、脊柱及 髋关节结核、难产史等髋关节结核、难产史等难产的识别难产的识别表现及处理表现及处理体态体态 身高（身高（145cm)= 8.7cmBPD = 8.7cmFL = 6.9cmFL = 6.9cm FW 2500g FW 2500g BPD = 9.6cmBPD = 9.6cmFL = 7.6cmFL = 7.6cm 80%80%FW 3500gFW 3500g FW= BPDcmFW= BPDcm x 900 - 5200 x 900 - 5200 误差误差250250g g宫高宫高, ,腹围腹围:

11、 : FW=FW=宫高宫高cm xcm x腹围腹围cmcm250g250g 宫高宫高cm + cm + 腹围腹围cm = 140cm = 140 80% = 4000g 80% = 4000g 宫高宫高cm + cm + 腹围腹围cm = 135cm = 135 BPD+FL = 17BPD+FL = 17 巨大儿巨大儿 可能大可能大胎儿畸形筛查胎儿畸形筛查 a-FP,Ba-FP,B超超, ,羊水产前诊断羊水产前诊断胎位胎位 臀位、横位孕期纠正臀位、横位孕期纠正 （膝胸卧位、中药等）（膝胸卧位、中药等） 产前头盆关系的评估产前头盆关系的评估 头盆评分头盆评分 于产前评定于产前评定 骨盆与胎儿大

12、小两项评分骨盆与胎儿大小两项评分 =8=8分分 头盆相称头盆相称 6-76-7分分 轻微不称轻微不称 试产试产 =5=正常正常 19.5 13.5 9 18 12 6正正 常常 18.5-19.5 12-13.5 8-9 15.5-18 11-12 5临临 界界 18 11.5 7.5 15 10.5 4轻度窄轻度窄 17.5 11 7 14 10 3中度窄中度窄 17 10.5 6.5 13 9.5 2重度窄重度窄 16.5 10 6 12 9 1 胎儿体重胎儿体重(g) BPD(cm) (g) BPD(cm) 评分评分 250025002502509.2 4= 9.6 1= 9.6 1 于

13、产程中出现异常时评定于产程中出现异常时评定 骨盆骨盆+ +胎儿胎儿+ +胎方位胎方位+ +产力产力 = 13= 13分分 正常正常 = 10= 10分分 试产试产 100.9/1 - - 儿头下降儿头下降 潜潜 伏伏 期期 - 加加 -急急 速速 期期 -Latent phaseActive phaseIII stage 产程图产程图partogram 产程产程 I程程 II程程 III程程 潜伏期潜伏期 活跃期活跃期延长延长hr 16 8 2 1/2停滞停滞hr - 2 1 -处理处理hr 8 4 1 10方法方法 休息休息 一查一查 内诊内诊 手手 取取 难产难产? 二破二破 S+3 剖剖

14、 防出血防出血 三点滴三点滴A A 潜伏期延长潜伏期延长 prolonged latent phaseprolonged latent phaseB B 活跃期延长活跃期延长 prolonged active phaseprolonged active phaseC C 活跃期停滞活跃期停滞 arrest active phasearrest active phase 宫缩乏力处理公式宫缩乏力处理公式 潜伏期潜伏期 产妇疲劳酌情休息产妇疲劳酌情休息 度冷丁度冷丁100100mg immg im 假宫缩假宫缩 宫缩消失宫缩消失, ,等待等待 高张宫缩高张宫缩 调整后观察调整后观察 休息休息4 4

15、小时后小时后 内诊内诊 一查一查 查骨盆查骨盆 查宫颈查宫颈 查胎头查胎头 胎方位胎方位, ,高低位置高低位置 高直后、前不均倾高直后、前不均倾 剖宫产剖宫产 儿头变形儿头变形, ,颅骨重叠颅骨重叠 头盆不称头盆不称 cephalopelvic cephalopelvic disproportiondisproportion 剖宫产剖宫产 cesarean sectioncesarean section头盆相称头盆相称 二破二破 人工破水人工破水宫颈水肿宫颈水肿 1%1%普鲁卡因普鲁卡因 10-2010-20ml ml + + 阿托品阿托品1mg 1mg 宫颈多点封闭宫颈多点封闭枕横枕横( (

16、后后) )位位 手转儿头手转儿头 三点滴三点滴 观察观察30,30,产力差时加用产力差时加用 催产素点滴催产素点滴 有效宫缩有效宫缩 2-42-4 自娩自娩 助产助产经处理宫口扩张未达经处理宫口扩张未达0.9cm/hr剖宫产剖宫产 骨盆是不变的骨盆是不变的, ,形态不可估量形态不可估量 胎儿胎儿* * 经线是可以控制的经线是可以控制的 ( (孕期控制胎儿体重孕期控制胎儿体重) )* * 胎产式在孕期可以纠正胎产式在孕期可以纠正* * 胎方位在产程中是可以改变的胎方位在产程中是可以改变的难产处理中的要点难产处理中的要点产力产力 是可变的是可变的 受头盆影响受头盆影响 受体力、心理的影响受体力、心

17、理的影响 药物影响药物影响加强产前评估加强产前评估, , 产时监护产时监护作好难产转化作好难产转化降低对母婴影响降低对母婴影响难产处理中的要点难产处理中的要点 子宫破裂子宫破裂 Rupture of uterineRupture of uterine 孕产妇死亡原因第一位孕产妇死亡原因第一位 产科出血产科出血:49.9 %:49.9 % 产前出血占产前出血占 12.2 %12.2 % 产后出血占产后出血占 87.8 %87.8 % 第三第三 子宫破裂占子宫破裂占 11.1%11.1% 部位部位 子宫体部、下段子宫体部、下段原因原因 瘢痕瘢痕: : 体部、下段体部、下段自发自发 梗阻难产梗阻难产

18、 滥用催产素滥用催产素损伤性损伤性 难产手术难产手术( (产钳不当产钳不当) ) 程程 度度 完全、不全完全、不全 分类分类 先兆先兆: :先露下降受阻先露下降受阻理性收缩环理性收缩环pathological retraction ringpathological retraction ring血尿血尿子宫下段压痛子宫下段压痛产妇辗转不安产妇辗转不安, ,疼痛难忍疼痛难忍 临床表现及诊断临床表现及诊断症状症状 剧痛消失剧痛消失, ,收缩停止收缩停止体征体征 一般状况一般状况: :血压血压, ,脉搏脉搏 腹部腹部: :压痛压痛, ,反跳疼反跳疼 胎儿触诊极清胎儿触诊极清 胎心消失胎心消失 阴道阴道: 出血出血, , 先露上升先露上升 检查者手入腹腔检查者手入腹腔瘢痕破裂瘢痕破裂 发生在产前、产时发生在产