儿科医学—新生儿败血症

1、新生儿败血症Neonatal sepsis Introduction v新生儿败血症，指的是生后28天内对侵袭性感染而产生的全身性病理生理反应；各种感染因素均可导致新生儿败血症；然而，不同的感染原因均表现非常相似的发病和治疗的方法。v美国 40 000 000新生儿v可疑的严重细菌感染 约600 000（15%）v经验性治疗 约400 000（10%）v发生率 （6-9）/1000活产儿v脑膜炎 （4-11）/10 000活产儿v死亡率 2/10 000活产儿EtiologyvNeonatal sepsis can occur in any infant. 早产 男性 发展中国家 胎膜早破 母

2、亲感染EtiologyvThe causes of neonatal sepsis are best classified into three time periods: 1) 先天感染congenital infection 2) 早发型early-onset infection 3) 晚发型late-onset infectionEtiologyv Congenital infection: 途径：通过胎盘、上行感染 病原：梅毒病原：梅毒syphilis、免疫缺陷病毒 (HIV)、弓形虫Toxoplasma 巨细胞病毒cytomegalovirus 高危因素：高危因素：母亲感染、胎膜早破

3、时间过长EtiologyvEarly-onset infection: 途径：通过产道时 病原：病原：B族链球菌族链球菌group B streptococcus (GBS) 大肠杆菌Escherichia coli (E. coli) 高危因素：糖尿病母亲、胎膜早破、早产、男性、低出生体重、高危因素：糖尿病母亲、胎膜早破、早产、男性、低出生体重、 母亲感染、产前保健缺乏母亲感染、产前保健缺乏Etiologyv Late-onset infection: 途径：院内感染、社区感染途径：院内感染、社区感染 主要病原：主要病原： 细菌细菌 (凝固酶阴性的葡萄球菌凝固酶阴性的葡萄球菌) 病毒病毒 真

4、菌真菌fungi (念珠菌念珠菌) 高危因素高危因素 抗生素的使用抗生素的使用 中央静脉置管中央静脉置管 呼吸机治疗呼吸机治疗 晚发型新生儿败血症也可以发生在婴儿离开医院后。晚发型新生儿败血症也可以发生在婴儿离开医院后。在这些情况下，病原菌类似早发型败血症。在这些情况下，病原菌类似早发型败血症。GBS,大肠杆菌大肠杆菌等革兰氏阴性菌种占优势。等革兰氏阴性菌种占优势。Pathologyv免疫系统不成熟 1.非特异性免疫功能 屏障功能 淋巴结发育不良 补体成分 中性粒细胞 单核细胞Pathologyv2.特异性免疫功能 抗体：IgG IgM、IgA T细胞 巨噬细胞、NKPathologyv共患病

5、 心功能 消化道、泌尿系疾病 糖代谢异常Clinical manifestationsv临床表现不特异：临床表现不特异： 病态，不吃、不哭、不动，病理性黄疸病态，不吃、不哭、不动，病理性黄疸v临床所见轻微临床所见轻微subtle clinical findings 呼吸：暂停/气促 心率：心动过缓、心动过速 体温：发热、体温不升 皮肤：花斑、出血点、瘀斑、苍白、肢端凉 肝脾肿大 喂养不耐受、呕吐、腹胀、腹泻Clinical manifestationsv病情进展 出血点及瘀斑，穿刺部位渗血不止DIC 全身组织灌注不良 尿量减少 血压下降 继发性肺动脉高压休克Clinical manifesta

6、tionsv并发症： 化脓性脑膜炎 坏死性小肠结肠炎 化脓性骨髓炎 化脓性关节炎Laboratory testsv全血细胞计数、分类和血小板计数： 粒细胞减少：25109/L， 12-24小时30109/L， 一天后21109/L， 未成熟粒细胞1.5109/L，中毒颗粒或空泡， 杆状核/总数0.2 血小板150109/LLaboratory testsv血培养、脑脊液培养：确诊工具，为诊断金标准，阳性结果及药敏实验用于指导抗生素的治疗。 建立最佳的培养技术：血量（2ml）、次数 多部位采集血样有助于鉴别污染还是条件致病菌感染； 从长时间留置的导管中取样只表示定植； 假阴性高达40%，不能排除

7、败血症； 对于不打算应用抗生素的患儿进行血培养的做法还不确定，无论何时都应在治疗前送标本。Laboratory testsv气管内分泌物培养：对新插管的呼吸窘迫和肺部有浸润性病变的可能比较有价值，插管后几小时或更久只能提示定植，而肺泡灌洗液和防污染的毛刷取样更为可靠；v尿培养：膀胱穿刺取尿，生后3天内阳性者极少，常不包括在早发型败血症筛查中；v体表培养：胎盘、胃液、直肠、皮肤、脐残端、鼻咽及外耳道的培养有助于明确定植情况，不推荐单独进行，需与血培养同时。Laboratory testsv其他炎症因子CRP：感染后12-24小时显著上升，但仅有母亲高危因素而没有任何临床征象的病例，缺乏敏感性，将

8、CRP作为败血症筛查的一部分没有经验性依据支持；其水平正常并不足以确定可以不治疗；其最大缺陷是缺乏特异性，在创伤、缺血性损伤也增高。 但明显增高患者，在感染控制后迅速下降，因此有助于疗效的观察。Laboratory testsv其他炎性标志物： 前降钙素：细菌感染的敏感指标，48小时内新生儿水平明显增高。 IL-6，IL-8， TNF-， CD11b，CD64等 鲎试验：G-Laboratory testsv病原学检查v基因诊断DiagnosisvThe diagnosis of sepsis requires careful clinical suspicion, detailed phys

9、ical examination, and a combination of lab tests and x-rays. v抗菌药物抗菌药物: 1.早期用药 2.合理联合用药 3.静脉给药 4.足疗程治疗 5.注意药物毒副作用Treatmentv抗菌药物抗菌药物: 早发型：氨苄西林、头孢噻肟 晚发型：甲氧西林、万古霉素 (MRSA) 由社区转入 NICU : 头孢噻肟/头孢曲松 +氨苄西林Treatmentv经验性治疗: 7-10 days； v推荐： 1.没有脑膜炎的，G+菌10天，G-菌14天； 2.合并脑膜炎的，G+菌14天，G-菌21天； 3.念珠菌脑膜炎疗程尚不清； 4.骨膜炎3-4

10、周，心内膜炎6周。建议：感染体液培养阴性后10-14天。TreatmentTreatmentv对症治疗对症治疗呼吸支持： 纠正休克：扩容、纠酸 多巴胺、多巴酚丁胺 难治性休克：氢化考的松 血小板输注 营养支持：液体、热卡 保暖Treatmentv对确诊和怀疑败血症的患儿给予IVIG，有临床试验显示好的结果，但仍缺乏足够的证据。v集落刺激因子可以使外周血的粒细胞计数增加，但不能降低死亡率。Preventionvearly-onset sepsis ：产时预防性使用抗菌药物：产时预防性使用抗菌药物 intrapartum antibiotics: 青霉素G 头孢唑啉 克林霉素/万古霉素 氨苄西林 late-onset sepsis ：洗手、无菌操作、 静脉置管护理、消毒与隔离PrognosisvMost infants with neonatal sepsis have an excellent prognosis without lasting deficits. vThere is still a significant mortality rate: early-onset: 5% to