消化道出血课件[1]

1、主主 讲讲 人：王薇薇人：王薇薇消消 化化 内内 科科内容内容 简介简介 定义定义 临床表现临床表现病情观察病情观察 41231止血治疗新进展止血治疗新进展 6 护理措施护理措施 5一、一、 简简 介介 上消化道出血简介上消化道出血简介病死率病死率0% 20% 40% 60% 80% 100% 20%10%20%大出血大出血反复出血反复出血上消化道出血介绍上消化道出血介绍二、定二、定 义义 定义定义大出血大出血上消化道出血上消化道出血 是指屈氏韧带以是指屈氏韧带以上的消化道包括食上的消化道包括食管、胃、十二指肠、管、胃、十二指肠、胰腺、胆道病变引胰腺、胆道病变引起的出血，以及胃起的出血，以及胃

2、空肠吻合术后的空空肠吻合术后的空肠病变引起的出血。肠病变引起的出血。 是指在数小时是指在数小时内失血量超过内失血量超过1000ml1000ml或占循环或占循环血容量血容量20%20%。主。主要表现为呕血和要表现为呕血和黑便，常伴有急黑便，常伴有急性周围循环衰竭。性周围循环衰竭。 三、临床表现三、临床表现 临床表现临床表现临床表现临床表现发热发热多数病人在多数病人在24h内出内出现现氮质血症氮质血症 分为肠源性、肾前性分为肠源性、肾前性、肾性、肾性失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭出血量大、速度快出血量大、速度快 有效血容量有效血容量 回心血量回心血量、 心排量心排量 呕血和（或）黑呕血和（或

3、）黑便便是上消化道出血的特是上消化道出血的特征性表现征性表现血象血象的改变的改变均有急性失血性贫血均有急性失血性贫血临床表现临床表现临床表现临床表现（1 1）大量出血后，）大量出血后，2424小时内常出现低热一般不超过小时内常出现低热一般不超过3838，可持续可持续3 35 5天；天； 机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高。功能障碍；贫血、基础代谢增高。 （2 2）发热超过）发热超过3939，持续，持续7 7天以上，应考虑有并发症存在。天以上，应考虑有并发症存在。临床表现临床表现 红细胞计数、血红蛋白，红细

4、胞压积红细胞计数、血红蛋白，红细胞压积 急性出血：正细胞正色素性贫血急性出血：正细胞正色素性贫血 骨髓代偿：大细胞性贫血骨髓代偿：大细胞性贫血 慢性失血：小细胞低色素性贫血慢性失血：小细胞低色素性贫血 网织红：网织红：24h24h升高，出血升高，出血4-74-7天可高达天可高达5%-15%5%-15%临床表现临床表现（四）氮质血症（四）氮质血症 肠源性肠源性： 出血后血液中蛋白消化产物在肠道吸收，致血出血后血液中蛋白消化产物在肠道吸收，致血中氮质升高中氮质升高 肾前性肾前性： 失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留过率下降，氮质储留

5、出血后数小时血尿素氮开始上升，出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，小时达高峰，34天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。 肾性氮质血症肾性氮质血症：如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续：如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，肾功能衰竭升高，肾功能衰竭四、病情观察四、病情观察 病情观察病情观察生命体征生命体征呕血和黑呕血和黑便便尿量尿量周围循环状况周围循环状况病情观察病情观察-观察生命体征观察生命体征第二部分第二部分 病情观察病情观察 1.病情观察病情观察-呕血和黑便呕血和黑便第二部分第二部分 病情观察病情观察 2.呕血与咯血的区别

6、呕血与咯血的区别?三、临床表现三、临床表现 呕血与咯血的区别呕血与咯血的区别咯血咯血呕血呕血病因病因肺结核，支扩，肺癌，肺肺结核，支扩，肺癌，肺炎炎消化性溃疡，肝硬化，急消化性溃疡，肝硬化，急性胃黏膜病变，胆道出血，性胃黏膜病变，胆道出血，胃癌胃癌出血前症状出血前症状咽喉痒感，胸闷，咳嗽咽喉痒感，胸闷，咳嗽上腹不适，恶心呕吐上腹不适，恶心呕吐出血方式出血方式咯出咯出呕出，可呈喷射状呕出，可呈喷射状血的颜色血的颜色鲜红鲜红暗红，咖啡色棕色，也可暗红，咖啡色棕色，也可为鲜红为鲜红血中混有物血中混有物痰，泡沫痰，泡沫食物残渣，胃液食物残渣，胃液酸碱反应酸碱反应碱性碱性酸性酸性黑便黑便无，若咽下较多血

7、液时可无，若咽下较多血液时可有有有，可为柏油样便，出血有，可为柏油样便，出血停止后可持续数日停止后可持续数日痰的性状痰的性状常有血痰数日常有血痰数日无无病情观察病情观察-尿量尿量第二部分第二部分 病情观察病情观察 3.病情观察病情观察-周围循环状况周围循环状况第二部分第二部分 病情观察病情观察 （1）失血症状：头昏、心悸、乏力、出汗、四）失血症状：头昏、心悸、乏力、出汗、四肢厥冷、口渴、黑朦、晕厥肢厥冷、口渴、黑朦、晕厥（2）失血性休克：脉细速、心音减弱、血压下）失血性休克：脉细速、心音减弱、血压下降、收缩压降、收缩压 （90mmHg）（3）外周循环灌注不足：皮肤湿冷、灰白色、）外周循环灌注不

8、足：皮肤湿冷、灰白色、紫灰花斑、静脉塌陷紫灰花斑、静脉塌陷4.病情观察病情观察如何判断再出血如何判断再出血第二部分第二部分 病情观察病情观察 5.反复呕血或黑便次数增加，呕出物转为暗红色，反复呕血或黑便次数增加，呕出物转为暗红色，便质稀薄，肠鸣音亢进；便质稀薄，肠鸣音亢进；虽经足量补充血容量，周围循环衰竭现象未见改虽经足量补充血容量，周围循环衰竭现象未见改善，善， CVP仍有波动；仍有波动；血红细胞计数，血红蛋白量和红细胞比积继续下血红细胞计数，血红蛋白量和红细胞比积继续下降；网织红细胞计数及血尿素氮持续增高；降；网织红细胞计数及血尿素氮持续增高； 反复胃灌洗不能使胃内吸出物由鲜红色变澄清；反

9、复胃灌洗不能使胃内吸出物由鲜红色变澄清； 患者持续存在心慌、出汗、神志恍惚、烦躁等患者持续存在心慌、出汗、神志恍惚、烦躁等症状。症状。五、五、护理措施护理措施护理措施护理措施1.2.3.4.迅速建立静脉通道迅速建立静脉通道吸氧吸氧及时予以止血药及时予以止血药休息与体位休息与体位5.6.加强基础护理加强基础护理饮食护理饮食护理护理措施护理措施1.迅速建立迅速建立静脉通道静脉通道护理措施护理措施2.及时予以及时予以止血药止血药护理措施护理措施3.吸氧吸氧护理措施护理措施4.休息与休息与体位体位护理措施护理措施 5.加强基加强基础护理础护理护理措施护理措施5.加强基加强基础护理础护理护理措施护理措施

10、6.饮食护饮食护理理护理措施护理措施7.心理护心理护理理护理措施护理措施1保持良好的心境和乐观主义精神，正保持良好的心境和乐观主义精神，正确对确对 待疾病。待疾病。 2注意饮食卫生、合理安排作息时间。注意饮食卫生、合理安排作息时间。3适当的体育锻炼、增强体质。适当的体育锻炼、增强体质。4禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。物。 5对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引至引 起并发症的药物应忌用如水杨酸类、起并发症的药物应忌用如水杨酸类、利血平、利血平、 保泰松等。保泰松等。 8. 出院出院指导指导六、止血治疗新进展六、止血治疗新进展

11、 止血治疗止血治疗 （一（一)非曲张静脉出血非曲张静脉出血的止血方法的止血方法抑制胃酸分泌药：抑制胃酸分泌药：PPI (首选首选)、 H2RA、内镜直视止血：激光光凝、高内镜直视止血：激光光凝、高频电凝、微波、钳夹、局部用频电凝、微波、钳夹、局部用药（喷洒、注射）药（喷洒、注射）其他：手术、介入（血管栓塞）其他：手术、介入（血管栓塞）1/10000肾上腺素肾上腺素or硬化剂硬化剂多见于溃多见于溃疡出血疡出血口服凝血酶、去甲肾上腺素口服凝血酶、去甲肾上腺素曲张静脉出血曲张静脉出血的止血方法的止血方法药物止血药物止血血管加压素血管加压素生长抑素生长抑素三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血内镜直视止

12、血内镜直视止血硬化剂注射止血硬化剂注射止血(EVS)(EVS)曲张静脉套扎术曲张静脉套扎术(EVL) (EVL) 组织粘合剂注射法组织粘合剂注射法其他：手术其他：手术出血量大、速度快、再出血量大、速度快、再出血及死亡率高出血及死亡率高止血治疗止血治疗(二）二）指征指征食管静脉曲张出血食管静脉曲张出血有近期出血迹像的溃疡，息肉出血有近期出血迹像的溃疡，息肉出血渗血性活动性出血渗血性活动性出血有血管裸露有血管裸露有血凝块附着有血凝块附着喷射状喷射状溃疡基底洁净溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点溃疡内有黑或红色出血点不需内镜治疗不需内镜治疗内镜止血治疗内镜止血治疗内镜止血内镜止血注射止血治疗注射止血

13、治疗内镜止血内镜止血弥漫性少量轻微渗血的出血灶，将凝血酶弥漫性少量轻微渗血的出血灶，将凝血酶4000U4000U或用喷管直接或用喷管直接喷洒到病灶处止血喷洒到病灶处止血 喷洒止血喷洒止血内镜止血内镜止血止血夹止血止血夹止血 食管胃底静脉曲张的食管胃底静脉曲张的硬化疗法硬化疗法（endoscopic variceal sclerotherapyendoscopic variceal sclerotherapy，EVSEVS） 食管静脉曲张的食管静脉曲张的结扎术（结扎术（endoscopic endoscopic variceal ligationvariceal ligation，EVLEVL）

14、 胃底静脉曲张组织胃底静脉曲张组织黏合剂注射疗法黏合剂注射疗法内镜止血内镜止血食管静脉曲张的硬化疗法 适应证适应证 近期出过血，有可能手术治疗的。近期出过血，有可能手术治疗的。 肝功能较差，高龄，不能耐受手术者。肝功能较差，高龄，不能耐受手术者。 已行过脾切断流术，再次出血者。已行过脾切断流术，再次出血者。 禁忌证禁忌证 正在大呕血或处于休克状态。正在大呕血或处于休克状态。 有肝昏迷症状不能配合者。有肝昏迷症状不能配合者。 由于出血多内镜视野不清晰。由于出血多内镜视野不清晰。食管静脉曲张的硬化疗法 硬化疗法的主要作用硬化疗法的主要作用 增厚静脉管壁增厚静脉管壁 静脉内血栓形成静脉内血栓形成 静

15、脉周围黏膜凝固坏死形成纤维化静脉周围黏膜凝固坏死形成纤维化 器械、药物的选择器械、药物的选择 注射针：针头长度注射针：针头长度5mm5mm，直径，直径0.5mm0.5mm 硬化药物：硬化药物：1 1乙氧硬化醇、乙氧硬化醇、5 5鱼肝油酸钠鱼肝油酸钠、9595酒精。酒精。硬化疗法的疗效 静脉内注射静脉内注射 注射初期形成血栓注射初期形成血栓 2 2周后出现肉芽组织取代血栓周后出现肉芽组织取代血栓 3 3个月后逐渐机化个月后逐渐机化 原静脉未见复发原静脉未见复发 静脉旁注射静脉旁注射 静脉内无血栓形成，周围出现纤维化静脉内无血栓形成，周围出现纤维化硬化疗法的并发症 出血出血 穿刺点出血，用镜身或气

16、囊压迫止血。穿刺点出血，用镜身或气囊压迫止血。 迟发出血：几日后再出血，为糜烂、溃疡出血迟发出血：几日后再出血，为糜烂、溃疡出血 溃疡溃疡 有浅表和深溃疡两类，一般无症状，可在有浅表和深溃疡两类，一般无症状，可在3-43-4周内自愈。周内自愈。 原因：药物的刺激性，注射次数，黏膜下泄漏原因：药物的刺激性，注射次数，黏膜下泄漏程度。程度。硬化疗法的并发症 穿孔穿孔 发生率为发生率为1-21-2，注射过深，量过多，药物反应性，注射过深，量过多，药物反应性组织坏死。组织坏死。 小孔可自愈，大孔死亡率高。小孔可自愈，大孔死亡率高。 狭窄狭窄 与硬化药剂型、浓度和注射方法有关，血管旁注与硬化药剂型、浓度

17、和注射方法有关，血管旁注射发生率高。射发生率高。 其他并发症其他并发症 胸骨后痛、吞咽困难、低热，胸腔积液。胸骨后痛、吞咽困难、低热，胸腔积液。食管静脉曲张套扎术 概况和作用机制概况和作用机制 19861986年首次报道。年首次报道。 结扎后，固有肌完整，黏膜及黏膜下缺血坏死，结扎后，固有肌完整，黏膜及黏膜下缺血坏死，1-41-4天内有急性炎症反应、血栓形成、肉芽组织天内有急性炎症反应、血栓形成、肉芽组织增生及坏死黏膜脱落，形成浅溃疡，随后瘢痕形增生及坏死黏膜脱落，形成浅溃疡，随后瘢痕形成，曲张静脉消失。成，曲张静脉消失。 7-147-14天橡胶圈脱落，静脉消失。结扎后天橡胶圈脱落，静脉消失。

18、结扎后2 2周食管周食管壁浅层有纤维化形成，壁浅层有纤维化形成，4 4周侧支循环开始建立，周侧支循环开始建立，1212周程度最重。周程度最重。食管静脉曲张套扎术 结扎器分二类：单环单发，多环连发。结扎器分二类：单环单发，多环连发。 连发结扎器由三部分组成：透明外套，上有多个橡连发结扎器由三部分组成：透明外套，上有多个橡皮圈；牵拉线；操作手柄。皮圈；牵拉线；操作手柄。 操作方法：确定结扎部位，持续负压吸引，一片红操作方法：确定结扎部位，持续负压吸引，一片红时，旋转手柄释放套圈。时，旋转手柄释放套圈。食管静脉曲张套扎术 注意事项注意事项 结扎区域在齿状线结扎区域在齿状线1-5cm1-5cm 结扎立求完全、彻底，否则影响疗效，甚至大结扎立求完全、彻底，否则影响疗效，甚至大出血出血 每条静脉结扎每条静脉结扎1-21-2点即可点即可 如有红色征、糜烂应避开，并在远端结扎，否如有红色征、糜烂应避开，并在远端结扎，否则术后出血则术后出血 重度胃底静脉曲张，不宜单纯扎食道静脉重度胃底静脉曲张，不宜单纯扎食道静脉 结扎点不要选择同一水平上结扎点不要选择同一水平上套扎术并发症 一过性吞咽困难一过性吞咽困难 一般一般24h24h内缓解。内缓解。 食管溃疡食管溃疡 95%95%形成局部浅溃疡，深溃疡