胡瑞成慢阻肺稳定期药物治疗与管理学习教案

1、会计学1胡瑞成慢阻肺稳定期药物胡瑞成慢阻肺稳定期药物(yow)治疗与管治疗与管理理第一页，共39页。目录(ml)CONTENTS慢阻肺评估慢阻肺评估(pn )体系体系稳定期管理稳定期管理(gunl)目标目标稳定期药物治疗稳定期药物治疗1234稳定期非药物治疗稳定期非药物治疗第1页/共38页第二页，共39页。判断患者疾病的严重程度疾病对患者生活质量的影响以及未来发生的远期事件最终目的是指导治疗评估目评估目的的 气流受限程度 症状 急性加重风险 合并症 指标指标第2页/共38页第三页，共39页。慢阻肺气流受限严重程度肺功能分级（支气管扩张剂后FEV1）FEV1/FVC 0.70GOLD 1FEV1

2、 80%预计值GOLD 250%FEV1 80%预计值GOLD 330%FEV1 50%预计值GOLD 4FEV1 30%预计值第3页/共38页第四页，共39页。仅评估呼吸困难对患者活动能力的影响mMRC问卷更广泛的覆盖了慢阻肺对患者日常生活和身心健康的影响 CAT问卷第4页/共38页第五页，共39页。第5页/共38页第六页，共39页。第6页/共38页第七页，共39页。影像血氧或动脉血气分析 肺容积和弥散功能 运动试验综合评分 1抗胰蛋白酶缺乏的筛查 第7页/共38页第八页，共39页。（C） 高危较少症状（D） 高危较多症状（A） 低危较少症状（B） 低危较多症状风险 (气流受限的GOLD分类

3、)4321210CAT 10mMRC 2CAT 10 mMRC 2患者特征肺功能分级急性加重次数/年mMRCCATCCQA低风险、症状较少GOLD1-2 10-1 1001B低风险、症状较多GOLD1-2 12 101C高风险、症状较少GOLD3-420-1 1001D高风险、症状更多GOLD3-422 101慢阻肺综合慢阻肺综合(zngh)评估评估GOLD 2015 症状(zhngzhung)呼吸困难 住院1次或以上过去(guq)1年中急性加重次数 风险急性加重第8页/共38页第九页，共39页。肺功能检查确诊慢阻肺评估气流受限程度评估症状/急性加重风险吸入支扩剂后FEV1/FVC0.7FEV

4、1%预测值预测值急性加重史症状2或1次导致住院0或1（未导致住院）慢阻肺ABCD评估工具的更新是GOLD2017报告更新要点之一，修订后的评估工具将症状和急性(jxng)加重单独作为ABCD分组依据，而将肺功能从评估工具中独立出来。第9页/共38页第十页，共39页。ABCD分组和肺功能分级(fn j)分开之后，ABCD分组用来评估症状和急性加重风险，肺功能分级(fn j)用来评估气流受限程度。肺功能分级评估与症状和急性加重风险评估分开更能凸显各自的作用，从而使治疗方案(fng n)的推荐更加准确。第10页/共38页第十一页，共39页。 Hurst JR, et al. NEJM 2010;36

5、3:1128-1138第一年第二年无急性加重1次急性加重2次急性加重 n=361(n=289)一项分析研究共纳入2138 例慢阻肺患者，根据患者病情分为不同阶段，随访3年，主要考察急性加重的发生频率和严重程度。既往既往(j wn)1年内频繁出现急性加重的年内频繁出现急性加重的患者，患者，第二年再次发生急性加重的比例高达第二年再次发生急性加重的比例高达80%第11页/共38页第十二页，共39页。制定治疗决策特定情况下药物选择（比如：肺功能水平和症状水平相矛盾）考虑其他诊断，当症状和气流受限程度不成比例）非药物治疗（比如：介入治疗）识别肺功能快速(kui s)下降用于预后(yhu)第12页/共38

6、页第十三页，共39页。目录(ml)CONTENTS慢阻肺评估慢阻肺评估(pn )体系体系稳定期管理稳定期管理(gunl)目标目标稳定期药物治疗稳定期药物治疗1234稳定期非药物治疗稳定期非药物治疗第13页/共38页第十四页，共39页。稳定期慢阻肺的管理(gunl)目标近期近期目标目标减轻(jinqng)症状降低(jingd)风险缓解症状改善健康状况改善运动能力预防疾病进展降低死亡率预防和治疗急性加重远期远期目标目标第14页/共38页第十五页，共39页。目录(ml)CONTENTS慢阻肺评估慢阻肺评估(pn )体系体系稳定期管理稳定期管理(gunl)目标目标稳定期药物治疗稳定期药物治疗1234稳

7、定期非药物治疗稳定期非药物治疗第15页/共38页第十六页，共39页。1药物治疗可减轻症状，减少急性加重频率和严重程度，改善健康状况，增加运动耐量3每例慢阻肺患者均应进行个体化的药物治疗，根据病情严重程度、药物适应症和病人反应性来选择药物。2至今为止，没有一种治疗药物可以延缓肺功能的长期下降第16页/共38页第十七页，共39页。Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2017 REPORT药物治疗(zhlio)选择遵循个体化治疗(zhlio)原则第17页/共38页第十八页，共39页。按照按照(nz

8、ho)分组推荐方案分组推荐方案进行治疗，随进行治疗，随后根据个体化后根据个体化的症状和急性的症状和急性加重风险评估加重风险评估，进行升级和，进行升级和/或降级治疗或降级治疗。第18页/共38页第十九页，共39页。B组组 对于对于B 组患者，目前尚无证组患者，目前尚无证据支持哪类长效支气管扩张剂能据支持哪类长效支气管扩张剂能 更好的缓解更好的缓解(hun ji)症状。症状。C组组LAMA在减少急性发作方面优于在减少急性发作方面优于LABA，但肺功能和症状改善类，但肺功能和症状改善类似。似。升级治疗优先推荐升级治疗优先推荐(tujin)LABA/LAMA，是希，是希望避免望避免ICS潜在的肺炎风险

9、。不潜在的肺炎风险。不同的病人对这两种治疗方案可能同的病人对这两种治疗方案可能存在个体差异。存在个体差异。D组组GOLD2017引用研究显示引用研究显示LAMA/LABA在降低急性加重和在降低急性加重和改善改善(gishn)肺功能方面优于肺功能方面优于ICS/LABA。其中有其中有2项研究是针对低急性加重项研究是针对低急性加重风险的患者，另外一项的绝大多风险的患者，另外一项的绝大多数入组患者也为低风险人群。数入组患者也为低风险人群。C和和D组的首选治疗药物方面，总的来说研究依据并不充分，仍然需要更多更深入的研究组的首选治疗药物方面，总的来说研究依据并不充分，仍然需要更多更深入的研究。第19页/

10、共38页第二十页，共39页。l 支气管舒张剂治疗是慢性(mn xng)阻塞性肺病症状管理的核心部分。主要的支气管舒张剂治疗是2-受体激动剂、抗胆碱能制剂、茶碱或联合治疗l 对于中度到极重度的慢性(mn xng)阻塞性肺病患者来说，吸入糖皮质激素ICS与长效2-受体激动剂联用，与单用其中的一种药物相比，可改善肺功能和健康状况，减少急性加重（证据级别B）如何看待(kndi)含有ICS的治疗方案第20页/共38页第二十一页，共39页。如何看待含有ICS的治疗(zhlio)方案第21页/共38页第二十二页，共39页。GOLD 2016报告1：ICS推荐用于GOLD 3/4级患者(hunzh)（FEV1

11、50%预计值的患者(hunzh)）第22页/共38页第二十三页，共39页。抗胆碱能药短效抗胆碱能药SAMA长效抗胆碱能药LAMA2受体激动剂短效2受体激动剂SABA长效2受体激动剂LABA糖皮质激素(吸入用与全身用)磷酸二酯酶-4抑制剂茶碱慢阻肺主要慢阻肺主要(zhyo)治疗用药治疗用药长效2受体激动剂 +吸入糖皮质激素 （ICS/LABA）第23页/共38页第二十四页，共39页。异丙托溴铵异丙托溴铵缓解用药缓解用药24喷，每天喷，每天34次次口干、口苦、口中金属味，口干、口苦、口中金属味，青光眼发作（少见），房颤，青光眼发作（少见），房颤，尿滁留尿滁留气雾剂气雾剂非选择性非选择性M-R拮抗剂

12、拮抗剂名 称慢阻肺中的应用(yngyng)作用(zuyng)机制使用(shyng)方法副作用现有剂型短效短效 2激动剂激动剂（SABA）沙丁胺醇、特布他林沙丁胺醇、特布他林缓解用药缓解用药选择性激动选择性激动2受体受体按需使用按需使用肌肉震颤、心动过速肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂气雾剂、片剂短效短效抗胆碱能药抗胆碱能药（SAMA）第24页/共38页第二十五页，共39页。名 称慢阻肺中的应用(yngyng)作用(zuyng)机制使用(shyng)方法现有剂型稳定期治疗基础用药稳定期治疗基础用药口干，声嘶，便秘口干，声嘶，便秘粉剂粉剂一天一次一天一次副作用选择性选择性M-R拮抗剂拮抗剂长效长效

13、2激动剂激动剂 (LABA)沙美特罗、福莫特罗沙美特罗、福莫特罗稳定期治疗基础用药稳定期治疗基础用药选择性激动2受体12h较少较少干粉剂干粉剂塞托溴胺、格隆溴胺塞托溴胺、格隆溴胺长效长效抗胆碱能药抗胆碱能药（LAMA）第25页/共38页第二十六页，共39页。名 称慢阻肺中的应用(yngyng)作用(zuyng)机制使用(shyng)方法副作用现有剂型布地奈德、氟替卡松布地奈德、氟替卡松与支气管扩张剂联合使用与支气管扩张剂联合使用类固醇药物副作用（少见）类固醇药物副作用（少见）干粉剂干粉剂12h吸入型吸入型糖皮质激素糖皮质激素（ICS）非特异性抗炎作用非特异性抗炎作用长效长效 2激动剂激动剂 (

14、LABA)沙美特罗、福莫特罗沙美特罗、福莫特罗稳定期治疗基础用药稳定期治疗基础用药选择性激动2受体12h较少较少干粉剂干粉剂联合联合第26页/共38页第二十七页，共39页。28根据风险评估为高风险的患者， 如肺功能FEV15g/ml，15g/m 副作用明显增加lu罗氟司特，虽无直接支气管扩张作用，但联合长效支气管扩张剂能改善肺功能，如 能够改善应用噻托溴铵治疗的患者的FEV1。u常见的副作用：恶心、食欲(shy)下降、腹痛、腹泻、睡眠障碍及头痛。u和茶碱不应同时应用 。第29页/共38页第三十页，共39页。短效短效长效长效长效支气管舒张剂长效支气管舒张剂更方便更方便(fngbin)，效果更好，

15、效果更好单独用药单独用药(yn yo)联合用药联合用药(yn yo)联合不同药理机制支气管舒张剂联合不同药理机制支气管舒张剂更加改善疗效：更加改善疗效：如噻托溴铵和福莫特罗如噻托溴铵和福莫特罗如何选择？如何选择？第30页/共38页第三十一页，共39页。 n祛痰(q tn)药（粘液溶解剂） n免疫(miny)调节剂 n抗氧化剂 n镇咳药 n抗生素n中药 n疫苗n并发症治疗 第31页/共38页第三十二页，共39页。目录(ml)CONTENTS慢阻肺评估慢阻肺评估(pn )体系体系稳定期管理稳定期管理(gunl)目目标标稳定期药物治疗稳定期药物治疗1234稳定期非药物治疗稳定期非药物治疗第32页/共

16、38页第三十三页，共39页。n康复(kngf)治疗 n通气(tng q)支持n手术治疗 n氧疗 第33页/共38页第三十四页，共39页。u呼吸生理治疗(zhlio)：帮助患者咳嗽，促进分泌物清除；缩唇呼吸、腹式呼吸，帮助克服急性呼吸困难等。u运动训练；全身性运动，呼吸肌训练等锻炼等。u营养支持、心理干预等。 氧疗氧疗通气通气(tng q)支持支持手术治疗手术治疗u长期氧疗可改善生存率，并对血流动力学、运动能力及精神状态均有益。每天吸氧时间不低于15小时。u无创通气已广泛应用于稳定期极重度慢阻肺患者，可改善生存率，但不能改善生活质量u肺大疱切除术、肺减容术、肺移植第34页/共38页第三十五页，共39页。劝导(qundo)戒烟第35页/共38页第三十六页，共39页。第36页/共38页第三十七页，共39页。第3