肺炎的经验性抗菌治疗学习教案

1、会计学1肺炎肺炎(fiyn)的经验性抗菌治疗的经验性抗菌治疗第一页，共42页。社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAP)CAP)（community acquired pneumoniacommunity acquired pneumonia，CAPCAP） 指在医院外患上的感染性肺实质炎指在医院外患上的感染性肺实质炎症，包括具有明确的潜伏期的病原体感症，包括具有明确的潜伏期的病原体感染而在入院后平均染而在入院后平均(pngjn)(pngjn)潜伏期内发潜伏期内发病的肺炎。病的肺炎。第1页/共41页第二页，共42页。CAPCAP的临床诊断依据有哪些？的临床诊断依据有哪些？ 新近出现咳嗽、咯痰或原

2、有呼吸道症状加重新近出现咳嗽、咯痰或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 发热。发热。 肺实变体征和（或）闻及湿啰音。肺实变体征和（或）闻及湿啰音。 WBC 10 x109/L WBC 10 x109/L或或WBC 4x109/L,WBC 4x109/L,伴有或不伴伴有或不伴有中性粒细胞核左移。有中性粒细胞核左移。 胸部胸部(xin b)X(xin b)X线检查显示：片状、斑片线检查显示：片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴有胸水。状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴有胸水。 第项加上第项加上- -项中任何一项，除外非感项中任何一项，除外非感染性

3、疾病就可作出诊断染性疾病就可作出诊断第2页/共41页第三页，共42页。病史(bn sh) 女性，43岁，公务员 主要症状：咳嗽，咯黄脓痰，伴发热一周 病前10天在户外生存训练中有疲劳和受凉史病病 例例1第3页/共41页第四页，共42页。第4页/共41页第五页，共42页。第5页/共41页第六页，共42页。第6页/共41页第七页，共42页。第7页/共41页第八页，共42页。根据你所学的知识和临床经验， 请问：该患者最可能(knng)的诊断是什么？第8页/共41页第九页，共42页。 重要环节抗感染治疗重要环节抗感染治疗, , 抗感染治疗的原则抗感染治疗的原则: : 熟悉抗生素的种类和抗菌谱熟悉抗生素

4、的种类和抗菌谱, ,适应证和副作用适应证和副作用 尽早用药尽早用药, ,根据最可能的病原菌选择敏感的药物根据最可能的病原菌选择敏感的药物(yow)(yow) 足够剂量足够剂量 尽量找到病原菌进行针对病原菌靶向治疗尽量找到病原菌进行针对病原菌靶向治疗 及时进行疗效评价：用药及时进行疗效评价：用药48-7248-72小时后小时后 足够疗程：至少足够疗程：至少5 5天，多数需要天，多数需要7-107-10天或更长天或更长 参考当地流行的细菌类型和耐药情况参考当地流行的细菌类型和耐药情况一一. 肺炎肺炎(fiyn)的治疗的治疗第9页/共41页第十页，共42页。抗菌治疗包括两方面抗菌治疗包括两方面(fn

5、gmin):(fngmin):经验性治疗经验性治疗: : 早期治疗以此为主早期治疗以此为主 临床应用较广泛临床应用较广泛 根据患者临床情况根据患者临床情况( (身体基础状况和临床表现身体基础状况和临床表现) ) 和患病环境和患病环境, ,推断最可能的致病菌推断最可能的致病菌, ,选择最选择最 可能有效的抗菌素可能有效的抗菌素针对病原菌的治疗针对病原菌的治疗( (靶向治疗靶向治疗) )一一. 肺炎肺炎(fiyn)的治疗的治疗第10页/共41页第十一页，共42页。二二. 常用常用(chn yn)抗生素的种抗生素的种类及其抗菌谱类及其抗菌谱1. 氨基糖甙类：阿米卡星、卡那霉素、链霉素、柰替米星、氨基

6、糖甙类：阿米卡星、卡那霉素、链霉素、柰替米星、 (抗菌谱广抗菌谱广:革兰阴性杆菌、结核杆菌革兰阴性杆菌、结核杆菌) 2.青霉素及半合成青霉素及半合成(hchng)青霉素类：青霉素、苯唑西林、青霉素类：青霉素、苯唑西林、阿洛西林、哌拉西林、阿洛西林、哌拉西林、 阿莫西林、美洛西林、替卡西林阿莫西林、美洛西林、替卡西林 (革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌)3.头孢菌素类：头孢菌素类： 革兰阳性菌革兰阳性菌 革兰阴性菌革兰阴性菌第一代第一代 + +第二代第二代 + + 第三代第三代 + +第四代第四代 + +第11页/共41页第十二页，共42页。4. 4. 其它其它-内酰胺类内酰

7、胺类( (碳青霉烯类碳青霉烯类 ) )：帕尼培南、美：帕尼培南、美罗培南、亚胺培南、罗培南、亚胺培南、 厄它培南、氨曲南厄它培南、氨曲南 ( (抗菌谱极广，抗菌作用甚强，对革兰阳抗菌谱极广，抗菌作用甚强，对革兰阳性菌与阴性菌、需氧菌与厌氧菌、以及多重耐药或产性菌与阴性菌、需氧菌与厌氧菌、以及多重耐药或产-内酰胺酶的菌株皆有良好的抗菌活性，适用于严内酰胺酶的菌株皆有良好的抗菌活性，适用于严重重(ynzhng)(ynzhng)的革兰阴性菌、混合菌和耐药菌的感染的革兰阴性菌、混合菌和耐药菌的感染以及免疫缺陷者的感染以及免疫缺陷者的感染 ) )5. 5. 大环内酯类：螺旋霉素、阿奇霉素、红霉素、克大环

8、内酯类：螺旋霉素、阿奇霉素、红霉素、克拉拉 霉素、霉素、 ( (抑菌型抗生素抑菌型抗生素, ,主要用于革兰阳性球菌主要用于革兰阳性球菌; ;对流对流感杆菌、支原体、衣原体、军团菌感染也有很好疗效感杆菌、支原体、衣原体、军团菌感染也有很好疗效，红霉素是军团菌肺炎的首选药物，红霉素是军团菌肺炎的首选药物 ) )常用常用(chn yn)抗生素的种抗生素的种类及其抗菌谱类及其抗菌谱第12页/共41页第十三页，共42页。6. 喹诺酮类：喹诺酮类：一代：吡哌酸一代：吡哌酸 二代：氧氟沙星、环丙沙星二代：氧氟沙星、环丙沙星(含氟的氟喹诺酮类含氟的氟喹诺酮类) (对革兰阳性菌包括产酶金葡菌、肠球菌、对革兰阳性

9、菌包括产酶金葡菌、肠球菌、 肺肺炎链球菌等，对革兰阴性菌包括流感杆菌、肠杆菌、炎链球菌等，对革兰阴性菌包括流感杆菌、肠杆菌、不动不动 杆菌属、铜绿假单胞菌、嗜肺军团菌等均具强大杆菌属、铜绿假单胞菌、嗜肺军团菌等均具强大(qingd)抗菌活性抗菌活性; 对支原体、衣原体也有效对支原体、衣原体也有效; 对厌氧对厌氧菌、结核杆菌也有作用菌、结核杆菌也有作用)三代、四代三代、四代: 左氧氟沙星、司帕沙星、莫西沙星左氧氟沙星、司帕沙星、莫西沙星 (需氧革兰阳性球菌或厌氧菌抗菌作用增强需氧革兰阳性球菌或厌氧菌抗菌作用增强)常用常用(chn yn)抗生素的种类及抗生素的种类及其抗菌谱其抗菌谱第13页/共41

10、页第十四页，共42页。7. 糖肽类：替考拉宁、万古霉素、利奈唑胺糖肽类：替考拉宁、万古霉素、利奈唑胺 （对革兰阳性菌有很强的抗菌活性（对革兰阳性菌有很强的抗菌活性,目目前临床上用于严重的革兰阳性菌感染，特别是对前临床上用于严重的革兰阳性菌感染，特别是对其他抗菌药物耐药或疗效其他抗菌药物耐药或疗效(lioxio)差的耐甲氧西差的耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌林的金黄色葡萄球菌MRSA、耐甲氧西林的表皮、耐甲氧西林的表皮葡萄球菌葡萄球菌MRSE及肠球菌所致感染及肠球菌所致感染 ）8. 四环素类：多西环素、四环素、米诺环素、土四环素类：多西环素、四环素、米诺环素、土霉素霉素9. 磺胺药磺胺药常用常用(c

11、hn yn)抗生素的种抗生素的种类及其抗菌谱类及其抗菌谱第14页/共41页第十五页，共42页。三三. 常见常见(chn jin)病原菌的敏感抗生病原菌的敏感抗生素素1.1.肺炎链球菌肺炎链球菌 仍以青霉素治疗为主仍以青霉素治疗为主, ,但耐药日趋严重但耐药日趋严重( (约约50%).(50%).(注意注意) ) 对于中度耐药菌株，仍可用青霉素类药物，对于中度耐药菌株，仍可用青霉素类药物，但需要但需要(xyo)(xyo)加大剂量，静脉滴注。加大剂量，静脉滴注。 如为高度耐药菌株者，则应加用万古霉素或如为高度耐药菌株者，则应加用万古霉素或利福平；或应用新喹诺酮类、头孢曲松、头孢利福平；或应用新喹诺

12、酮类、头孢曲松、头孢噻肟、或亚胺培南噻肟、或亚胺培南第15页/共41页第十六页，共42页。 患者患者(hunzh)(hunzh)男性，年龄男性，年龄4848岁岁 主诉：发热、咳嗽主诉：发热、咳嗽1010天天, , 既往史：无既往史：无 院外用药：青霉素院外用药：青霉素+ +头孢他啶头孢他啶病例病例(bngl)2第16页/共41页第十七页，共42页。现病史现病史10天前无明显诱因天前无明显诱因(yuyn)出现发出现发热，体温达热，体温达39.8，伴咳嗽、咳铁，伴咳嗽、咳铁锈色痰，于当地医院行胸片检查提锈色痰，于当地医院行胸片检查提示肺炎，经示肺炎，经“青霉素青霉素+头孢他啶头孢他啶”治疗治疗6天

13、，无明显好转入我院。天，无明显好转入我院。第17页/共41页第十八页，共42页。与感染与感染(gnrn)(gnrn)有关的症状及体征有关的症状及体征发热、咳嗽、咳痰发热、咳嗽、咳痰右肺呼吸音稍低，可闻及少量湿啰音右肺呼吸音稍低，可闻及少量湿啰音实验室检查实验室检查血常规：血常规：WBC 13X109/LWBC 13X109/L痰培养：未培养出致病菌痰培养：未培养出致病菌第18页/共41页第十九页，共42页。- -胸片胸片(2008-07-15)(2008-07-15)：右中肺叶右中肺叶(fiy)(fiy)大片密度增高影，考虑为炎大片密度增高影，考虑为炎症症第19页/共41页第二十页，共42页。

14、 入院诊断入院诊断(zhndun):CAP(zhndun):CAP 诊断诊断(zhndun)(zhndun)依据：依据： 咳嗽、咳痰；咳嗽、咳痰； 发热、发热、 听诊右肺呼吸音稍低，可闻及少听诊右肺呼吸音稍低，可闻及少量湿啰音；量湿啰音； 胸片示右中肺叶大片密度增高影胸片示右中肺叶大片密度增高影； WBC 13X109/L WBC 13X109/L第20页/共41页第二十一页，共42页。但是，但是， 该患者为什么在院外予该患者为什么在院外予“青霉素青霉素+ +头孢头孢他啶他啶”治疗治疗6 6天无效？天无效？ 可能的原因是：可能的原因是： 诊断错误诊断错误(cuw)(cuw)？疗程不足？剂量不够

15、？疗程不足？剂量不够？抗生素选择不恰当？抗生素选择不恰当？第21页/共41页第二十二页，共42页。下一步该如何下一步该如何(rh)治疗？治疗？第22页/共41页第二十三页，共42页。2.2.金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 MSSA MSSA：首选苯唑西林或氯唑西林，可替代用药：首选苯唑西林或氯唑西林，可替代用药: :氟喹诺酮类等。氟喹诺酮类等。 MRSA MRSA：应首选：应首选( (去甲去甲) )万古霉素，可替代药万古霉素，可替代药: :同上同上3. 3. 流感流感(li n)(li n)嗜血杆菌嗜血杆菌 第二、三代头孢菌素第二、三代头孢菌素 或氟喹诺酮类或氟喹诺酮类 或新大环内酯类（如克拉霉

16、素、阿奇霉素）或新大环内酯类（如克拉霉素、阿奇霉素） 可替代药物有强力霉素、可替代药物有强力霉素、-内酰胺类内酰胺类/-/-内酰内酰胺酶抑制剂。胺酶抑制剂。常见常见(chn jin)病原菌的敏感抗生素病原菌的敏感抗生素第23页/共41页第二十四页，共42页。4.铜绿假单胞菌首选抗假单胞菌的-内酰胺类加氨基糖苷类；或哌拉西林/他唑巴坦 ,替卡西林/克拉维酸 ,头孢哌酮/舒巴坦，也可用亚胺培南、环丙沙星及氨曲南替代 .5.肺炎克雷伯杆菌(gnjn)为下呼吸道感染的常见致病菌，是产生超广谱-内酰胺酶（ESBL）最常见细菌之一。 首选第一、二代头孢菌素加氨基糖苷类；替代药为氟喹诺酮类、亚胺培南、氨曲南

17、、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂。 常见常见(chn jin)病原菌的敏感病原菌的敏感抗生素抗生素第24页/共41页第二十五页，共42页。6.6.大肠杆菌大肠杆菌 是院内感染的常见菌，也是产生是院内感染的常见菌，也是产生ESBLESBL的常见菌之一的常见菌之一，抗生素选择同肺炎克雷伯杆菌，抗生素选择同肺炎克雷伯杆菌. .7.7.不动杆菌不动杆菌 其感染多存在基础病和其他危险因素，增强其他细其感染多存在基础病和其他危险因素，增强其他细菌毒力的作用，混合感染率和耐药率均较高。菌毒力的作用，混合感染率和耐药率均较高。 首选首选: :亚胺培南或氟喹诺酮类加氨基糖苷类；替代药亚胺培南或氟喹诺酮类加氨基糖苷

18、类；替代药物有头孢他定物有头孢他定 . .8.8.军团菌军团菌 等非典型菌等非典型菌 首选：红霉素加利福平、环丙沙星、左旋首选：红霉素加利福平、环丙沙星、左旋(zu (zu xun)xun)氧氟沙星。替代药有阿齐霉素、新氟喹诺酮类、克氧氟沙星。替代药有阿齐霉素、新氟喹诺酮类、克拉霉素等拉霉素等. .常见常见(chn jin)病原菌的敏感抗病原菌的敏感抗生素生素第25页/共41页第二十六页，共42页。9.9.厌氧菌厌氧菌 首选甲硝唑；或克林霉素；或青霉素加甲硝唑首选甲硝唑；或克林霉素；或青霉素加甲硝唑；或；或-内酰胺类内酰胺类/-/-内酰胺酶抑制剂。若用青霉素内酰胺酶抑制剂。若用青霉素，剂量要大

19、，剂量要大，10001000万单位万单位/ /天，分次静滴。天，分次静滴。 10. 10.真菌真菌 念珠菌属可选用酮康唑口服（有肝病者慎用或念珠菌属可选用酮康唑口服（有肝病者慎用或禁用）；也可用氟康唑口服，严重者可先静脉给药禁用）；也可用氟康唑口服，严重者可先静脉给药。二性霉素。二性霉素B B治疗效果较好，但不良反应大，应从小治疗效果较好，但不良反应大，应从小剂量开始，逐渐增加剂量。曲霉菌感染剂量开始，逐渐增加剂量。曲霉菌感染(gnrn)(gnrn)治治疗首选二性霉素疗首选二性霉素B B，伊曲康唑也有一定疗效。，伊曲康唑也有一定疗效。 新一代的抗真菌药物新一代的抗真菌药物, ,如伏立康唑如伏立

20、康唑, ,卡泊芬净卡泊芬净. . 常见常见(chn jin)病原菌的敏感抗病原菌的敏感抗菌素菌素第26页/共41页第二十七页，共42页。11.卡氏肺孢子菌首选(shu xun)复方新诺明，口服或静滴，分次给予。替代药：戊烷脒、氨苯砜。常见常见(chn jin)病原菌的敏病原菌的敏感抗生素感抗生素第27页/共41页第二十八页，共42页。四四. 肺炎肺炎(fiyn)的常见致病菌的常见致病菌社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)常见病原体常见病原体 青年人青年人,无基础无基础(jch)疾病的患者疾病的患者:肺炎链球菌肺炎链球菌 (CAP病原体中仍以此菌为主病原体中仍以此菌为主)流感嗜血杆菌、卡他莫拉

21、菌流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌非典型病原体如支原体、衣原体及嗜肺军团菌非典型病原体如支原体、衣原体及嗜肺军团菌等等(检出率逐渐增多检出率逐渐增多) 覆盖肺炎链球菌是覆盖肺炎链球菌是CAP初始治疗的基本需要初始治疗的基本需要 适用于适用于CAP患者的抗生素应该能够覆盖肺炎链患者的抗生素应该能够覆盖肺炎链球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌以及不典型球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌以及不典型的病原菌（如肺炎支原体、肺炎衣原体以及嗜的病原菌（如肺炎支原体、肺炎衣原体以及嗜肺军团菌等）。肺军团菌等）。第28页/共41页第二十九页，共42页。肺炎肺炎(fiyn)的常见致病菌的常见致病菌社区获得性肺炎社区获得性肺炎(

22、CAP)常见病原体常见病原体 存在危险因素存在危险因素(yn s)、重症或住护理院的、重症或住护理院的CAP患者可能感染患者可能感染: 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 当伴有其他高危因素当伴有其他高危因素(yn s)（如误吸、免疫抑制（如误吸、免疫抑制、酒精中毒、护理医院感染、先前曾有、酒精中毒、护理医院感染、先前曾有MRSA或假或假单胞菌感染史等）时，则提示感染可能还涉及其他单胞菌感染史等）时，则提示感染可能还涉及其他病原体，因此需要联合使用抗生素以加大抗菌力度病原体，因此需要联合使用抗生素以加大抗菌力度.第29页/共41页第三十页，共42页

23、。肺炎肺炎(fiyn)的常见致病菌的常见致病菌2.2.院内获得性肺炎院内获得性肺炎(HAP)(HAP)的常见病原体的常见病原体早发早发HAPHAP（住院少于（住院少于4545天）：天）： 肺炎链球菌肺炎链球菌 流感流感(li n)(li n)嗜血杆菌嗜血杆菌 MSSA MSSA 对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌: : 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌属肠杆菌属 变形杆菌变形杆菌 粘质沙雷菌粘质沙雷菌第30页/共41页第三十一页，共42页。2.2.院内获得性肺炎院内获得性肺炎(HAP)(HAP)的常见病原体的常见病原体晚发晚发HAP HAP （住

24、院（住院(zh yun)(zh yun)大于大于4545天）天） ：1).1).同上同上 MRSA MRSA 多重耐药菌株多重耐药菌株 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌2).2).其它致病菌其它致病菌 产产(ESBL+)(ESBL+)肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 不动杆菌不动杆菌 嗜肺军团菌嗜肺军团菌 嗜麦芽窄食假单胞嗜麦芽窄食假单胞菌菌肺炎肺炎(fiyn)的常见致病菌的常见致病菌第31页/共41页第三十二页，共42页。五五. 肺炎肺炎(fiyn)经验性抗菌药物的经验性抗菌药物的选择选择CAPCAP的治疗的治疗(zhlio)(zhlio)第32页/共41页第三十三页，共42页。不同人群初始经验性治疗的抗菌

25、药物选择青壮年、无基础疾病患者(1)青霉素类(青霉素、阿莫西林等)；(2)多西环素(强力霉素)；(3)大环内酯类；(4)第一代或第二代头孢菌素(5)呼吸喹诺酮类(如左氧氟沙星、莫西沙星等)老年人或有基础疾病患者(1)第二代头孢菌素(头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等)单用或联合大环内酯类；(2)-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦)。单用或联合大环内酯类(3)呼吸喹诺酮类需入院治疗、但不必收住ICU的患者(1)静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类；(2)静脉注射呼吸喹诺酮类(3)静脉注射-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦)单用或联

26、合静脉注射大环内酯类；(4)头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类CAP的治疗(zhlio)第33页/共41页第三十四页，共42页。不同人群初始经验性治疗的抗菌药物选择需入住ICU的重症患者无铜绿假单胞菌感染危险因素(1)头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类(2)静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；(3)静脉注射-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦) 联合静脉注射大环内酯类；(4)厄他培南联合静脉注射大环内酯类有铜绿假单胞菌感染危险因素(1)具有抗假单胞菌活性的抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚安培南、美罗培南等）联合静

27、脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；(2)或具有抗假单胞菌活性的抗生素联合静脉注射喹诺酮类 (3)或静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类CAP的治疗(zhlio)第34页/共41页第三十五页，共42页。第35页/共41页第三十六页，共42页。致病菌推荐级别推荐抗菌药物多重耐药铜绿假单胞菌1哌拉西林/三唑巴坦或碳氢酶烯类环丙沙星或氨基糖苷类2多粘菌素b或粘菌素环丙沙星MRSA1万古霉素或替考拉宁2利奈唑胺或替加环素多重耐药不动杆菌1头孢哌酮/舒巴坦与/或替加环素2多粘菌素b或粘菌素产ESBL肺炎克雷伯菌1碳氢酶烯类或替加环素2哌拉西林/他唑巴坦产ESBL大肠埃希菌1碳氢酶烯类

28、或替加环素2哌拉西林/他唑巴坦HAP的治疗(zhlio)第36页/共41页第三十七页，共42页。 ESBLs ESBLs治疗原则治疗原则 对严重感染，首选碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）；对严重感染，首选碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）； 病情稳定病情稳定(wndng)(wndng)后改药，根据药敏结果选用氨基糖疳后改药，根据药敏结果选用氨基糖疳类（阿米卡星、庆大霉素）、喹诺酮类（环丙沙星）；类（阿米卡星、庆大霉素）、喹诺酮类（环丙沙星）； 可选用含酶抑制剂的抗生素复合制剂（但对高产酶株，同可选用含酶抑制剂的抗生素复合制剂（但对高产酶株，同时具有时具有AmpCAmpC酶菌株，酶抑制剂治疗不好）；酶菌株，酶抑制剂治疗不好）； 可用头孢菌素（头孢西丁、头孢美唑）；可用头孢菌素（头孢西丁、头孢美唑）； 避免使用青霉素及第三代头孢菌素。避免使用青霉素及第三代头孢菌素。HAP的治疗(zhlio)第37页/共41页第三十八页，共42页。分级口服治疗一线药物口服治疗二线药物胃肠道外给药推荐药物轻度加重,无危险因素如患者只有一个主要症状，无需接受抗菌药物治疗 -内酰