肝门部胆管癌根治术及远期疗效学习教案

1、会计学1肝门部胆管癌根治术及远期肝门部胆管癌根治术及远期(yun q)疗效疗效第一页，共59页。第1页/共58页第二页，共59页。第2页/共58页第三页，共59页。第3页/共58页第四页，共59页。 第4页/共58页第五页，共59页。第5页/共58页第六页，共59页。第6页/共58页第七页，共59页。 肝门部胆管癌也常经淋巴转移。在手术切除患者(hunzh)中有 30%50%发现淋巴转移。第7页/共58页第八页，共59页。第8页/共58页第九页，共59页。第9页/共58页第十页，共59页。第10页/共58页第十一页，共59页。Bismuth-Corlette 分型反映了癌肿在胆管系统的解剖定位

2、，对选择术式有一定帮助，但没有考虑到癌肿对周围(zhuwi)结构浸润情况，在术前判断肿瘤可切除性方面作用也有限。第11页/共58页第十二页，共59页。MRCP(Magnetic Resonance Cholangiopancreatography) 检查提示肝内检查提示肝内胆管扩张，肝门部胆管截断胆管扩张，肝门部胆管截断(ji dun)，肝外胆管正常，肝外胆管正常第12页/共58页第十三页，共59页。腹部腹部CT检查检查(jinch)提示患侧肝脏内胆管明显扩张提示患侧肝脏内胆管明显扩张第13页/共58页第十四页，共59页。腹部腹部MRI检查提示检查提示(tsh)患侧肝脏内胆管明显扩张患侧肝脏内

3、胆管明显扩张第14页/共58页第十五页，共59页。门静脉重建可见门静脉重建可见(kjin)(kjin)门脉左支受侵狭窄门脉左支受侵狭窄第15页/共58页第十六页，共59页。动脉重建可见肝固有动脉末端动脉重建可见肝固有动脉末端(m dun)(m dun)及肝左、右及肝左、右动脉起始部受侵狭窄动脉起始部受侵狭窄第16页/共58页第十七页，共59页。3D重建：全方位多角度展现肝内血管及胆管的解剖走形与变异，肿重建：全方位多角度展现肝内血管及胆管的解剖走形与变异，肿物的位置物的位置(wi zhi)、大小及其与重要脉管结构的关系、大小及其与重要脉管结构的关系第17页/共58页第十八页，共59页。共三级：

4、共三级：A级为级为56分；分；B级为级为79分；分；C级为级为1015分。分。第18页/共58页第十九页，共59页。长时间胆汁淤积可导致患者的内环境紊乱, 继发胆汁性肝硬化，对免疫系统及肝、肾等脏器功能造成影响，增加术后发生并发症的风险。对于需联合半肝或扩大半肝切除，若患者术前合并(hbng)重度黄疸，肝脏功能及全身营养状态较差，为降低术后发生肝功能衰竭的风险，需术前行减黄治疗。第19页/共58页第二十页，共59页。第20页/共58页第二十一页，共59页。第21页/共58页第二十二页，共59页。第22页/共58页第二十三页，共59页。分期(fn q) 标 准T1期 肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单

5、侧侵袭(qnx)至二级胆管T2期 肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管 同时合并同侧门静脉受累和（或）同侧肝叶萎缩T3期肿瘤侵及肝管汇合部并且双侧都侵袭至二级胆管或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧门静脉受累；或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧肝叶萎缩；或肿瘤累及门静脉主干或者双侧门静脉均受累Jarnagin WR et al. Staging, resectability, and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 2001;234:507519第23页/共58页第二十四页，共59页。无法

6、手术切除无法手术切除(qich)的判定标准的判定标准患者因素 体检不合格 肝硬化局部(jb)因素 肿瘤侵犯至双侧二级胆管 邻近门静脉分叉处的门静脉主干包埋或闭锁 肝一叶萎缩伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁 肝一叶萎缩伴有肿瘤扩散至对侧二级胆管 肿瘤侵犯至单侧二级胆管伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁远处转移 组织学证明有肝十二指肠韧带以外的淋巴结转移 肺、肝或腹膜转移第24页/共58页第二十五页，共59页。第25页/共58页第二十六页，共59页。第26页/共58页第二十七页，共59页。BismuthCodette 分型 手术(shush)策略、型 肝门部胆管(dngun)切除加尾状叶切除 a 型由肝门部

7、向右后叶胆管 肝右叶加尾状叶切除分支进展，未累及左胆管根部a 型浸润左肝管根部或型 肝右三叶加尾状叶切除b型向右前叶侵润广泛时 肝左三叶加尾状叶切除或该区域胆管切除不能重建第27页/共58页第二十八页，共59页。第28页/共58页第二十九页，共59页。第29页/共58页第三十页，共59页。第30页/共58页第三十一页，共59页。死亡率死亡率 五年生存率五年生存率Nimura et al (1991)9.6%9.9%Hemming et al (2006)4%39%Neuhaus et al (1999)17%65%Kondo et al (2003)0%-第31页/共58页第三十二页，共59页

8、。术中探查术中探查(tn ch)发现门静脉壁受发现门静脉壁受侵侵第32页/共58页第三十三页，共59页。门静脉切除门静脉切除(qich)重建重建第33页/共58页第三十四页，共59页。门静脉重建完成后开放门静脉重建完成后开放(kifng)血流，吻合口无活动性出血血流，吻合口无活动性出血第34页/共58页第三十五页，共59页。第35页/共58页第三十六页，共59页。肝动脉肝动脉(dngmi)重建重建-修整动修整动脉脉(dngmi)断端断端第36页/共58页第三十七页，共59页。肝动脉肝动脉(dngmi)重建重建第37页/共58页第三十八页，共59页。重建完成后开放重建完成后开放(kifng)血流

9、，确保吻合口无出血血流，确保吻合口无出血第38页/共58页第三十九页，共59页。五年生存率五年生存率30%30%五年生存率五年生存率15%15%五年生存率五年生存率12%12%无淋巴结转移(zhuny)区域(qy)淋巴结转移腹主动脉旁淋巴结转移。第39页/共58页第四十页，共59页。围肝门切除围肝门切除(qich)+(qich)+受受累肝叶切除累肝叶切除(qich)(qich)（,）肿瘤侵袭范围超过肿瘤侵袭范围超过P P点或点或U U点点一侧不能切除一侧不能切除(qich)(qich)重建的血管侵犯重建的血管侵犯一侧肝内转移一侧肝内转移第40页/共58页第四十一页，共59页。胆管胆管(dngu

10、n)及受累血管的根治性切除及受累血管的根治性切除肝门区受累肝实质的局限性切除肝门区受累肝实质的局限性切除第41页/共58页第四十二页，共59页。第42页/共58页第四十三页，共59页。TT第43页/共58页第四十四页，共59页。RHAPV.右支右支PHAB4B3B2PV.左支左支IVC尾状突尾状突B4B2+3第44页/共58页第四十五页，共59页。 基于肝门部胆管癌的病理特征 最大化保留功能性肝实质 降低手术侵袭性和风险 同样可获取充分的无瘤切缘 无需(wx)胆道引流等预处理第45页/共58页第四十六页，共59页。TT第46页/共58页第四十七页，共59页。围肝门切除围肝门切除(qich)+(

11、qich)+左半肝切左半肝切除除(qich)(qich)尾状突尾状突A.右前支右前支A.右后支右后支胆管胆管(dngun)断端断端PV.右支右支PV.主干主干(zhgn)尾状突尾状突预切线预切线第47页/共58页第四十八页，共59页。围肝门切除围肝门切除(qich)+(qich)+左半肝切左半肝切除除(qich)(qich)PV.右后支右后支胆管胆管(dngun)成成形形第48页/共58页第四十九页，共59页。第49页/共58页第五十页，共59页。第50页/共58页第五十一页，共59页。第51页/共58页第五十二页，共59页。胆道引流等术前处理伴有并发胆道引流等术前处理伴有并发症症预处理等待期

12、肿瘤进展预处理等待期肿瘤进展第52页/共58页第五十三页，共59页。(dngun)(dngun)切除切除S1+S5+S4a + S1+S5+S4a + 肝外胆管肝外胆管(dngun)(dngun)切除切除第53页/共58页第五十四页，共59页。第54页/共58页第五十五页，共59页。 21世纪(shj)的肝脏外科新理念第55页/共58页第五十六页，共59页。 全肝脏移植能获得最佳的肝内胆管切缘全肝脏移植能获得最佳的肝内胆管切缘 淋巴结转移和周围神经浸润限制其使用淋巴结转移和周围神经浸润限制其使用 仅对肿瘤局限在肝内、无法切除的肝门部胆仅对肿瘤局限在肝内、无法切除的肝门部胆管癌尝试进行管癌尝试进行(jnxng)(jnxng)肝移植治疗肝移植治疗第56页/共58页第五十七页，共59页。第57页/共58页第五十八页，共59页。NoImage内容(nirng)总结会计学。患者以无痛性进行性黄疸为主要临床表现，多合并(