人工髋关节置换术

1、 1. 适应症与禁忌症适应症与禁忌症 2.初次全髋关节置换术初次全髋关节置换术 3. 常见并发症及处理常见并发症及处理 4.质量评价及管理质量评价及管理 5. 案例分析案例分析上世纪骨科里程碑式的进展之一上世纪骨科里程碑式的进展之一为晚期髋关节最有效的治疗手段为晚期髋关节最有效的治疗手段John CharnleyJohn Charnley开创现代人工髋关开创现代人工髋关节置换技术节置换技术全面快速发展，技术不断走向成熟全面快速发展，技术不断走向成熟v手术适应症手术适应症 原发性或继发性骨关节炎、创伤性关节炎原发性或继发性骨关节炎、创伤性关节炎 DDHDDH 类风湿、强直、血友病、慢性炎症性髋关

2、节病损类风湿、强直、血友病、慢性炎症性髋关节病损 股骨颈囊内骨折股骨颈囊内骨折 髋臼骨折、脱位髋臼骨折、脱位 股骨头无菌性坏死股骨头无菌性坏死 肿瘤肿瘤v手术禁忌症手术禁忌症 各种急性炎症病变或髋部有感染病灶者各种急性炎症病变或髋部有感染病灶者 髋部神经病变髋部神经病变 髋部肌力不足髋部肌力不足 骨骼发育未成熟者骨骼发育未成熟者 重要脏器疾病未得到有效控制者重要脏器疾病未得到有效控制者 难以配合治疗者难以配合治疗者 病理性肥胖病理性肥胖 下肢患有严重的血管性疾病下肢患有严重的血管性疾病v年龄与置换手术方式关系年龄与置换手术方式关系 5050岁，表面置换术岁，表面置换术 50-7550-75岁，

3、全髋关节置换术、生物型岁，全髋关节置换术、生物型 7575岁，股骨头置换术、全髋关节混合型（髋臼生物、岁，股骨头置换术、全髋关节混合型（髋臼生物、股骨水泥）股骨水泥） 实际年龄与生物学年龄并不相符合实际年龄与生物学年龄并不相符合v年龄与股骨颈骨折手术方式关系年龄与股骨颈骨折手术方式关系 5050岁，内固定岁，内固定 50-7050-70岁，仍无共识（岁，仍无共识（内固定术后再手术率是置换内固定术后再手术率是置换4 4倍倍） 7070岁，采用髋关节置换术岁，采用髋关节置换术v半髋半髋OROR全髋全髋 半髋：高龄（半髋：高龄（7575岁），身体条件差，活动量小岁），身体条件差，活动量小 全髋：年龄

4、全髋：年龄5555岁岁-75-75岁，骨水泥型主要增加低密度骨的把岁，骨水泥型主要增加低密度骨的把持力，无明显骨质疏松的患者，采用生物型。持力，无明显骨质疏松的患者，采用生物型。v1 1 显露显露-手术入路手术入路 常规手术常规手术 前方入路（Smith-Peterson） 前外侧入路（Watson-Jone） 直接外侧入路（Hardinge） 外侧经转子入路（Charnley） 后外侧入路（Moore） 微创手术微创手术 后外侧、前外侧、前侧、前外侧（OCM）、DDA、前后双入路、Super-path入路前侧前侧前外前外直外、经转子直外、经转子后外后外v2 2 髋臼准备和髋臼假体的置入髋臼准

5、备和髋臼假体的置入技术要点：技术要点： 2.1 2.1 应用压配技术、螺钉的使用仅限于用压配技术无法实现初始稳定应用压配技术、螺钉的使用仅限于用压配技术无法实现初始稳定 2.2 2.2 髋臼清理后，选择比预计将要使用的髋臼假体小髋臼清理后，选择比预计将要使用的髋臼假体小6-10mm6-10mm的髋臼锉的髋臼锉开始锉磨髋臼。开始锉磨髋臼。 2.3 2.3 先垂直水平面磨锉到显露髋臼的内侧壁。先垂直水平面磨锉到显露髋臼的内侧壁。2.4 2.4 在沿髋臼方向用逐渐增大的髋臼锉进行磨锉，角度外展在沿髋臼方向用逐渐增大的髋臼锉进行磨锉，角度外展3535- -4040并前倾并前倾1515-30-30 2.

6、5 2.5 磨锉髋臼锉与髋臼的前后壁以及髋臼顶部和外缘紧密磨锉髋臼锉与髋臼的前后壁以及髋臼顶部和外缘紧密接触应磨锉到马蹄窝被磨平，呈现接触应磨锉到马蹄窝被磨平，呈现“腮红征腮红征”。 2.6 2.6 术者握住位于髋臼内的髋臼锉时就应当能够前后晃动术者握住位于髋臼内的髋臼锉时就应当能够前后晃动整个骨盆整个骨盆-紧密匹配。紧密匹配。 2.7 2.7 选择比最后一把髋臼锉大选择比最后一把髋臼锉大1mm1mm或或2mm2mm的髋臼假体。如果的髋臼假体。如果存在移动的迹象，在后上象限打入螺钉增强固定。存在移动的迹象，在后上象限打入螺钉增强固定。 2.82.8最后放入内衬，注意内衬是否与金属臼杯充分最后放

7、入内衬，注意内衬是否与金属臼杯充分“坐实坐实”、锁紧。、锁紧。v3 3 股骨准备股骨准备技术要点：技术要点： 3.1 3.1 在预先设计的截骨平面进行截骨，一般在小转子上在预先设计的截骨平面进行截骨，一般在小转子上方方5mm-10mm5mm-10mm，女性短一些，男性长一些。，女性短一些，男性长一些。 3.2 3.2 正确的导向孔应恰位于正确的导向孔应恰位于梨状窝的前缘，梨状窝的前缘，此处与真正此处与真正的股骨髓腔最接近于一条直线。的股骨髓腔最接近于一条直线。 3.3 3.3 导向孔应该足够靠近外侧导向孔应该足够靠近外侧 髓腔内表面自干骺端至骨干的过度光滑靠近外侧 持续存在干骺端内面的骨嵴开口

8、外置不足 3.4 3.4 为适应股骨的前弓和外侧弓，最好对髓腔钻施为适应股骨的前弓和外侧弓，最好对髓腔钻施加向后向外方向的力加向后向外方向的力v4 4 试模复位，术中测试试模复位，术中测试 Shuck Shuck 试验（牵开试验）：软组织张力（关节间隙试验（牵开试验）：软组织张力（关节间隙5mm5mm合合适或适或50%50%股骨头半径）股骨头半径） 伸直位外旋位检查：前脱位伸直位外旋位检查：前脱位 屈曲位内旋位检查：后脱位屈曲位内旋位检查：后脱位 Drop-Kick Drop-Kick 试验试验: :固定屈髋畸形固定屈髋畸形 多数情况下，髋关节屈曲多数情况下，髋关节屈曲9090、内收、内收20

9、20及内旋及内旋5050时时都应当是稳定的都应当是稳定的v5 5 安装假体，关闭切口安装假体，关闭切口v 骨水泥不是胶水或粘合剂，强度有赖于骨和水泥间的机械内锁骨水泥不是胶水或粘合剂，强度有赖于骨和水泥间的机械内锁定。定。v 常见的错误是尽可能锉到最大号，这样做对非骨水泥假体是对的，要达到皮质接触；但对骨水泥柄非常重要的是保留较强的骨松质缘（至少3mm内侧和前方骨松质）。v 骨水泥塞以增强在髓腔内注入骨水泥的压力，深度在假体柄尖端以远1.5-2cm，以使远端有2cm的骨水泥。Title“髋臼位髋臼位置确定置确定”股骨股骨前倾角前倾角双下肢双下肢长度长度v手术视野判断臼杯位置手术视野判断臼杯位置

10、 股骨颈骨折股骨颈骨折-与原髋臼相对应（卵圆窝上方与原髋臼相对应（卵圆窝上方1cm1cm为旋转中心）为旋转中心） 其它其它 臼杯下缘在髋臼横韧带处且就被下缘与髋臼横韧带呈5夹角。 磨锉髋臼安装臼杯后，前缘仍有大约5mm露出。 前倾角检查前倾角检查 Lewinnek等研究认为，髋臼假体安放的“安全位置”为外翻角30-50，前倾角5-25，在安全范围不稳定发生率1.5%，而超出这一范围6%。 Dorr联合前倾角（髋臼前倾角+股骨前倾角）的安全标准：25-50或3712，女性略大、男性略小。准备近端髓腔时，应当使锉的方向与股骨颈的轴线一致准备近端髓腔时，应当使锉的方向与股骨颈的轴线一致。 颈的方向参

11、考股骨内外髁线向下旋转15（后外侧入路） 当近端髓腔锉达到轴向稳定，再锤击不能前进，锤击声变实即停止。 下肢长度的检查下肢长度的检查 腿腿比较试验：术中双下肢屈髋30，屈膝90 术中标记 X线片比较小转子与坐骨切线的距离 股骨大粗隆与股骨头旋转中心的位置脱位脱位v最常见的并发症之一最常见的并发症之一 初次初次THATHA术后的脱位率为术后的脱位率为0.2%7%0.2%7% 全髋翻修术后的脱位率为全髋翻修术后的脱位率为10%25%10%25%v原因原因 术式术式 如前侧切口易发生前脱位， 后侧切口易发生后脱位，可高达5.8%，是前侧和外侧切口入路的2倍， 外侧和前侧入路脱位率分别为3.1%、2.

12、3%。 假体位置是否放置准确，假体位置是否放置准确， 正确的假体髋臼角应在45左右， 前倾角1520左右。 角度太大易发生脱位。人工股骨头皮缘与髋臼缘边缘平行-理想的位置。 肌肉力量肌肉力量 关节周围软组织、肌腱、肌肉萎缩、关节囊松弛或松解过度，多次髋关节手术史形成的疤痕 大粗隆术后不连接、移位，神经性病变引起外展肌萎缩 术后预防措施是否得当术后预防措施是否得当 术后护理不当和康复失控，如过屈、过度外旋、内收等极易后脱位，伸直位过度内收和外旋易发生前脱位，多见于前方入路或假体位置过于前倾 三不原则：不屈髋90双腿不交叉 不侧睡活动。 股骨头直径越大，脱位的机会越少股骨头直径越大，脱位的机会越少

13、 1、改善头颈比,从而提高假体的活动度而不发生碰撞和脱位 2、发生脱位所需的股骨头移动度更大。 3、股骨头可获得周围软组织更好的包容。v临床表现临床表现 术后早期脱位的诊断并不困难，术后早期脱位的诊断并不困难， 特别在不明确的姿势下病人突感活动性疼痛，主动、特别在不明确的姿势下病人突感活动性疼痛，主动、被动活动均受限制被动活动均受限制 体检可发现患肢有异常固定性内外旋畸形和肢体短缩体检可发现患肢有异常固定性内外旋畸形和肢体短缩 经经X X线检查可明确诊断。早期脱位多在术后线检查可明确诊断。早期脱位多在术后4 45 5周内周内v处理处理 早期脱位应尽早复位，早期脱位应尽早复位， X X线表明假体

14、位置合适的病人应争取麻醉下手法复位，其成功率为线表明假体位置合适的病人应争取麻醉下手法复位，其成功率为63638383，复位后必须经复位后必须经X X线证实并用皮肤牵引或线证实并用皮肤牵引或“丁丁”字鞋固字鞋固定定3 36 6周。周。 除假体位置不良外，脱位超过数小时，组织肿胀，肌张力较高，除假体位置不良外，脱位超过数小时，组织肿胀，肌张力较高，手法复位多次均失败或复位后易复发的病例均应作手术治疗。手法复位多次均失败或复位后易复发的病例均应作手术治疗。 X X线位置好，可先作小切口，用手指探查并协助牵引复位。线位置好，可先作小切口，用手指探查并协助牵引复位。 X X线证实假体位置不良，尽早原切

15、口复位。线证实假体位置不良，尽早原切口复位。假体周围骨折假体周围骨折VancouverVancouver分类系统分类系统v近端干骺端近端干骺端 A A A1A1：穿孔：穿孔-小块植骨小块植骨 A2A2：非移位性骨折：非移位性骨折-环扎环扎+ +植骨植骨 A3A3：不稳定骨折：不稳定骨折-骨干固定柄和钢丝骨干固定柄和钢丝v 骨干骨干 B B B1B1：穿孔：假体柄尖端近端？：穿孔：假体柄尖端近端？ 是：小块植骨 否：假体柄是否稳定？ 是：同种异体骨支撑植骨钢丝 否：长柄假体+同种异体骨支撑植骨+钢丝 B2:B2:非移位骨折：假体柄是否稳定？非移位骨折：假体柄是否稳定？ 是：钢丝 否：骨量是否充足

16、 是：长柄假体+钢丝 否：长柄假体+同种异体骨支撑植骨+钢丝 B3:B3:移位骨折：假体柄是否稳定？移位骨折：假体柄是否稳定？ 是：同种异体骨支撑植骨钢丝 否：长柄假体+同种异体骨支撑植骨+钢丝v远端骨干远端骨干/ /干骺端干骺端 C C C1C1：穿孔：穿孔-小块植骨小块植骨 C2C2：非移位骨折累及远端干骺端：非移位骨折累及远端干骺端-钢丝支撑植骨钢丝支撑植骨 C3C3：远端移位骨折：远端移位骨折-ORIF-ORIF临床上术式选择看骨折是否影响生物型假体周围起固定作用的部分，若不影响可选择锁定钢板结合钢丝，若影响则需要翻修。 感染感染v易感因素易感因素 糖尿病糖尿病 其它部位的感染病灶其它

17、部位的感染病灶 低蛋白血症低蛋白血症 激素应用激素应用 类风湿性关节炎及痛风性关节炎类风湿性关节炎及痛风性关节炎 关节返修术及其它手术关节返修术及其它手术 手术室条件手术室条件 手术人员操作手术人员操作v临床表现临床表现 疼痛是感染的重要症状之一。疼痛是感染的重要症状之一。 对术后出现疼痛或疼痛性状发生改变的病人应首先考对术后出现疼痛或疼痛性状发生改变的病人应首先考虑感染可能。虑感染可能。 手术切口情况手术切口情况 窦道形成窦道形成v血沉和血沉和C C反应蛋白反应蛋白 血沉血沉 非特异性指标，很多时候，即使没有感染存在，人非特异性指标，很多时候，即使没有感染存在，人工髋关节置换术后血沉也可增高

18、，有时持续工髋关节置换术后血沉也可增高，有时持续6-126-12个月个月 C-C-反应蛋白反应蛋白 在术后第二天达到高峰，在术后第二天达到高峰，6 68 8周内恢复正常周内恢复正常。当。当C-C-反应蛋白值反应蛋白值大于大于20mg/L20mg/L时，提示感染可能。更具参时，提示感染可能。更具参考价值。考价值。vX X线片表现线片表现 假体松动、骨膜炎、局灶性骨溶解及多处骨透亮线等假体松动、骨膜炎、局灶性骨溶解及多处骨透亮线等迹象迹象 迅速出现的花边状周围骨膜反应或骨溶解，应高度怀迅速出现的花边状周围骨膜反应或骨溶解，应高度怀疑感染。疑感染。v术中组织冰冻切片术中组织冰冻切片 鉴别假体的感染或

19、者无菌性松动。鉴别假体的感染或者无菌性松动。 一般认为如果术中冰冻切片发现有一般认为如果术中冰冻切片发现有5 5处或处或5 5处以上处以上 一个高倍视野单位下（一个高倍视野单位下（4040）多形核白细胞数量超过）多形核白细胞数量超过5 5个，个， 考虑感染。考虑感染。v处理方法处理方法 单纯抗生素药物的保守治疗单纯抗生素药物的保守治疗 老年病人，身体条件差无法耐受再次手术打击 假体没有松动，细菌毒力低，对抗生素敏感并能耐受抗生素治疗 需要长时间用药，临床成功率很低，在术后4-6年随访中，失败率高达50-90%。 保留假体关节切开清创引流术保留假体关节切开清创引流术 适用于术后早期感染（80%,

20、 80%, 侧位侧位片片70%70%为匹配满意。为匹配满意。v前倾角：前倾角：1010-15-15v必须由侧位片评估。必须由侧位片评估。v注意：部分假体自带前倾角注意：部分假体自带前倾角，术中应予注意，以免术中，术中应予注意，以免术中再前倾放置引起前倾过度。再前倾放置引起前倾过度。 1、内翻、内翻 2、外翻、外翻v假体的理想位置假体的理想位置 髋臼外展角在髋臼外展角在4040-55-55之间之间 前倾角在前倾角在1010-20-20之间之间 尽可能将髋臼假体放置于髋臼的解剖的位置上尽可能将髋臼假体放置于髋臼的解剖的位置上 术中应冲减或适当增大股骨偏心距术中应冲减或适当增大股骨偏心距 尽量将股骨柄假体置于中立位尽量将股骨柄假体置于中立位vX X线评估线评估 GruneGrune的股骨侧的股骨侧7 7分法、髋臼分法、髋臼3 3分法分法 HarrisHarris提出分级标准提出分级标准 骨-骨水泥界面存在连续的透亮线定位很可能松动 透亮线不完整占50%-99%定为可能松动 100%透亮线，松动 BarrackBarrack将骨水泥质量分为将骨水泥质量分为4 4型型 A 骨-骨水泥界面“白视”（骨皮质和骨水泥之间没有界限） B 骨-骨水泥界面有轻度透亮线 C 骨水泥套缺损或不完整（孔隙、缺损、透亮线50%） D