急性冠脉综合征的治疗进展

1、急性冠脉综合征的诊断与治疗急性冠脉综合征的诊断与治疗 目录目录ACS定义ACS的分类ACS发病机制ACS的治疗 ACS的定义 因冠状动脉粥样斑块急性破裂，释放大因冠状动脉粥样斑块急性破裂，释放大量的促凝物质（脂质、组织因子等），量的促凝物质（脂质、组织因子等），通过内源性和外源性凝血途径，导致血通过内源性和外源性凝血途径，导致血栓形成，最终引起冠状动脉不完全或完栓形成，最终引起冠状动脉不完全或完全闭塞，使心肌发生缺血或不同程度坏全闭塞，使心肌发生缺血或不同程度坏死的一组临床综合征。死的一组临床综合征。 ACS的定义的定义 斑块的破裂斑块的破裂+血栓的形成血栓的形成 ACS 是一组临床综合征是一

2、组临床综合征 ACS的分类的分类l 非非ST段抬高段抬高 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 (unstable angina, UA) 非非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死(NSTEMI)l ST段抬高段抬高 ST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（ STEMI）l 猝死猝死ACS的分类的分类 为何提出ACS？急性冠脉综合征非ST段抬高ST段抬高UAQMINQMINSTEMISTEMI 具有共同的发病机制具有共同的发病机制猝死三 ACS的发病机制 主要机制主要机制 不稳定斑块破裂不稳定斑块破裂血小板聚集血小板聚集急性血栓急性血栓 形成（闭塞性和非闭塞性）形成（闭塞性和非闭塞性） 次要机制次要机

3、制 斑块破裂后内膜损伤诱发血管收缩或痉挛斑块破裂后内膜损伤诱发血管收缩或痉挛 可与血栓形成并存也可单独存在粥样斑块同脂可与血栓形成并存也可单独存在粥样斑块同脂 质沉积而急剧增大质沉积而急剧增大动脉粥样硬化动脉粥样硬化: :进展性疾病进展性疾病CRP=C-reactive protein; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol.Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.单核细胞单核细胞LDL-C黏附分子黏附分子巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡

4、沫细胞氧化的氧化的LDL-C斑块破裂斑块破裂平滑肌细胞平滑肌细胞CRP斑块不稳定斑块不稳定和血栓形成和血栓形成氧化氧化炎症炎症内皮功能受损内皮功能受损动脉粥样硬化斑块形成内皮损伤内皮损伤脂质沉积脂质沉积泡沫细胞形成泡沫细胞形成血小板聚集血小板聚集纤维帽形成纤维帽形成斑块形成斑块形成（脂质坏死物）（纤维帽）（脂质条纹）（厚纤维帽）（厚纤维帽）（薄纤维帽）（薄纤维帽）（脂核）（脂核）（血小板）（血小板）斑块破裂引起急性严重事件斑块破裂引起急性严重事件低灌注性低灌注性脑卒中脑卒中不稳定斑块不稳定斑块斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成稳定斑块稳定斑块斑块体积增加斑块体积增加管腔狭窄管腔狭窄稳定斑块的进展

5、过程稳定斑块的进展过程不稳定斑块的进展过程不稳定斑块的进展过程不稳定不稳定心绞痛、心绞痛、MI动脉源性动脉源性脑卒中脑卒中猝死猝死稳定性稳定性 (劳力性劳力性)心绞痛心绞痛ASC的病理基础的病理基础不稳定斑块破裂不稳定斑块破裂决定斑块破裂的因素斑块以外的因素斑块以外的因素 斑块的大小斑块的大小 斑块纤维帽的厚度斑块纤维帽的厚度 斑块内炎症活化的斑块内炎症活化的程度程度 肩部地区肩部地区斑块本身的因素斑块本身的因素 周围动脉压周围动脉压 冠状动脉内舒张压冠状动脉内舒张压 心率心率斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipid core脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑

6、块不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜小结小结脂质池脂质池巨噬细胞巨噬细胞内部内部 张力张力外部切变力外部切变力斑块斑块破裂破裂血栓血栓动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成Mural Mural 血栓血栓( (不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛/ / 非非STST断抬高心肌梗死断抬高心肌梗死) )阻塞性血栓阻塞性血栓(ST(ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死) )正常心电图正常心电图正常心电图正常心电图不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛/非非ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死发病机制发病机制：白色血栓形成白色血栓形成,冠脉不完全闭塞冠脉不完全闭塞诊断：非非ST段抬高段抬高ACS正常心电图正常心电图正常心电图正

7、常心电图患者，王某，男，患者，王某，男，50岁岁突发胸骨后压榨性疼痛突发胸骨后压榨性疼痛40分钟分钟急查急查ECG如下：如下：诊断：诊断：ST段抬高段抬高ACS发病机制：红色血栓形成，冠脉完全闭塞发病机制：红色血栓形成，冠脉完全闭塞ACSACS危险度分层：危险度分层： 为什么要进行危险度分层？为什么要进行危险度分层？ 由于静息性缺血性胸痛患者心脏性死亡和非致死性缺血事件的危险性增加，因此，估计预后常常需要进行危险度分层。而且，具有高度可能的CAD患者，发生心血管事件的危险性大于只有低度可能性的患者。评估危险性有助于： 1、选择治疗场所（CCU、病房或门诊） 2、治疗方法选择（血小板 Gpb/a

8、受体拮抗剂和冠脉血管重建） 3、评价患者的预后 危险性分层有那些依据？危险性分层有那些依据？ 所有胸部不适的患者，应确定CAD引起急性缺血的可能性：高、中、低。 胸痛患者应做早期危险度分层，重点在心绞痛症状、体检所见、ECG所见和心脏损伤的生化标记物。 进行性胸痛患者即刻（10min内）做12导联ECG。有ACS胸痛病史，但胸痛随时间延长可以缓解的患者，应尽快获得12导联ECG。 所有表现为ACS胸痛的患者，均应测定心脏损伤的生化标记物。肌钙蛋白(cTnT/cTnI)是心脏特异的优选标记物，所有患者均应尽可能测定。CK-MB试剂条测定也可以接受。胸痛发作6小时内心脏标记物阴性的患者，应当在6-

9、12小时内采取第2份血样标本（即症状发作后9小时）。心肌标记物的评价心肌标记物的评价 CK-MB亚型和肌红蛋白诊断早期（6小时内）MI最有效，而cTnT/cTnI则对心脏有高度特异性，病程晚期诊断MI最有效。 肌钙蛋白（ cTnT/cTnI ）能够发现少量心肌损害，即“微灶性MI”（微梗死），并且肌钙蛋白的浓度对预后的评价更有意义。 CK-MB是大面积MI有用的标记物，但是CK-MB正常不能除外微梗死，也不能除外微梗死不良后果的危险。CK-MB要连续测定。 使用肌钙蛋白时，临床医务人员和检验科人员要熟悉使用方法，努力协作，缩短测定时间。 强调：发病6小时内，肌钙蛋白可以不升高，此时如果阴性，在

10、发病8-12小时应再次测定。 如何进行临床危险度分层（一）如何进行临床危险度分层（一） 组别 心绞痛类别 发作时 持续 cTnT/（危险性） ST压低幅度 时间 cTnI 低 初发、恶化劳力型 1mm 20min 正常 无静息时发作 中 A.1个月内出现的 正常 静息性心绞痛 1mm 20min 或轻度 B.梗死后心绞痛 升高 高 A.48小时内反复 发作静息性心绞痛 1mm 20min 升高 B.梗死后心绞痛 如何进行临床危险度分层（二）如何进行临床危险度分层（二） 注解：陈旧性心肌梗死患者危险度分层上调一级，心绞痛为非梗死区缺血所致时，视为高度危险组；LVEF40%，视为高度危险组；心绞痛

11、发作时并发左心功能不全、二尖瓣返流、严重心律失常或低血压（收缩压90mmHg），为高度危险组；当横向指标不一致时，按危险度高的指标分类； ACSACS的处理流程的处理流程 胸闷不适或胸痛 非心原性因素 早期心电图评价 急性冠脉综合征UA或NSTEMI处理策略 无ST段抬高 ST段抬高 早期再灌注血清标志物评价 UA NSTEMI STEMI48小时后评价 UA 非Q波MI Q波MI ACS治疗治疗 缓解症状 减少心肌坏死 降低死亡率 治疗并发症急性冠脉综合征的治疗 对于对于ST抬高的抬高的AMI需要在发病后数分钟至数小需要在发病后数分钟至数小时内开通血管，使缺血的心肌获得再灌注；时内开通血管，

12、使缺血的心肌获得再灌注； 对于对于UA和和non-Q wave AMI治疗的目标是使其治疗的目标是使其活动的血栓在数小时或数天内稳定或不活动。活动的血栓在数小时或数天内稳定或不活动。 在稳定的几个月至几年内的治疗目标是治愈病在稳定的几个月至几年内的治疗目标是治愈病变，措施包括降脂降压治疗糖尿病戒烟，从而变，措施包括降脂降压治疗糖尿病戒烟，从而防止斑块破裂。防止斑块破裂。 STEACS(AMI)的治疗的治疗再灌注再灌注 目标：目标： 尽早、尽早、 充分、持续开通梗塞冠脉，挽救充分、持续开通梗塞冠脉，挽救 濒死心肌濒死心肌 ，保存心功能，降低死亡率。，保存心功能，降低死亡率。 时间依赖性时间依赖性

13、-“-“时间就是心肌时间就是心肌” ” 梗塞相关血管再通梗塞相关血管再通 方法：方法： 静脉溶栓静脉溶栓 直接直接PCI PCI 急诊急诊CABGCABG 辅助药物治疗辅助药物治疗 常用溶栓药物常用溶栓药物 药物药物 剂量剂量 用法用法 90min开通率开通率 UK 150-200万万U 30min VD 55-64% SK 150-200万万U 60min VD 31-55% rtPA 首剂首剂15mg iV 50mg 30min VD 82-87% 35mg 60min VD 新型溶栓药物新型溶栓药物 rPA：重组纤溶酶原激活剂：重组纤溶酶原激活剂 TNK-tPA：TNK组织型纤溶酶原激活

14、剂组织型纤溶酶原激活剂 rSaK：重组葡激酶：重组葡激酶 特点：高纤维蛋白选择性，半衰期长，出血特点：高纤维蛋白选择性，半衰期长，出血 副作用少，可静脉冲击量给予。副作用少，可静脉冲击量给予。 溶栓治疗的绝对禁忌症溶栓治疗的绝对禁忌症 任何时间的出血性卒中或不明原因卒中史任何时间的出血性卒中或不明原因卒中史 6月内缺血性卒中史月内缺血性卒中史 中枢神经系统损害或肿瘤中枢神经系统损害或肿瘤 3周内严重创伤周内严重创伤 1月内胃肠出血月内胃肠出血 已知的出血性疾病已知的出血性疾病 主动脉夹层主动脉夹层 溶栓治疗的相对禁忌症溶栓治疗的相对禁忌症 6个月内有一过性脑缺血个月内有一过性脑缺血 口服抗凝剂

15、口服抗凝剂 妊娠或产后妊娠或产后1周内周内 外伤性复苏外伤性复苏 收缩压收缩压180mmHg 严重肝病严重肝病 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 活动性溃疡活动性溃疡 胸痛胸痛12小时的处理原则小时的处理原则 一般不溶栓一般不溶栓 积极抗栓，抗心肌缺血治疗积极抗栓，抗心肌缺血治疗 出现下列情况尽早评估血管：出现下列情况尽早评估血管： 持续性胸痛或伴有复发性缺血发作持续性胸痛或伴有复发性缺血发作 左心功能不全（左心功能不全（EF95%，其中达，其中达TIMI3级者级者90% 死亡率低（死亡率低（30天死亡率天死亡率90% 静脉硝酸甘油静脉硝酸甘油 -受体阻滞剂（口服或静脉）受体阻滞剂（口服或静脉）

16、口服口服-受体阻滞剂受体阻滞剂 静脉注射吗啡（出现疼痛、焦虑静脉注射吗啡（出现疼痛、焦虑 和肺充血）和肺充血） IABP（持续心肌缺血或血流（持续心肌缺血或血流 动力学障碍时）动力学障碍时） ACEI（高血压、左心功能降低）（高血压、左心功能降低） ACEI抗缺血药物的应用抗缺血药物的应用 抗缺血药物包括抗缺血药物包括 硝酸酯类硝酸酯类 -受体阻滞剂受体阻滞剂 CCB 抗缺血药物硝酸酯类抗缺血药物硝酸酯类 作用机制：作用机制：扩张冠脉扩张冠脉改善心内膜下血流改善心内膜下血流外源性提供外源性提供NO扩张冠状动脉扩张冠状动脉 扩张静脉扩张静脉降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 抗缺血药物硝酸酯类抗缺血药

17、物硝酸酯类 用法：用法： 对于对于ACS患者为尽快控制患者为尽快控制AP症状，应静脉滴注症状，应静脉滴注硝酸甘油或二硝酸异山梨醇酯。硝酸甘油或二硝酸异山梨醇酯。初始剂量应由初始剂量应由10mug/min开始，每开始，每510分钟增加分钟增加10mug/min直至直至AP症状缓解；症状缓解；应避免血压下降（应避免血压下降（SBP降至降至90mmhg以下），以下）， 急性期可急性期可24小时持续静点小时持续静点 抗缺血药物硝酸酯类抗缺血药物硝酸酯类 用法：用法： 当当AP症状消失症状消失24小时候可改用口服制剂，包括：小时候可改用口服制剂，包括： 硝酸异山梨醇酯硝酸异山梨醇酯10mg tidqid

18、 （消心痛）（消心痛） 半衰期半衰期45分钟，持续分钟，持续24小时小时 5单硝酸异山梨醇酯单硝酸异山梨醇酯20mg bid， （长效新痛治、丽珠欣乐）（长效新痛治、丽珠欣乐）半衰期半衰期45小时，持续小时，持续8小时小时 5单硝酸异山梨醇酯控释剂单硝酸异山梨醇酯控释剂 40mgQd ， （长效异乐定（长效异乐定50mg，德脉宁，德脉宁 ）持续持续18小时小时 为避免硝酸酯耐药，需每天有为避免硝酸酯耐药，需每天有68小时的洗脱期小时的洗脱期抗缺血药物硝酸酯类抗缺血药物硝酸酯类目前尚无随机安慰剂对照试验的资料证明目前尚无随机安慰剂对照试验的资料证明硝酸酯类可降低硝酸酯类可降低UA的心脏事件和死亡

19、率。的心脏事件和死亡率。 抗缺血药物抗缺血药物 -受体阻滞剂受体阻滞剂 作用机制作用机制降低血压、心率、心肌收缩力降低血压、心率、心肌收缩力心肌耗氧量心肌耗氧量降低室颤阈降低室颤阈减少室性心律失常减少室性心律失常降低斑块机械应力降低斑块机械应力防止斑块破裂防止斑块破裂抗缺血药物抗缺血药物 -受体阻滞剂受体阻滞剂 用法：用法：阿替洛尔阿替洛尔从从6.25mg，bid 开始逐渐加量。开始逐渐加量。（氨酰心安）（氨酰心安） 常用剂量常用剂量25100mg/d美托洛尔美托洛尔 从从2550mg，tid开始逐渐增加剂量。开始逐渐增加剂量。（美多心安，（美多心安，Betaloc）常用剂量常用剂量15030

20、0mg/d 比索洛尔比索洛尔从从2.5mg开始逐渐增加剂量。开始逐渐增加剂量。 （康可、博苏）（康可、博苏）常用剂量常用剂量510mg/d 抗缺血药物抗缺血药物 -受体阻滞剂受体阻滞剂 应当注意：应当注意： -受体阻滞剂个体差异较大，应从小剂量开始逐渐受体阻滞剂个体差异较大，应从小剂量开始逐渐增加剂量直至心率在休息状态下不低于增加剂量直至心率在休息状态下不低于56次次/分，分，并达到并达到AP症状控制满意为止。症状控制满意为止。 不应用于病窦、不应用于病窦、A-VB、低血压、心功能不良者。、低血压、心功能不良者。许多临床试验表明：许多临床试验表明：-受体阻滞剂降低了受体阻滞剂降低了ACS的心的

21、心脏事件和死亡率。脏事件和死亡率。 抗缺血药物抗缺血药物 CCB 作用机制：作用机制： 降低血压减慢心率抑制心肌收缩降低血压减慢心率抑制心肌收缩降低心肌耗氧降低心肌耗氧量量 扩张冠脉扩张冠脉增加心内膜下血流增加心内膜下血流 抑制血小板聚集抑制血小板聚集 抗缺血药物抗缺血药物 CCBCCB包括：包括： 二氢吡啶类（氨氯地平、硝苯地平、尼卡地二氢吡啶类（氨氯地平、硝苯地平、尼卡地平），较强血管选择性，外周血管扩张和反射性平），较强血管选择性，外周血管扩张和反射性交感兴奋交感兴奋非二氢吡啶类（地尔硫卓、维拉帕米）更多负性非二氢吡啶类（地尔硫卓、维拉帕米）更多负性肌力、负性变时作用和减慢房室传导作用。

22、肌力、负性变时作用和减慢房室传导作用。 抗缺血药物抗缺血药物 CCB 适应症：适应症：用用-受体阻滞剂和硝酸酯类后仍有受体阻滞剂和硝酸酯类后仍有AP发作；发作；合并高血压；合并高血压；冠脉痉挛；冠脉痉挛；不能耐受不能耐受-受体阻滞剂时可用地尔硫卓或维拉帕米受体阻滞剂时可用地尔硫卓或维拉帕米 抗缺血药物抗缺血药物 CCB用法：用法：氨氯地平（络活喜）氨氯地平（络活喜） 510mg，qd， 半衰期半衰期2536小时小时（PREVENT试验络活喜使严重试验络活喜使严重AP患者住院和血管重建的危险分别降低患者住院和血管重建的危险分别降低35%；46%）硝苯地平（心痛定）硝苯地平（心痛定） 1020mg

23、，tidqid, 常用量常用量3040mg/d硝苯地平控释片（拜新同）硝苯地平控释片（拜新同） 30mg，qd 维持维持24小时恒定血浓度小时恒定血浓度地尔硫卓（硫氮卓酮）地尔硫卓（硫氮卓酮） 3060mg，tidqid，常用剂量常用剂量120320mg/d。维拉帕米（异博定）维拉帕米（异博定） 4080mg，tidqid， 常用量常用量120320mg/d。 抗缺血药物抗缺血药物 CCB 注意：注意：氨氯地平需与地平需与-受体阻滞剂合用受体阻滞剂合用当地尔硫卓需与当地尔硫卓需与-受体阻滞剂合用时，要注意各自的剂量和心率反应；受体阻滞剂合用时，要注意各自的剂量和心率反应；-受体阻滞剂不宜与维拉

24、帕米合用受体阻滞剂不宜与维拉帕米合用在应用第尔硫卓与维拉帕米应注意病窦、在应用第尔硫卓与维拉帕米应注意病窦、AVB和心功能不全等禁忌症。和心功能不全等禁忌症。 抗血小板治疗抗血小板治疗 斑块破裂斑块破裂/血管受损血管受损 内皮下胶原暴露 血小板粘附、聚集 噻氯吡啶氯吡格雷 ADP肾上腺素肾上腺素胶原胶原凝血酶凝血酶 TXA2 ADP受体受体拮抗剂拮抗剂 ASP 环氧化酶环氧化酶抑制剂抑制剂 血小板活化血小板活化 （GPb/a受体处于受体处于与纤维蛋白原结合状态）与纤维蛋白原结合状态） 整合素整合素替罗非班替罗非班阿昔单抗阿昔单抗 GPb/a受体拮抗剂受体拮抗剂 抗血小板治疗抗血小板治疗阿司匹林

25、阿司匹林 机制：抑制机制：抑制TXA2受体激活血小板途径受体激活血小板途径 效果：显著降低死亡和心肌梗死效果：显著降低死亡和心肌梗死50-72% 用法：用法： 初始服用初始服用 300mg/天天 长期服用长期服用 75-150mg/天天 抗血小板治疗抗血小板治疗机制：拮抗血小板机制：拮抗血小板ADP受体，抑制其聚集受体，抑制其聚集药物：药物：1、噻氯匹定，起效慢，粒细胞下降，、噻氯匹定，起效慢，粒细胞下降， 用于用于ACS研究少；研究少； 2、氯吡格雷，口服、氯吡格雷，口服2小时起效，不受食小时起效，不受食 物和制酸剂影响，负荷量物和制酸剂影响，负荷量300mg，可抑，可抑 制血小板聚集率制血

26、小板聚集率70%； 氯吡格雷氯吡格雷相关研究：相关研究：CAPRIE CURE PCI-CURE CREDO结果：结果： 1、75mg/d VS ASA325mg/d：减少终点：减少终点 事件、心梗和心血管死亡相对危险分别事件、心梗和心血管死亡相对危险分别 26%、19.2%、 7.6%； 2、服、服300mg后后75mg /d+ASA75-325 mg/d：主要终点相对危险降低：主要终点相对危险降低20%， 用药用药12月内获益持续增加。月内获益持续增加。 氯吡格雷氯吡格雷结果结果: 3. 在在ASA治疗基础上治疗基础上,用药用药12月月,心血管死亡和心血管死亡和 MI联合终点相对危险降低联

27、合终点相对危险降低31%(PCI-CURE); 4. ASA325mg基础上基础上,PCI前前300mg,28天死亡天死亡 MI和靶血管重建术相对危险降低和靶血管重建术相对危险降低18.5%,术前术前 6-24h给药给药,则降低则降低38.6%,服药服药12月月 VS 1月月,联联 合终点相对危险降低合终点相对危险降低27%. GPb/a受体拮抗剂受体拮抗剂 机理：阻断血小板聚集的最终通路机理：阻断血小板聚集的最终通路 阿昔单抗（阿昔单抗（Abciximab）：单克隆抗体，）：单克隆抗体， 血浆半衰期血浆半衰期1.0min，生物半衰期数天，生物半衰期数天， 应用：静脉输注应用：静脉输注12-2

28、4小时；小时； 整合素（整合素（Eptifibantide）：肽化合物，半）：肽化合物，半 衰期衰期1.5小时，输注小时，输注20-72小时；小时； 替罗非班（替罗非班（Tirofiban）：非肽类化合物，）：非肽类化合物， 半衰期半衰期1.5小时，输注小时，输注36-96小时。小时。 GPb/a受体拮抗剂受体拮抗剂 目前主张用于目前主张用于PCI：术前开始使用，术后：术前开始使用，术后 用用12-96小时，阿昔单抗增加出血，减少小时，阿昔单抗增加出血，减少 血小板；血小板； 未行未行PCI的的ACS，益处不确切，不推荐使，益处不确切，不推荐使 用。用。最快速 最直接 最完全 抑制血小板聚集W

29、hite HD. Am J Cardiol. 1997;80(4A):2B-10B.血小板聚集的必经之路ADPEpinephrineCollagenThrombinAATxA2GP IIb/IIIa ExpressionFibrinogen Binding and Platelet AggregationGP IIb/IIIa Expression替罗非班的作用机理PCI术后MACE风险和治疗期间血小板抑制率密切相关 -GOLD研究Steinhubl SR, et al. Point-of-care measured platelet inhibition correlates with a

30、reduced risk of an adverse cardiac event after percutaneous coronary intervention: results of the GOLD (AU-Assessing Ultegra) multicenter study. Circulation, 2001 May 29; 103 ( 21 ): 2572-8 GOLD研究给我们提示： 常规双联抗血小板药物治疗的血小板抑制率60%，不能有效降低MACE事件 强化抗栓，需要更强有力的抗血小板药物 GPIIb/IIIa受体拮抗剂欣维宁（盐酸替罗非班氯化钠注射液）ACCP-8 推荐n

31、 对于拟行直接PCI的STEMI患者，建议在冠脉造影前予GP IIb/IIIa受体拮抗剂（2B）2009中国经皮冠状动脉介入治疗推荐n STEMI行PCI的患者，可尽早应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（IIa/B）抗凝治疗肝素抗凝治疗肝素灭活血浆中凝血因子灭活血浆中凝血因子a 肝素肝素+AT特异性结合特异性结合 AT构型改变构型改变 活性中心暴露活性中心暴露 促血管内皮释放促血管内皮释放TPA 抗血栓抗血栓 抗凝治疗抗凝治疗肝素肝素机制：肝素机制：肝素抗凝血酶抗凝血酶凝血酶复合凝血酶复合 物，具有抗物，具有抗a和和a活性作用活性作用 临床试验结果：降低死亡和临床试验结果：降低死亡和M

32、I发生率发生率 降低相对危险度降低相对危险度23%用法：用法：5000U iv，700-1000U/h ，VD APTT：正常的：正常的1.5-2.5倍倍抗凝治疗低分子肝素抗凝治疗低分子肝素 优点：优点： 分子量小（分子量小（40006000），糖单位数目小；），糖单位数目小； 抑制因子抑制因子a（凝血酶）的作用弱，抑制因子（凝血酶）的作用弱，抑制因子a作作用强，抗用强，抗a：抗：抗a活性比例高（活性比例高（2：14：1），），生物利用度高；生物利用度高； 生物半衰期长，抗凝效果呈明显剂量效应关系；生物半衰期长，抗凝效果呈明显剂量效应关系； 对血小板功能影响小，减少出血；对血小板功能影响小，减

33、少出血； 每日皮下注射每日皮下注射12次，不须实验室监测，可由患者次，不须实验室监测，可由患者在家里使用在家里使用 调脂治疗调脂治疗他汀他汀 他汀他汀类药物的调脂作用类药物的调脂作用 改善内皮细胞功能改善内皮细胞功能 抑制平滑肌细胞及巨噬细胞增抑制平滑肌细胞及巨噬细胞增 殖殖 减少斑块处的炎症反应减少斑块处的炎症反应 结果：稳定斑块结果：稳定斑块 强化治疗组：立普妥强化治疗组：立普妥20mgACS患者患者PCI后，后，n=70常规治疗组：常规治疗组： 降脂饮食为主降脂饮食为主（如（如LDL-C150mg/dL，加用胆固醇吸收抑制剂），加用胆固醇吸收抑制剂）6 6个月个月IVUS主要终点主要终点

34、:通过通过IVUS测定罪犯血管非测定罪犯血管非PCI部部位斑块体积变化的百分数位斑块体积变化的百分数IVUSOkazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-68ESTABLISHESTABLISH：ACSACS患者早期他汀治疗患者早期他汀治疗ESTABLISH:ESTABLISH:立普妥立普妥20mg/20mg/天天逆转亚洲逆转亚洲ACSACS患者动脉粥样硬化斑块患者动脉粥样硬化斑块Okazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-68p0.0001立普妥20mg常规治疗组斑块体积变化百分比(%)n=24

35、n=24ESTABLISH: ESTABLISH: 立普妥立普妥20mg20mg治疗后斑块体积缩小治疗后斑块体积缩小基线时基线时斑块面积斑块面积8.6mm2立普妥治疗后立普妥治疗后斑块面积斑块面积6.4mm2管腔面积管腔面积10.0mm2血管截面血管截面18.6mm2管腔面积管腔面积10.5mm2血管截面血管截面16.9mm2斑块面积斑块面积8.6mm2斑块面积斑块面积6.4mm2PCI术前启动阿托伐他汀显著降低30天主要不良心脏事件44%P0.00001术后30天MACECirculation. 2011;123:1622-1632.高剂量他汀对照P0.00001PCI术后天数主要不良心脏事件发生率（%） 常用药物及推荐剂量常用药物及推荐剂量 ACS患者越早应用他汀类药物越好患者越早应用他汀类药物越好 阿托伐他汀阿托伐他汀 20-80mg/d 洛伐他汀洛伐他汀 10-80mg/d 普伐他汀普伐他汀 10-80mg/d 辛伐他汀辛伐他汀 10-40mg/d 氟伐他汀氟伐他汀 10-80mg/d PTCA的适应证的适应证 临床：临床