ICU-9月护理查房--破伤风病人的护理

1、n入院急查血气： ph7.458 7.34-7.45npco240.2mmhg npo292mmhg nBEecf5mmoL/L nHCO328.5mmoL/Ln SO299%n Lac 0.39mmo/L 氧合指数427积分积分654321睁眼反睁眼反应应自动睁眼呼唤睁眼刺激睁眼不能睁眼语言反语言反应应回答切题回答不切题答非所问只能发音不能言语运动反运动反应应按吩咐动作刺痛能定位刺痛躯体躲避刺痛躯体屈曲刺痛肢体伸展不能活动GCS评分10+ETT分体温体温意识水平意识水平收缩压收缩压心率心率呼吸频率呼吸频率总分总分7-1938.8清醒13713235评分200338评分评分3210123体温3

2、535.1-3636.1-3838.1-38.538.5意识水平清醒对说话有反应对疼痛有反应无反应收缩压7071-8081-100101-199200心率4041-5051-100101-110111-129130呼吸率89-1415-2021-2930注：注：0-4分病情稳定，分病情稳定，5-8分病情不稳定，病情变化危分病情不稳定，病情变化危险大，存在险大，存在“潜在危重病潜在危重病”危险，危险，9分患者病情危重。分患者病情危重。时间时间有有跌跌倒倒/ /坠坠床床史史肢肢体体障障碍碍无无自自理理能能力力部部分分自自理理能能力力镇镇静静安安眠眠药药使使用用床床栏栏总评总评分分护理措施护理措施9

3、-13024 2 111.1.使用床栏使用床栏2.2.告知患者及家告知患者及家属跌倒的危险性及后果属跌倒的危险性及后果3.3.用用药指导药指导9-160 02 24 4 2 2 12121.1.使用床栏使用床栏2.2.告知患者及家告知患者及家属跌倒的危险性及后果属跌倒的危险性及后果3.3.用用药指导药指导9-200 02 23 3 2 2 11 11 1.1.使用床栏使用床栏2.2.告知患者及家告知患者及家属跌倒的危险性及后果属跌倒的危险性及后果3.3.用用药指导药指导时间时间需人需人协助协助特特殊殊药药物物氧氧管管胃胃管管 浅浅v v 总总评评分分 护理措施护理措施9-13 2 11271

4、1安全教育安全教育2 2心理护理心理护理 3 3等级巡视等级巡视4 4告知患告知患者及家属相关护理措施者及家属相关护理措施9-2021123 同上同上9-2321123 同上同上231有窒息的危险有窒息的危险 与呼吸肌和喉肌与呼吸肌和喉肌痉挛、呼吸道分痉挛、呼吸道分泌道阻塞有关泌道阻塞有关 有体液不足的有体液不足的危险危险 与水分摄入不与水分摄入不足及大量出汗足及大量出汗有关。有关。 有受伤的危险有受伤的危险 与强烈的肌肉与强烈的肌肉抽搐、医学教抽搐、医学教育网搜集整育网搜集整理自身控制无理自身控制无能有关。能有关。 564营养失调，低于机营养失调，低于机体需要量体需要量 与不能进食、抽搐与不

5、能进食、抽搐消耗有关。消耗有关。 潜在并发症潜在并发症 肺部和泌尿系肺部和泌尿系感染。感染。 导管滑脱的可能与病人依从性差，身上管路多 护理措施护理措施1.保持呼吸道通畅急救准备：床旁常规备好气管切开包及氧气吸入装置，急救药品和物品准备齐全，保证急救所需。有效排除呼吸道分泌物：对频繁抽搐、无法咳嗽者，必要时采取吸引器吸出呼吸道分泌物。对频繁抽搐不易控制者，应尽早行气管切开并供氧，及时清除呼吸道分泌物，必要时进行人工辅助呼吸。痉挛发作控制后，应协助病人翻身、扣背，以利排痰，必要时行雾化吸入。饮食：频繁抽搐者，禁止经口进食，以防误吸。加强观察：观察病人有无抽搐。护理措施护理措施2、维持体液平衡按医

6、嘱补液，纠正水电解质失衡：保持输液通畅，在每次抽搐发作后应检查静脉管道，防止因抽搐引起的输液管堵塞或脱落而影响治疗。加强观察：设专人护理，密切观察病人的生命体征、意识、尿量等变化，加强心肺功能的监护，警惕有无并发心力衰竭。3、加强基础护理，口腔护理，皮肤护理，心理护理，保护病人，防止意外损伤病人发生抽搐时，应用合适的牙垫防止舌咬伤。上护栏，必要时加用约束带固定病人，防止痉挛发作时坠床或自我伤害。关节部位放置软垫保护，防止肌腱断裂或骨折。护理措施护理措施4、导尿管的护理做好尿道口和会阴部的护理，防止尿路感染。5、保证营养素的摄入对因病情严重不能经口进食者，予以鼻饲或静脉输液，对能经口饮食者，给予高热量、高蛋白和高维素的流质或半流质饮食，进食应少量多餐，避免呛咳和误吸。护理措施护理措施6、创造良好的修养环境将病人置于单人隔离病室，保持安静、室内避光。避免各类干扰。减少探视，医护人员说话、走路要低声、轻巧，使用器具时避免发出噪音。合理、集中安排各项治疗和护理操作，尽量在使用镇静剂后30分钟内完成，以免刺激病人引起抽搐。护理措施护理措施7、严格消毒隔离破伤风杆菌具有传染性，应严格执行接触隔离措施，防止播散。护理人员