CRRT技术与选择原则4-27-倪兆慧1

1、CRRT技术与选择原则技术与选择原则 上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科倪兆慧倪兆慧连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗vCRRT 是指一组持续至少是指一组持续至少24小时的体外血液净小时的体外血液净化治疗方法的总称化治疗方法的总称v自自1977年年Kramer等首次提出等首次提出CAVH治疗治疗ARF后后, CRRT技术得到迅速发展和完善技术得到迅速发展和完善vCRRT已逐渐由肾脏替代向肾脏支持和多器官支已逐渐由肾脏替代向肾脏支持和多器官支持衍化持衍化基本原理基本原理w 弥散弥散w 对流对流w 吸附吸附w 超滤超滤原理与机制原理与机制弥散对对 流流吸吸

2、附附500 500050000对流与弥散对流与弥散吸吸 附附 治疗方式治疗方式HDHF HDFCRRT治疗治疗w 动脉动脉-静脉方法静脉方法:CAVH,CAVHD,CAVHDFn技术简单技术简单n动脉插管动脉插管n血流依赖于血流依赖于MAPn由于溶质清除较差和动脉插管的并发症目前已少用由于溶质清除较差和动脉插管的并发症目前已少用w 静脉静脉-静脉方法静脉方法: CVVH,CVVHD,CVVHDFn无需动脉开放无需动脉开放n血泵辅助血泵辅助n血流不依赖血压血流不依赖血压n目前临床主要应用方式目前临床主要应用方式SCUFw 低容量的超滤（低容量的超滤（100300ml/min)维持液体平衡维持液体

3、平衡w 无明显的对流清除溶质无明显的对流清除溶质w 无需透析液或置换液无需透析液或置换液w 主要用于治疗容量超负荷主要用于治疗容量超负荷(不管有或无肾衰竭不管有或无肾衰竭)w 包括难治性充血性心衰容量负荷过多包括难治性充血性心衰容量负荷过多QBQUF(100-300ml/h)QBSCUF原理原理治疗容量负荷过多治疗容量负荷过多, ,无溶质清除无溶质清除CVVH w 溶质的清除通过对流溶质的清除通过对流w 通过静水压诱导超滤通过静水压诱导超滤w 超滤率主要取决于跨膜压超滤率主要取决于跨膜压,水通透性水通透性,膜孔径膜孔径,膜面膜面积和膜厚度积和膜厚度w 一般超滤率在一般超滤率在1-2L/h可以提

4、供充分的溶质清除可以提供充分的溶质清除w 需要置换液需要置换液(前稀释和后稀释前稀释和后稀释)w 无需透析液无需透析液QBQE= QR(1,000-45,000ml/h)+ QUF(0-1,000ml/h)QBCVVH原理原理对流（吸附）清除溶质对流（吸附）清除溶质QR(1,000-45,000ml/h)Post-filter replacement fluidCVVHDw 通过弥散清除溶质通过弥散清除溶质w 需透析液需透析液,透析液与血流逆流透析液与血流逆流,透析液流量透析液流量1-2.5L/hw 透析液流率较血流率缓慢透析液流率较血流率缓慢,可使小分子溶质在血可使小分子溶质在血液和透析液之

5、间完全达到平衡液和透析液之间完全达到平衡w 透析液流率近似于尿素和肌酐的清除率透析液流率近似于尿素和肌酐的清除率w 主要通过超滤清除过多液体主要通过超滤清除过多液体QBQE= QD(1,000-2,500ml/h)+ QUF(0-1,000ml/h)QBCVVHD原理原理弥散清除溶质弥散清除溶质QD(1,000-2,500ml/h)CVVHDFw 结合结合CVVH的对流清除溶质和的对流清除溶质和CVVHD的的弥散清除溶质弥散清除溶质w 通过超滤清除液体通过超滤清除液体w 需要置换液和透析液需要置换液和透析液QBQE= QR(1,000-2,000ml/h)+QUF(0-1,000ml/h) +

6、QD(1,000-2,500ml/h)QBCVVHDF原理原理对流和弥散联合清除溶质对流和弥散联合清除溶质QR(1,000-2,000ml/h)QD(1,000-2,500ml/h)置换液的输入：前稀释，后稀释置换液的输入：前稀释，后稀释l前稀释前稀释：l优点：减少滤器凝血，超优点：减少滤器凝血，超滤率大滤率大l缺点：经过滤器的血液被缺点：经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加稀释，置换液用量需增加15%l适用于：适用于：w.UFR大于大于10ml/min 需要需要大量超滤和高容量血液滤大量超滤和高容量血液滤过时。可减少及预防血液过时。可减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血浓缩而导致的滤器凝血w

7、.病人红细胞压积大于病人红细胞压积大于40%w.出血倾向的病人，减少出血倾向的病人，减少抗凝剂用量抗凝剂用量w 后稀释后稀释：n优点：无血液稀释，优点：无血液稀释，可减少置换液量，溶可减少置换液量，溶质清除率高质清除率高n缺点：缺点：UFR有限，可有限，可能增加凝血危险。能增加凝血危险。n适用：所有无特殊需适用：所有无特殊需要的要的CRRT治疗治疗CRRT的应用的应用 CRRT的治疗适应范围已远远超过了的治疗适应范围已远远超过了肾脏病的领域，从急性肾衰扩展到严重肾脏病的领域，从急性肾衰扩展到严重创伤、严重感染、创伤、严重感染、SIRS、MODS、急性、急性胰腺炎、中毒等，以及人工肝支持系统，胰

8、腺炎、中毒等，以及人工肝支持系统，严重心衰、呼衰的辅助治疗，成为各种严重心衰、呼衰的辅助治疗，成为各种危重病救治中的重要支持措施。危重病救治中的重要支持措施。CRRT的肾性适应症的肾性适应症w 急性肾衰竭的急性肾衰竭的RRTn重危患者重危患者ARF合并以下情况合并以下情况l血液动力学不稳定血液动力学不稳定l液体负荷过重液体负荷过重l高分解代谢状态高分解代谢状态l脑水肿脑水肿l营养支持或需大量输液营养支持或需大量输液l清除炎症介质（清除炎症介质（MODS，Sepsis，SIRS）CRRT的肾性适应症的肾性适应症w 慢性肾衰竭合并严重并发症慢性肾衰竭合并严重并发症n血液动力学不稳定血液动力学不稳定

9、n液体负荷过重，充血性心衰液体负荷过重，充血性心衰n尿毒症脑病尿毒症脑病n尿毒症心包炎尿毒症心包炎n尿毒症性神经病变尿毒症性神经病变CRRT的非肾性适应症的非肾性适应症w SIRS、Sepsis、MODS n清除炎症介质（对流和吸附），抑制炎症反应：清除炎症介质（对流和吸附），抑制炎症反应：CVVH/CVVHDFw ARDS：清除炎症介质，减轻肺水肿：清除炎症介质，减轻肺水肿CVVH/CVVHDFw 心肺手术：心肺手术：SCUF/CVVHn血液稀释、液体过负荷、炎症反应激活，导致组织水肿，心肺血液稀释、液体过负荷、炎症反应激活，导致组织水肿，心肺功能不良功能不良w 充血性心衰：充血性心衰：SC

10、UF 有效清除水钠潴留有效清除水钠潴留 n有效血容量有效血容量交感、交感、RAS ，血管加压素释放，血管加压素释放 肾肾小管钠重吸收小管钠重吸收 液体过负荷，组织水肿液体过负荷，组织水肿CRRT的非肾性适应症的非肾性适应症w 肝衰竭或肝移植术后替代治疗肝衰竭或肝移植术后替代治疗nCVVH血浆置换血浆置换w 严重水、电介质、酸碱失衡（严重水、电介质、酸碱失衡（HD/HDF)n严重水中毒（严重水中毒（SCUF）n高钾、重度血钠异常（高钾、重度血钠异常（HD/HF)n乳酸性酸中度乳酸性酸中度(HDF)w 挤压综合征和横纹肌溶解综合征挤压综合征和横纹肌溶解综合征nCVVH，CVVHDF/血浆置换血浆置

11、换w 急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎(HDF)w 其他：高热、中毒、肿瘤化疗等其他：高热、中毒、肿瘤化疗等ARF时肾脏替代方式时肾脏替代方式w 间隙性间隙性vIHDvSLED/EDDw 持续性持续性vPDvCRRTlSCUFlCAVH/CVVHlCAVHD/CVVHDlCAVHDF/CVVHDFCRRT的优点的优点w 血液动力学稳定血液动力学稳定n保持稳定的保持稳定的MBP和有效肾灌注和有效肾灌注w 保持颅内压稳定，保持良好脑血流灌注保持颅内压稳定，保持良好脑血流灌注w 持续平稳控制氮质血症持续平稳控制氮质血症w 有效平稳保持重症患者水、电介质和酸碱平衡有效平稳保持重症患者水、电介质

12、和酸碱平衡w 利于静脉内营养支持和药物使用利于静脉内营养支持和药物使用w 清除较大分子毒素及炎症介质。对清除较大分子毒素及炎症介质。对败血症和败血症和MODS有潜在优势有潜在优势w 维持内环境稳定，生物相容性好维持内环境稳定，生物相容性好CRRT的缺点的缺点w 通路和滤器内凝血，需持续抗凝通路和滤器内凝血，需持续抗凝w 滤器内凝血影响溶质清除、电介质和酸碱平衡紊乱的纠滤器内凝血影响溶质清除、电介质和酸碱平衡紊乱的纠正和液体的清除正和液体的清除w 肝素抗凝虽然可降低凝血风险，但同时可增加出血和肝肝素抗凝虽然可降低凝血风险，但同时可增加出血和肝素相关性血小板减少的风险素相关性血小板减少的风险w 即

13、使枸缘酸抗凝也增加即使枸缘酸抗凝也增加CRRT的操作复杂性和代谢并发的操作复杂性和代谢并发症的可能性症的可能性w 价格较昂贵价格较昂贵w 操作、护理要求高，费时操作、护理要求高，费时IHD VS CRRTw IHD 特点特点n迅速溶质清除迅速溶质清除n迅速液体清除迅速液体清除n迅速纠正电介质紊乱迅速纠正电介质紊乱n治疗多种药物中毒治疗多种药物中毒n费用相对低费用相对低n护理护理,操作要求相对简操作要求相对简单单w CRRT优点优点n缓慢的液体清除缓慢的液体清除,血液血液动力学稳定动力学稳定n长时间缓慢液体和溶长时间缓慢液体和溶质清除稳定无波动质清除稳定无波动n炎症介质清除炎症介质清除,对败血对

14、败血症和症和MOF潜在优势潜在优势n费用高费用高n护理要求高护理要求高IHD vs. CRRT: 结果结果w 迄今尚无很好的比较迄今尚无很好的比较IHD和和CRRT结果如死亡率结果如死亡率或肾功能恢复的前瞻性研究或肾功能恢复的前瞻性研究w 研究较难严格随机化研究较难严格随机化w 晚近研究比较晚近研究比较IHD和和CVVH,结果结果:生存率无显著生存率无显著差异差异(34.1% vs.39.1%)Kierdorf et al:AJKD. 1996IHD vs. CRRT: 结果结果w Mehta 等将等将166例患者随机分成例患者随机分成CRRT(CVVH 或或CVVHDF) 或或IHD组组意象

15、分析显示意象分析显示 CRRT组死亡率高于组死亡率高于IHD组组,但前组入组前但前组入组前APACHEIII评分较高评分较高,肝衰竭患病率较高可能影响结果肝衰竭患病率较高可能影响结果多元回归分析显示多元回归分析显示RRT方式对所有原因导致的死亡率或肾功能方式对所有原因导致的死亡率或肾功能恢复无影响恢复无影响Mehta et al.Kidney Int. 2001 Kellum等对等对13项研究项研究,1400例患者进行荟萃分析例患者进行荟萃分析.死亡率比较死亡率比较CVVH和和IHD无显著差异无显著差异,RR=0.93.校正疾病严重程校正疾病严重程度后显示度后显示CRRT组死亡率较低组死亡率较

16、低,RR=0.72作者认为作者认为,目前尚不能肯定目前尚不能肯定CRRT或或IHD何种方式更好何种方式更好Kullum et al.Intensive Care Med. 2002Sustained low-efficiency dialysis (SLED) 或或 Extended Daily Dialysis (EDD)w 持续性缓慢透析方式持续性缓慢透析方式,IHD和和CRRT杂交技术杂交技术w 采用传统的采用传统的IHD结合结合CRRT的持续性原理的持续性原理w 透析时间延长透析时间延长,血流率和透析液流率减慢血流率和透析液流率减慢n血流率血流率:200ml/minn透析液流率透析液流

17、率: 300ml/minn透析时间透析时间:6-12hw 兼具兼具IHD和和CRRT的优点的优点SLED或或EDD:体现体现IHD和和CRRT的优点的优点w 改善血液动力学稳定性改善血液动力学稳定性n缓慢持续清除溶质和液体缓慢持续清除溶质和液体 w 具有较好的溶质清除能力具有较好的溶质清除能力w 降低医疗费用降低医疗费用lCRRT机器的昂贵费用机器的昂贵费用l置换液费用置换液费用l专职员工培训费专职员工培训费Kumar研究研究w 前瞻性研究前瞻性研究,University of California Davis Medical CenternEDD:25pts; CVVH:17ptsw 结果结

18、果n两组平均动脉压无显著性差异两组平均动脉压无显著性差异w 结论结论nEDD在减少在减少CRRT所需的监测和降低护理人所需的监测和降低护理人员工作量方面具有价效比员工作量方面具有价效比Kumar et al. AJKD. 2000;36:294-300上海市上海市ARF多中心研究多中心研究w 多中心随机对照试验多中心随机对照试验w 目的：确定在严重目的：确定在严重ARF中中CRRT和和SLED哪种治疗方式哪种治疗方式更优越？住院生存率更好，住院天数更短，肾功能最后更优越？住院生存率更好，住院天数更短，肾功能最后恢复更好恢复更好 w ARF患者随机分成患者随机分成2组组:nCRRT组（组（N50

19、）更换成更换成IHDnSLED组组更换成更换成IHD （N50）VA/NIH ARF Trial Network Study (ATN)选择原则选择原则nIHDl无并发症的无并发症的ARFl血液动力学稳定血液动力学稳定l迅速清除液体迅速清除液体/溶质溶质l纠正电介质紊乱纠正电介质紊乱,酸碱紊酸碱紊乱乱nCRRT, SLEDl血液动力学不稳定血液动力学不稳定l高分解状态高分解状态l营养需要营养需要l较大量的液体清除较大量的液体清除l炎症介质清除炎症介质清除w患者的情况，患者的情况，w各种方法的特性和疗效，各种方法的特性和疗效，w当地医疗条件当地医疗条件,衡量治疗费用衡量治疗费用选择原则选择原则w 强调治疗过程中应及时评估强调治疗过程中应及时评估,根据临床指根据临床指标及时修改方案标及时修改方案,如如n血液动力学不稳定患者血液