慢性肾脏病矿物质与骨异常-2

1、 慢性肾脏病矿物质与慢性肾脏病矿物质与骨异常的研究新进展骨异常的研究新进展 六病区六病区 周小蕾周小蕾 2005年，年，KDIGO提出新的概念：提出新的概念：慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常(CKD-mineral bone disease, CKD-MBD)：慢性肾脏病患者体内矿物质代谢紊乱和骨慢性肾脏病患者体内矿物质代谢紊乱和骨代谢异常引起的多系统病变代谢异常引起的多系统病变(尤以骨骼外多尤以骨骼外多系统钙化为突出表现系统钙化为突出表现)所形成的临床综合征。所形成的临床综合征。骨转化、矿化、容量、线性生长和骨转化、矿化、容量、线性生长和强度的异常强度的异常 血管或软

2、组织的钙化血管或软组织的钙化 钙、磷、甲状旁腺激素钙、磷、甲状旁腺激素(PTH)和维和维生素生素D代谢异常代谢异常 CKD-MBD的基本特征：的基本特征：体内钙磷代谢的平衡机制体内钙磷代谢的平衡机制促进骨中钙和磷释放入血甲状旁腺激素(PTH)维生素D血清中磷浓度升高或钙浓度降低排出磷，重吸收钙钙和磷经胃肠道吸收入血钙磷沉积于骨通过PTH和活性维生素D的相互作用使钙和磷处于动态平衡状态1.Goodman WG. Med Clin North Am 2005;89:631-647.2.Levine MA. Endocr Dev 2003;6:14-33. 3.Moe S, et al.Kidney

3、 Int 2006;69:1945-1953.活化抑制促进刺激PTH分泌经肾调节将维生素D转化成1，25-二羟维生素D3促进钙磷吸收正常肾脏体内钙磷代谢的失衡机制体内钙磷代谢的失衡机制5促进骨中钙和磷释放入血甲状旁腺激素(PTH)维生素D血清磷浓度持续升高，钙浓度降低排磷减少钙的重吸收减少钙磷吸收减少骨中钙和磷释放入血1.Goodman WG. Med Clin North Am 2005;89:631-647.2.Levine MA. Endocr Dev 2003;6:14-33. 3.Moe S, et al.Kidney Int 2006;69:1945-1953.活化减少抑制减少无应

4、答或应答减少持续刺激PTH分泌肾调节功能降低1，25-二羟维生素D3生成减少肾功能损伤Eddington H, Hoefield R, Sinha S,et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Dec;5(12):2251-7.血磷升高1mg/dL全因死亡风险心血管死亡风险HR=1.3；P=0.01HR=1.5；P=0.002前瞻性纵向研究，纳入1203例非透析CKD患者，评估血磷水平与死亡风险的关联血磷每升高血磷每升高1单位，心血管死亡风单位，心血管死亡风险上升险上升50%血磷每上升血磷每上升1mg/dL，心血管钙化风，心血管钙化风险增加可达险增加可达61%Ade

5、ney KL, Siscovick DS, Ix JH, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20(2):381-387.慢性肾脏病慢性肾脏病-矿物质和骨异常矿物质和骨异常（CKD-MBD）l慢性肾脏病患者最常见的慢性并发症之一，长慢性肾脏病患者最常见的慢性并发症之一，长期的骨及钙磷代谢异常不仅会引起骨痛、骨骼期的骨及钙磷代谢异常不仅会引起骨痛、骨骼畸形，还会导致血管及心瓣膜钙化，心血管事畸形，还会导致血管及心瓣膜钙化，心血管事件高发。治疗的重点是降低高血磷和维持血钙，件高发。治疗的重点是降低高血磷和维持血钙，控制甲状旁腺激素在目标范围。控制甲状旁腺激素在目标范围。1

6、1 1 1张凌张凌. .慢性肾脏病钙磷代谢紊乱及骨病的处理慢性肾脏病钙磷代谢紊乱及骨病的处理J J. .中国实用内科杂志，中国实用内科杂志，2010,2010,（2 2）：）：113-115113-115高磷血症的症状和体征高磷血症的症状和体征l在大多数患者中，高磷血症自身并无症状，但偶在大多数患者中，高磷血症自身并无症状，但偶尔会有低钙血症的症状，如肌肉痉挛、手足抽搐、尔会有低钙血症的症状，如肌肉痉挛、手足抽搐、及口周麻木或刺痛。其它症状包括及口周麻木或刺痛。其它症状包括1 1 ：l骨和关节疼痛骨和关节疼痛l瘙痒瘙痒高磷血症是高磷血症是CKD 5CKD 5期患者严重瘙痒的独立期患者严重瘙痒的

7、独立危险因素危险因素2 2并广泛见于患者并广泛见于患者l皮疹皮疹l更常见的，患者主诉与基础疾病相关的症状更常见的，患者主诉与基础疾病相关的症状它它们通常是尿毒症症状们通常是尿毒症症状1 1，如：，如：l疲乏、气短、纳差、恶心、呕吐、睡眠障碍疲乏、气短、纳差、恶心、呕吐、睡眠障碍Lederer E. Hyperphosphatemia. Available from: http:/ Narita I, et al. Kidney Int. 2006;69(9):1626-1632.高磷血症的治疗高磷血症的治疗 限制磷摄入限制磷摄入(1000mg/d) 磷广泛的存在于食物中，很难严格控制磷广泛的存

8、在于食物中，很难严格控制 充分透析充分透析 持续性不卧床腹透可能优于血透持续性不卧床腹透可能优于血透 必要时采用甲状旁腺切除加自体移植术必要时采用甲状旁腺切除加自体移植术 很少采用很少采用 选择性维生素选择性维生素D受体激动剂（受体激动剂（VDRA） 使用磷结合剂使用磷结合剂 为大多数为大多数ESRDESRD患者采用患者采用 含铝含铝/ /镁的磷结合剂副作用多镁的磷结合剂副作用多 碳酸钙及醋酸钙可补充钙，又可降低碳酸钙及醋酸钙可补充钙，又可降低血磷血磷 但耐受性及依从性差，高钙血症但耐受性及依从性差，高钙血症 非含钙磷结合剂（如碳酸镧）非含钙磷结合剂（如碳酸镧）增加透析充分性增加透析充分性l增

9、加透析膜面积增加透析膜面积l增加透析次数增加透析次数 5/W or QDl延长每次透析时间延长每次透析时间l增加血液透析滤过增加血液透析滤过(HDF）-2次次HD+1次次HDFl对于低转运性骨病患者，应使用更低浓度的透对于低转运性骨病患者，应使用更低浓度的透析液析液l透析液钙浓度应为透析液钙浓度应为1.25mmol/L低磷低钙饮食低磷低钙饮食l首先要限制磷的摄入，一般每日不超过首先要限制磷的摄入，一般每日不超过800-800-1000mg1000mg。l严格的低磷饮食（每日少于严格的低磷饮食（每日少于600mg600mg）容易引）容易引起负氮平衡，且饮食乏味，患者的顺应性差，起负氮平衡，且饮食

10、乏味，患者的顺应性差，HDHD患者给适当蛋白质饮食（患者给适当蛋白质饮食（1.0-1.0-1.2g/kg/d1.2g/kg/d），食蛋应弃蛋黄。），食蛋应弃蛋黄。l忌食富含磷钙的食物，如奶类蛋类，虾皮等。忌食富含磷钙的食物，如奶类蛋类，虾皮等。1l1梅晓蓉梅晓蓉.维持血液透析患者高钙及高磷血症的护理体会维持血液透析患者高钙及高磷血症的护理体会J.中国中西医结合肾病杂志中国中西医结合肾病杂志,2003,4(7):423-424.烹饪降磷方法：烹饪降磷方法：l水煮法：为减少食物中的含磷量，食用鱼、水煮法：为减少食物中的含磷量，食用鱼、肉、土豆等，都应先水煮弃汤后再进一步肉、土豆等，都应先水煮弃汤后

11、再进一步烹调。烹调。l饮食中的磷可减少饮食中的磷可减少50%注意少食富磷食物注意少食富磷食物l生果类及硬壳果类生果类及硬壳果类:所有干果、硬壳果、花生、核桃、栗子所有干果、硬壳果、花生、核桃、栗子等。等。l蔬菜及豆类蔬菜及豆类:大豆类、粟米、薯片、薯条、菠菜。大豆类、粟米、薯片、薯条、菠菜。l杂豆类：蚕豆等。杂豆类：蚕豆等。l菌类菌类:冬菇、香菇、蘑菇。冬菇、香菇、蘑菇。l肉类肉类:动物内脏如腰、肝、心、肠、脑、肾、脊髓，牛仔肉，动物内脏如腰、肝、心、肠、脑、肾、脊髓，牛仔肉，沙丁鱼，连骨吃鱼，鱼子，虾米，鲤鱼，鱿鱼。沙丁鱼，连骨吃鱼，鱼子，虾米，鲤鱼，鱿鱼。l奶类和制品奶类和制品:奶昔、布丁

12、、奶油、干酪等。奶昔、布丁、奶油、干酪等。l谷类：全麦壳类、麸皮、燕麦等。谷类：全麦壳类、麸皮、燕麦等。l其他其他:蛋黄、朱古力、炖品、肉汤，加工食品，火腿肠，三蛋黄、朱古力、炖品、肉汤，加工食品，火腿肠，三明治，汉堡，碳酸饮料如可乐等。明治，汉堡，碳酸饮料如可乐等。l资料来源：资料来源：ICL加工食物加工食物 LP，St.Louis,MO 63141;http:/药物降磷药物降磷 含铝制剂含铝制剂l血清磷血清磷2.6mmol/L2.6mmol/L，仅作短期治疗（，仅作短期治疗（4 4周）周）l氢氧化铝和碳酸铝氢氧化铝和碳酸铝l长期服用产生铝中毒，加重肾性骨病和长期服用产生铝中毒，加重肾性骨病

13、和老年痴呆老年痴呆。药物降磷药物降磷 含钙制剂含钙制剂l血钙浓度血钙浓度2.38mmol/l95%95%。l摄入的镧经胆系从肠道排泄，排泄不依赖于肾功摄入的镧经胆系从肠道排泄，排泄不依赖于肾功能。能。l几乎不被人体吸收，无组织的蓄积。几乎不被人体吸收，无组织的蓄积。l不良反应：胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻和便不良反应：胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻和便秘秘。1. Pennick M et al. J Clin Pharmacol. 2006;46(7):738-746; 2. Pennick M et al. Poster presented at: 36th Annual Meeting of

14、 the American Society of Nephrology (ASN); November 12-17, 2003; San Diego, CA. 3. FOSRENOL Prescribing Information. 药物降磷药物降磷 新型磷结合剂新型磷结合剂l司维拉姆（非钙非金属的钙结合剂）司维拉姆（非钙非金属的钙结合剂）l不引起高钙血症和铝中毒。不引起高钙血症和铝中毒。l可与活性维生素可与活性维生素D D合用，更好的控制继发性甲状旁腺合用，更好的控制继发性甲状旁腺功能亢进。功能亢进。l与含钙磷结合剂合用，更有效的控制血清磷水平。与含钙磷结合剂合用，更有效的控制血清磷水平。l

15、可抑制脂溶性维生素的吸收。可抑制脂溶性维生素的吸收。l胃肠道反应：恶心、腹泻、胃肠胀气、便秘和消化不胃肠道反应：恶心、腹泻、胃肠胀气、便秘和消化不良等。良等。l价格昂贵价格昂贵 Chen N, et al. Nephrol Dial Transplant. 2014 Jan 29(1) 152-60.钙磷结合剂治疗的注意问题钙磷结合剂治疗的注意问题l饮食控制是治疗的基础。饮食控制是治疗的基础。l钙磷结合剂一定要混在食物中应用，不要空腹钙磷结合剂一定要混在食物中应用，不要空腹服用。服用。l血清钙血清钙2.38mmol/L不要应用含钙的磷结合剂。不要应用含钙的磷结合剂。l含铝的结合剂应用时间不要超过含铝的结合剂应用时间不要超过4周。周。l司维拉姆和司维拉姆和镧制剂的结合剂都有便秘，必要时镧制剂的结合剂都有便秘，必